本文主題:腕背側或掌側的膿腫或竇道專題 -- 腕背側或掌側的膿腫或竇道的原因 腕背側或掌側的膿腫或竇道的治療方案

腕背側或掌側的膿腫或竇道

 

  腕關節結核臨床表現:膿腫或竇道 膿腫常位於腕背側或掌側,可觸及波動。膿腫破潰後形成竇道,最初竇道是一個。發生混合感染後竇道可變為多個,竇道閉合形成瘢痕。

  (一)發病原因

  結核桿菌一般不能直接侵犯骨與關節,因此很大部分骨關節結核病變都是繼發的,約95%繼發於肺部病變,結核桿菌通過淋巴結進入血液,再擴散到全身。由於腕關節的活動量大,當體質下降、營養不良、慢性勞損或積累性損傷而促使結核病變的形成。

  (二)發病機制

  腕關節結構複雜,近端為橈、尺骨下端和三角軟骨,中間為8塊腕骨,遠端為掌骨基底。腕骨的特點是關節面多,血運差,腕關節周圍沒有肌肉覆蓋,只有許多肌腱、神經和血管通過,故腕關節腫脹易被發現,膿腫易潰破形成竇道。此外,膿腫偶爾穿破腱鞘,引起繼發性腱鞘結核。腕關節滑膜較少,而骨鬆質成分較多,因此,在腕關節結核中,應以單純骨結核或來自骨結核的全關節結核佔多數。

  腕關節結核中,單純滑膜結核和單純骨結核都很少見。這是因為腕關節滑膜較少,滑膜結核發病率低。腕骨和掌骨基底的體積都很小,骨量不多,病變常很快侵入鄰近關節而變為全關節結核,只有橈、尺骨下端的體積較大,尚能見到單純骨結核。

  病變分為中心型和邊緣型,並具有各型的特點。這些特點在橈、尺骨下端比較容易見到,在腕骨和掌骨基底,因體積很小,中心型和邊緣型不易區別,常很快地發展為全關節結核。

  在構成腕關節的諸骨中,以橈骨下端、頭骨和鉤狀骨的發病率最高,大、小多角骨次之,三角骨和掌骨基底最少。豌豆骨結核極為少見。

  病變晚期,逐漸發生前臂旋前、腕下垂和尺偏畸形,關節也逐漸強直。橈、尺骨下端骨骺板在橈、尺骨的發育中佔很重要的地位。因此,如兒童的橈骨下端骨骺板被結核破壞,日後橈骨將縮短,產生腕關節橈偏畸形。

  本病需與以下疾病進行鑑別:

  1.類風溼性關節炎 腕關節是風溼性關節炎的好發部位。可顯示骨質疏鬆,關節邊緣小囊狀缺損,關節間隙變窄,病理性半脫位,或骨性強直,但它常對稱性地累及多關節,其症狀間斷髮作,骨表面糜爛或呈小囊狀吸收,不會有膿腫、竇道或死骨形成。患者常為40歲左右的婦女,多為雙側性,常與其他關節病變同時存在。單發的不易與滑膜結核鑑別。確診須靠活檢和細菌學檢查。

  2.月骨壞死 多見於青壯年男性,患者常為體力勞動者。主訴腕關節慢性腫痛,多有外傷史。X線片初期可見月骨相對緻密,晚期月骨變扁,邊緣不整齊。患者血沉不快,其他腕骨正常。

  3.Brodie骨膿腫 橈骨下端偶可見到Brodie骨膿腫。X線片可見到橈骨下端有侷限性溶骨性破壞,一般無死骨,骨壁稍硬化。常不易與中心型骨結核相鑑別。須靠手術探查,細菌培養和病理檢查。

  4.腱鞘結核 受累腱鞘呈葫蘆形腫脹,手指功能受限。鑑別要點是X線片陰性,腫脹與壓痛只限手腕或手掌的一側。

  5.腕部腫瘤 橈骨下端是原發骨腫瘤的好發部位,鉅細胞瘤、網織細胞肉瘤都能見到,腫瘤較小時需與中心型結核的骨空洞相鑑別,前者系溶骨性破壞,後者空洞壁有反應性緻密。

  6.Sudeck 氏骨萎縮:與腕關節結核早期X線表現相似。前者主要累及骨鬆質,呈多數斑點狀骨吸收現象,其皮質則光整銳利,不受破壞,關節間隙無改變。

  【臨床表現】

  1.疼痛和壓痛 初起時疼痛輕微,隨著病變發展,疼痛逐漸加重,當病變由單純滑膜或骨結核發展為全關節結核時,疼痛就很明顯。單純骨型結核壓痛僅限於骨病灶的所在部位,滑膜結核和全關節結核則全關節周圍都有壓痛。

  2.腫脹 由於腕關節周圍軟組織很少,腫脹容易被發現,在背側更是如此。手指因活動減少,靜脈迴流受阻,常有輕度浮腫。

  3.功能障礙 單純骨結核的功能障礙輕,全關節結核則比較明顯。如下尺橈關節被累及則前臂旋轉功能受限。腕關節破壞嚴重者,因手指長期不敢活動,手指僵硬,如伸屈指肌腱被破壞,或發生粘連,則手指功能明顯受限。

  4.膿腫或竇道 膿腫常位於腕背側或掌側,可觸及波動。膿腫破潰後形成竇道,最初竇道是一個。發生混合感染後竇道可變為多個,竇道閉合形成瘢痕。

  5.畸形 常見前臂旋前、腕下垂和手向尺偏或橈偏斜畸形。

  【診斷】

  根據症狀、體徵、X線檢查所見,診斷不難。單純滑膜結核X線片只表現為軟組織腫脹和區域性骨質疏鬆。尺橈骨下端結核的X線片表現可分為中心型和邊緣型。前者常有死骨形成,死骨吸收後形成空洞;而後者多見溶骨破壞。各腕骨和掌骨基底結核雖有中心型和邊緣型,但容易侵入關節面變為全關節結核,而表現為腕骨稀疏。早期全關節結核尚見關節的邊緣性破壞。晚期可見幾個腕骨有明顯破壞,血運被阻滯,形成死骨。開始時關節間隙加大,以後變窄或消失。由於X線檢查陽性表現出現較晚,因此對有症狀、體徵及血細胞沉降率增快的病例應及早做CT或MRI檢查,對可疑病例應試驗性抗結核治療及石膏託固定2個月,如患者對治療反應良好,應按腕關節結核處理並密切隨訪。

  積極治療結核菌病,防止結核菌擴散,是本病防治的關鍵。另外在術後還需積極防止復發,原則上在徹底清除病灶的基礎上,規範和足量的聯合化療,時間不少於1~1.5年。對於關節穩定差,清除病骨過多者,應施行關節融合術,限制關節活動,並加強營養,增強體質,提高機體抵抗力,避免過度勞累和過早負重。

  【臨床表現】

  1.疼痛和壓痛 初起時疼痛輕微,隨著病變發展,疼痛逐漸加重,當病變由單純滑膜或骨結核發展為全關節結核時,疼痛就很明顯。單純骨型結核壓痛僅限於骨病灶的所在部位,滑膜結核和全關節結核則全關節周圍都有壓痛。

  2.腫脹 由於腕關節周圍軟組織很少,腫脹容易被發現,在背側更是如此。手指因活動減少,靜脈迴流受阻,常有輕度浮腫。

  3.功能障礙 單純骨結核的功能障礙輕,全關節結核則比較明顯。如下尺橈關節被累及則前臂旋轉功能受限。腕關節破壞嚴重者,因手指長期不敢活動,手指僵硬,如伸屈指肌腱被破壞,或發生粘連,則手指功能明顯受限。

  4.膿腫或竇道 膿腫常位於腕背側或掌側,可觸及波動。膿腫破潰後形成竇道,最初竇道是一個。發生混合感染後竇道可變為多個,竇道閉合形成瘢痕。

  5.畸形 常見前臂旋前、腕下垂和手向尺偏或橈偏斜畸形。

  【診斷】

  根據症狀、體徵、X線檢查所見,診斷不難。單純滑膜結核X線片只表現為軟組織腫脹和區域性骨質疏鬆。尺橈骨下端結核的X線片表現可分為中心型和邊緣型。前者常有死骨形成,死骨吸收後形成空洞;而後者多見溶骨破壞。各腕骨和掌骨基底結核雖有中心型和邊緣型,但容易侵入關節面變為全關節結核,而表現為腕骨稀疏。早期全關節結核尚見關節的邊緣性破壞。晚期可見幾個腕骨有明顯破壞,血運被阻滯,形成死骨。開始時關節間隙加大,以後變窄或消失。由於X線檢查陽性表現出現較晚,因此對有症狀、體徵及血細胞沉降率增快的病例應及早做CT或MRI檢查,對可疑病例應試驗性抗結核治療及石膏託固定2個月,如患者對治療反應良好,應按腕關節結核處理並密切隨訪。