本文主題:咳痰專題 -- 咳痰的原因 咳痰的治療方案

咳痰

  咳痰是呼吸道內病理性分泌物,憑藉支氣管黏膜上皮細胞的纖毛運動,支氣管肌肉的收縮及咳嗽時的氣流衝動,將呼吸道內的分泌物從口腔排出的動作,咳痰是機體的一種保護性生理功能,觀察痰的量,色,氣味,性狀常可提示診斷,有時顯微鏡檢查的發現和細菌培養的結果是呼吸系統疾病因診斷的主要依據。


  1、支氣管疾患

    急慢性氣管支氣管炎、支氣管哮喘,支氣管內膜結核,支氣管擴張,原發性支氣管癌,肝膿腫向胸腔破潰形成支氣管瘻等。

  2、肺部疾患 各種原因的肺炎(細菌性、病毒性、支原體性、真菌性等)、肺結核、肺膿腫、肺梗死,肺水腫,瀰漫性肺間質纖維化,結節病,塵肺等。

  3、其他

    血液病如白血病,霍奇金病,惡性組織細胞病等,及膠原性疾病如類風溼關節炎,進行性系統性硬化症,系統性紅斑狼瘡,結節性多動脈炎、wegener壞死性肉芽腫等均可累及肺臟,還有胸膜,橫膈,縱隔病變(如大量胸腔積液,縱隔腫瘤、膈疝等)由於壓迫支氣管或通過反射引起的咳嗽,可有少量黏液或漿液痰。

  機理

  政黨呼吸道黏膜的黏液腺經常分泌少量黏液,使呼吸道黏膜保持溼潤,呼吸道黏膜上皮細胞間隙中有杯狀細胞分泌黏液,黏膜下有黏液腺分泌黏液和漿液,黏液腺的分泌受迷走神經支配,在物理的或化學的區域性刺激下,杯狀細胞和黏液腺細胞增生,同時黏液分泌量增多,當氣管、支氣管或肺泡發生炎症時,黏膜充血水腫,黏液分泌增多,毛細血管通透性增高,漿液滲出,滲出物與黏液、淮入的塵埃混合而形成痰。痰的組成因不同病理而異,可包含黏液、漿液、紅細胞、白細胞(或膿細胞)、巨噬細胞、免疫球蛋白、補體、溶菌酶、纖維蛋白等成分的滲出物與不同種類的細菌、病毒、真菌、寄生蟲卵以及壞死組織、塵粒、異物等混合而成不同性狀的痰。

  痰瀦留對人體是有害的,它不僅促進呼吸道的微生物長繁殖,使本身存在的炎症擴散,還可引起斷髮感染;且黏稠度高的痰陰塞支氣管,尤其是較大支氣管時,則通氣和換氣功能發生障礙,可出現缺氧和呼吸困難,使病性加重。因此,咳痰是機體的一種重要保護生理功能,對於呼吸系疾病應注意排痰或吸痰。

  紅褐色或巧克力色痰,見於阿米巴肝膿腫潰穿入肺內引起的肺阿米巴病。

  咳出棕色痰栓,過敏性支氣管肺麴黴病的急性期,主要症狀有喘息(96%)、咯血(85%)、黏膿痰(80%)、發熱(68%)、胸痛(55%)和咳出棕色痰栓(54%)。

  爛桃樣血痰是肺並殖吸蟲病的常見臨床表現。肺並殖吸蟲病又稱肺吸蟲病,是由並殖吸蟲引起的急性或慢性的地方性寄生蟲病,蟲體主要寄生於肺部,以咳嗽、爛桃樣色痰為主要表現,也可寄生於多種組織器官,如腦、脊髓、胃腸道、腹腔和皮下組織等,產生相應症狀。

  檸檬色痰常見於單純性肺嗜酸性粒細胞增多症,單純性肺嗜酸粒細胞增多症(simple pulmonary eosinophilia)。主要根據症狀輕,X線胸片呈一過性遊走性陰影,血中嗜酸性粒細胞升高,病程短能自愈等特點做出診斷。蛔蟲感染引起者,症狀出現後2~3個月時,從糞便中可查到蟲卵。

  吐白沫痰是間質性肺炎的一種臨床症狀。

  血性痰即痰中帶血絲、血塊。痰中帶鮮紅血絲,多見於肺結核或支氣管擴張,有時咽部有炎症時也可出現這種現象。

  氣管炎導致的咳嗽特點:早期為輕度乾咳,以後轉為溼性咳嗽,可咳出黃色膿痰。早期有感冒症狀,如發熱、打噴嚏。

  咳粉紅色泡沫痰是肺水腫的典型表現。肺水腫是肺臟內血管與組織之間液體交換功能紊亂所致的肺含水量增加。本病可嚴重影響呼吸功能,是臨床上較常見的急性呼吸衰竭的病因。主要臨床表現為極度呼吸困難,端坐呼吸,紫紺,大汗淋漓,陣發性咳嗽伴大量白色或粉紅色泡沫痰,雙肺佈滿對稱性溼羅音,X線胸片可見兩肺蝶形片狀模糊陰影,晚期可出現休克甚至死亡。動脈血氣分析早期可有低O2、低CO2分壓、嚴重缺O2、CO2 瀦留及混合性酸中毒。

  咳鐵鏽色痰常見於大葉性肺炎,大葉性肺炎主要是由肺炎鏈球菌引起,病變累及一個肺段以上肺組織,以肺泡內瀰漫性纖維素滲出為主的急性炎症。病變起始於區域性肺泡,並迅速蔓延至一個肺段或整個大葉。臨床上起病急驟,常以高熱、惡寒開始,繼而出現胸痛、咳嗽、咳鐵鏽色痰,呼吸困難,並有肺實變體徵及外周血白細胞計數增高等。病程大約一週,體溫驟降,症狀消失。該病多發生於青壯年男性。疾病常見誘因有受涼、勞累或淋雨等。屬於中醫“風溫”、“肺癰”等範疇。

  一、病史

  瞭解觀察痰的量、色、氣味、性狀常可提示診斷

  (一)性狀

  1、黏液性痰 痰質黏稠,無色透明或稍白,多見於支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎球菌肺炎的初期。

  2、黏液膿性痰,痰液性狀介於黏液性痰和膿性痰之間,痰內除黏液外有一部分膿,帶黃白色,富黏性;常見於支氣管炎,肺結核,肺內炎症等。這是由於肺組織在炎症過程中形成膿液,同時又有大量黏液分泌物相混而成。

  3、膿性痰 痰呈膿性,為黃色或綠色,質黏稠,有的帶有臭味,常見於化膿性支氣管炎,支氣管擴張,肺膿腫,膿胸或肝,脊椎,縱隔膿腫潰穿肺部造成的支氣管瘻等,帶臭味的膿性痰,常提示厭氧菌感染。

  4、漿液性痰泡沫狀痰 痰液稀薄而多泡沫,常見於肺水腫,是由於肺瘀血或肺毛細血管道透性增高,毛細血管內液體滲入肺泡所致。

  5、血性痰 痰內帶有血液,血液多少不一,少者為血絲狀痰,多者可為粉紅色,棕褐色。常見肺癌,肺結核,肺梗死,支氣管擴張等。

  (二)痰量

  痰量多的疾病有肺水腫,肺膿腫,支氣管擴張,肺泡細胞癌,膿胸或肚膿腫形成支氣管瘻等。檢查痰量一般以24h為準,痰量增多反映支氣管和肺的炎症進展;痰不能順利排出,臨床上雖表現為痰量減少,實際上病情仍在發展,中毒症狀也會加重。

  (三)氣味

  一般的痰無臭味,放置時間長時由於痰內細菌的分解作用產生臭味,厭氧菌感染時,痰有惡臭,見於肺於疽、肺膿腫、支氣管擴張,支氣管肺癌的晚期。

  (四)顏色

  無色透明或灰白色黏液痰見於正常人、支氣管黏膜輕度炎症。黃色或綠色黏痰提示呼吸道存在化膿性感染,綠色痰常因含膽汁,變性血紅蛋白或綠膿素所致,見於黃疸,吸收緩慢的肺炎球菌肺炎,肺部綠膿桿菌感染,血性痰見於肺癌,肺結核,支氣管擴張,鐵鏽色痰,見於肺炎球菌肺炎。粉紅色或血性泡沫痰見急性肺水腫。紅褐色或巧克力色痰,見於阿米巴肝膿腫潰穿入肺內引起的肺阿米巴病。果醬樣痰見於肺吸蟲病,灰色或黑色痰,見於各種塵肺,如煤塵肺等。棕色痰,見於肺梗死,肺含鐵血黃色沉著症。

  (五)伴隨症狀

  咳痰伴高熱者應考慮肺炎,肺膿腫。咳痰伴胸痛者應注意肺部病變波及胸膜者如肺炎,肺癌,肺梗死等。咳痰者長期接觸有害粉塵史時應考慮相應的塵肺。咳粉紅色泡沫痰伴呼吸困難者應注意急性肺水腫,40歲以上男性,有長期吸菸史,咳血性痰應警惕肺癌的可能。

  二、體格檢查

  慢性肺結核、肺不張時氣管可移向患側,鎖骨上淋巴結腫大京都原發性支乞管癌;肺尖部叩診濁音要注意肺結核,下胸部叩診濁音多考慮肺部炎症或胸腔積液。肺部任何部位的侷限性?音提示肺部炎症或空洞;侷限性肺上部細溼?音提示肺結核;侷限性下野持續存在的中等溼?音考慮支氣管擴張雙側散在哮鳴音提示支氣管哮喘cc側散在乾溼?音提示慢性支氣管炎。

  三、實驗室檢查

  (一)顯微鏡檢查

  先用肉眼觀察,選擇可疑的部分,如膿性乾酪樣或顆粒狀痰塊,進行塗片鏡檢陽性率高。

  1、狀上皮細胞,痰中可見圓形、柱狀或鱗狀上皮細胞,一般無特殊意義,慢性支氣管炎痰內可見大量變形和壞死的柱狀上皮細胞及杯狀細胞。

  2、白細胞 痰內含若干白細胞一般無特殊意義,或表示有輕度炎症,出現大量膿細胞時表示呼吸系化膿性炎症。

  3、嗜酸性粒細胞 痰中發現大量嗜酸性粒細胞,金剛了於支氣管哮喘,寄生蟲病等。

  4、紅細胞 提示呼吸道出血,見於肺結核。支氣管擴張等。

  5、色素細胞 巨噬細胞噬了色素顆粒後稱為色素細胞,吞噬含鐵血黃素者,見於特發性肺含鐵血黃素沉著症、心功能不會肺淤血者,吞噬炭末顆粒的細胞,見於各種塵肺或吸入較多煙塵者。

  6、癌細胞 肺癌病人痰中查到癌細胞有診斷意義。

  7、細菌 革蘭染色可辨別球菌、桿菌、抗酸染色可找到抗酸桿菌。

  8、寄生蟲 衛氏肺吸蟲患者的痰中可找到肺吸蟲卵,肺包蟲裹穿破的患者的痰中可查到包裹蟲的棘球蚴的頭和小鉤,阿亦巴肺膿腫的痰中可找到阿米巴滋養體。

  9、放線菌叢 肺放線菌患者的痰中,可有芝麻大小的黃色顆粒狀物,即為硫磺顆粒,將硫磺小顆粒壓碎後鏡檢時,中心部分可見放線狀排列的真菌菌絲,其末端腫大呈棍棒狀。

  10、尖稜晶體,為無色透明兩端尖的八面形晶體,大小不一,來自嗜酸性粒細胞,可見了於支氣管哮端及肺吸蟲病。

  (二)細菌培養

  鑑別病原菌,同時做藥敏試驗,以指導臨床對抗生素的合理選 擇。

  四、器械檢查

  1、X檢查 是心肺疾病的重要診斷手段。肺部大片炎性陰影多為肺部炎症;若胸痛、急促、休克等症狀明顯,陰影呈扇形,基底部朝向胸膜時,應除外肺梗死。肺上部浸潤性陰影首先考慮浸潤型肺結核。肺上團塊影及肺部陰腫、肺癌、肺結核。肺部瀰漫性陰影應考慮粟粒型肺結核,肺泡細胞癌、含鐵血黃素沉著症、矽肺,肺轉移癌等。對疑有支氣管擴張者,可做支氣管碘油造影以確定診斷及治療方案。

  2、CT能分辨出普通X線中不能顯示的肺部結構,且經CT引導下進行經皮肺活檢定位準確安全度大。

  3、纖維支氣管鏡檢查 對懷疑肺癌者應做纖維支氣鏡檢查,以觀察病變,肺部感染者在纖維支氣管下用雙套管吸取或刷取肺深部細支氣管的分泌物,做病原菌培養,避免口腔汙染,陽性率高,必要時可行支氣管肺泡灌洗,以了 肺部疾病的病因,明確診斷。

  1、養成良好的生活習慣,不抽菸。

  2、必須在重油煙處工作的人,儘量保護好自己,比如戴上口罩,定時出去呼吸一些新鮮空氣,每年起碼做一次檢查等。 治療原則是臥床休息,多飲水,必要時靜脈補液,嚴密觀察體溫,脈搏,呼吸和血壓的變化,痰多可給祛痰劑如鹽酸氨溴索15=30mg口服或是靜脈滴注,2-3次/天

  一、病史

  瞭解觀察痰的量、色、氣味、性狀常可提示診斷。

  (一)性狀

  1、黏液性痰 痰質黏稠,無色透明或稍白,多見於支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎球菌肺炎的初期。

  2、黏液膿性痰,痰液性狀介於黏液性痰和膿性痰之間,痰內除黏液外有一部分膿,帶黃白色,富黏性;常見於支氣管炎,肺結核,肺內炎症等。這是由於肺組織在炎症過程中形成膿液,同時又有大量黏液分泌物相混而成。

  3、膿性痰 痰呈膿性,為黃色或綠色,質黏稠,有的帶有臭味,常見於化膿性支氣管炎,支氣管擴張,肺膿腫,膿胸或肝,脊椎,縱隔膿腫潰穿肺部造成的支氣管瘻等,帶臭味的膿性痰,常提示厭氧菌感染。

  4、漿液性痰泡沫狀痰 痰液稀薄而多泡沫,常見於肺水腫,是由於肺瘀血或肺毛細血管道透性增高,毛細血管內液體滲入肺泡所致。

  5、血性痰 痰內帶有血液,血液多少不一,少者為血絲狀痰,多者可為粉紅色,棕褐色。常見肺癌,肺結核,肺梗死,支氣管擴張等。

  (二)痰量

  痰量多的疾病有肺水腫,肺膿腫,支氣管擴張,肺泡細胞癌,膿胸或肚膿腫形成支氣管瘻等。檢查痰量一般以24h為準,痰量增多反映支氣管和肺的炎症進展;痰不能順利排出,臨床上雖表現為痰量減少,實際上病情仍在發展,中毒症狀也會加重。

  (三)氣味

  一般的痰無臭味,放置時間長時由於痰內細菌的分解作用產生臭味,厭氧菌感染時,痰有惡臭,見於肺於疽、肺膿腫、支氣管擴張,支氣管肺癌的晚期。

  (四)顏色

  無色透明或灰白色黏液痰見於正常人、支氣管黏膜輕度炎症。黃色或綠色黏痰提示呼吸道存在化膿性感染,綠色痰常因含膽汁,變性血紅蛋白或綠膿素所致,見於黃疸,吸收緩慢的肺炎球菌肺炎,肺部綠膿桿菌感染,血性痰見於肺癌,肺結核,支氣管擴張,鐵鏽色痰,見於肺炎球菌肺炎。粉紅色或血性泡沫痰見急性肺水腫。紅褐色或巧克力色痰,見於阿米巴肝膿腫潰穿入肺內引起的肺阿米巴病。果醬樣痰見於肺吸蟲病,灰色或黑色痰,見於各種塵肺,如煤塵肺等。棕色痰,見於肺梗死,肺含鐵血黃色沉著症。

  (五)伴隨症狀

  咳痰伴高熱者應考慮肺炎,肺膿腫。咳痰伴胸痛者應注意肺部病變波及胸膜者如肺炎,肺癌,肺梗死等。咳痰者長期接觸有害粉塵史時應考慮相應的塵肺。咳粉紅色泡沫痰伴呼吸困難者應注意急性肺水腫,40歲以上男性,有長期吸菸史,咳血性痰應警惕肺癌的可能。

  二、體格檢查

  慢性肺結核、肺不張時氣管可移向患側,鎖骨上淋巴結腫大京都原發性支乞管癌;肺尖部叩診濁音要注意肺結核,下胸部叩診濁音多考慮肺部炎症或胸腔積液。肺部任何部位的侷限性?音提示肺部炎症或空洞;侷限性肺上部細溼?音提示肺結核;侷限性下野持續存在的中等溼?音考慮支氣管擴張雙側散在哮鳴音提示支氣管哮喘cc側散在乾溼?音提示慢性支氣管炎。

  三、實驗室檢查

  (一)顯微鏡檢查

  先用肉眼觀察,選擇可疑的部分,如膿性乾酪樣或顆粒狀痰塊,進行塗片鏡檢陽性率高。

  1、狀上皮細胞,痰中可見圓形、柱狀或鱗狀上皮細胞,一般無特殊意義,慢性支氣管炎痰內可見大量變形和壞死的柱狀上皮細胞及杯狀細胞。

  2、白細胞 痰內含若干白細胞一般無特殊意義,或表示有輕度炎症,出現大量膿細胞時表示呼吸系化膿性炎症。

  3、嗜酸性粒細胞 痰中發現大量嗜酸性粒細胞,金剛了於支氣管哮喘,寄生蟲病等。

  4、紅細胞 提示呼吸道出血,見於肺結核。支氣管擴張等。

  5、色素細胞 巨噬細胞噬了色素顆粒後稱為色素細胞,吞噬含鐵血黃素者,見於特發性肺含鐵血黃素沉著症、心功能不會肺淤血者,吞噬炭末顆粒的細胞,見於各種塵肺或吸入較多煙塵者。

  6、癌細胞 肺癌病人痰中查到癌細胞有診斷意義。

  7、細菌 革蘭染色可辨別球菌、桿菌、抗酸染色可找到抗酸桿菌。

  8、寄生蟲 衛氏肺吸蟲患者的痰中可找到肺吸蟲卵,肺包蟲裹穿破的患者的痰中可查到包裹蟲的棘球蚴的頭和小鉤,阿亦巴肺膿腫的痰中可找到阿米巴滋養體。

  9、放線菌叢 肺放線菌患者的痰中,可有芝麻大小的黃色顆粒狀物,即為硫磺顆粒,將硫磺小顆粒壓碎後鏡檢時,中心部分可見放線狀排列的真菌菌絲,其末端腫大呈棍棒狀。

  10、尖稜晶體,為無色透明兩端尖的八面形晶體,大小不一,來自嗜酸性粒細胞,可見了於支氣管哮端及肺吸蟲病。

  (二)細菌培養

  鑑別病原菌,同時做藥敏試驗,以指導臨床對抗生素的合理選 擇。

  四、器械檢查

  1、X檢查 是心肺疾病的重要診斷手段。肺部大片炎性陰影多為肺部炎症;若胸痛、急促、休克等症狀明顯,陰影呈扇形,基底部朝向胸膜時,應除外肺梗死。肺上部浸潤性陰影首先考慮浸潤型肺結核。肺上團塊影及肺部陰腫、肺癌、肺結核。肺部瀰漫性陰影應考慮粟粒型肺結核,肺泡細胞癌、含鐵血黃素沉著症、矽肺,肺轉移癌等。對疑有支氣管擴張者,可做支氣管碘油造影以確定診斷及治療方案。

  2、CT能分辨出普通X線中不能顯示的肺部結構,且經CT引導下進行經皮肺活檢定位準確安全度大。

  3、纖維支氣管鏡檢查 對懷疑肺癌者應做纖維支氣鏡檢查,以觀察病變,肺部感染者在纖維支氣管下用雙套管吸取或刷取肺深部細支氣管的分泌物,做病原菌培養,避免口腔汙染,陽性率高,必要時可行支氣管肺泡灌洗,以了 肺部疾病的病因,明確診斷。

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