本文主題:心律失常專題 -- 心律失常的原因 心律失常的治療方案

心律失常

  概述

  心律失常是由於竇房結激動異常或激動產生於竇房結以外,激動的傳導緩慢、阻滯或經異常通道傳導,即心臟活動的起源和(或)傳導障礙導致心臟搏動的頻率和(或)節律異常。心律失常是心血管疾病中重要的一組疾病。它可單獨發病亦可與心血管病伴發。可突然發作而致猝死,亦可持續累及心臟而衰竭。心律失常的血流動力學改變的臨床表現主要取決於心律失常的性質,型別,心功能及對血流動力學影響的程度。

  病因

  心律失常可見於各種器質性心臟病,其中以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病),心肌病,心肌炎和風溼性心臟病(簡稱風心病)為多見,尤其在發生心力衰竭或急性心肌梗塞時,發生在基本健康者或植物神經功能失調患者中的心律失常也不少見,其他病因尚有電解質或內分泌失調,麻醉,低溫,胸腔或心臟手術,藥物作用和中樞神經系統疾病等,部分病因不明。

  應與下面的症狀進行相鑑別:

  1.室上性心律失常

  快速室上性心律失常是臨床上常見的心血管病急症,包括各種室上性心動過速及房撲、房顫。其臨床治療措施已臻完善,包括迷走神經刺激法、電擊復律、藥物治療以及射頻消融術等侵入性治療方法,基本上可以控制所有發作,對於其中許多病人尚可達到根治的目的。

  2.房性早搏

  房性早搏(atrialprematurebeats)簡稱房早,起源於竇房結以外心房的任何部位。正常成人進行24小時心電監測,大約60%有房早發生。各種器質性心臟病人均可發生房早,並經常是快速性房性心律失常出現的先兆。

  3.心臟停搏

  心臟停搏指心肌仍有生物電活動,而無有效的機械功能,斷續出現慢而極微弱且不完整的“收縮”情況,心電圖上有間斷出現的寬而畸形、振幅較低的QRS波群,頻率多在每分鐘20~30次以下。此時心肌無收縮排血功能,心臟聽診時聽不到心音,周圍動脈捫不到搏動。
  1.一般治療

  心律失常的發病原因很複雜,對它的治療也多種多樣。針對不同的發病機理,目前有通過異丙腎上腺素、阿托品等西藥增加心肌自律性和(或)加速傳導的,有通過心臟起搏器、電除顫、射頻消融等非藥物療法治療的。某些情況下,採用壓迫眼球、按摩頸動脈竇、捏鼻用力呼氣和屏氣等方法,也能通過反射性興奮迷走神經來緩解心律失常。

  2.常用抗心律失常藥物

  目前臨床應用的抗心律失常藥物已近50餘種,至今還沒有統一的分類標準。大多數學者同意根據藥物對心臟的不同作用原理將抗心律失常藥物分以下四類,以指導臨床合理用藥,其中Ⅰ類藥又分為A、B、C三個亞類。

  (1)Ⅰ類——鈉通道阻滯藥

  1)ⅠA類 適度阻滯鈉通道,屬此類的有奎尼丁等藥。

  2)ⅠB類 輕度阻滯鈉通道,屬此類的有利多卡因等藥。

  3)ⅠC類 明顯阻滯鈉通道,屬此類的有氟卡尼等藥。

  (2)Ⅱ類——β腎上腺素受體阻斷藥

  因阻斷β受體而有效,代表性藥物為普萘洛爾。

  (3)Ⅲ類——選擇地延長復極過程的藥

  屬此類的有胺碘酮。

  (4)Ⅳ類——鈣拮抗藥

  它們阻滯鈣通道而抑制Ca內流,代表性藥有維拉帕米。

  長期服用抗心律失常藥均有不同程度的副作用,嚴重的可引起室性心律失常或心臟傳導阻滯而致命。因此,臨床應用時應嚴格掌握適應證,注意不良反應,以便隨時應急。
  1.心電圖

  心律失常發作時的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據。應包括較長的Ⅱ或V1導聯記錄。注意P和QRS波形態、P-QRS關係、PP、PR與RR間期,判斷基本心律是竇性還是異位。房室獨立活動時,找出P波與QRS波群的起源(選擇Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6導聯)。P波不明顯時,可試加大電壓或加快紙速,作P波較明顯的導聯的長記錄。必要時還可以用食管導聯或右房內電圖顯示P波。經上述方法有意識地在QRS、ST和T波中尋找,但仍未見P波時,考慮有心房顫動、撲動,房室交界處心律或心房停頓等可能。通過逐個分析提早或延遲心搏的性質和來源,最後判斷心律失常的性質。

  2.動態心電圖

  通過24小時連續心電圖記錄可能記錄到心律失常的發作,自主神經系統對自發心律失常的影響,自覺症狀與心律失常的關係,並評估治療效果。然而難以記錄到不經常發作的心律失常。

  3.有創性電生理檢查

  除能確診緩慢性心律失常和快速心律失常的性質外,還能在心律失常發作間歇應用程式電刺激方法判斷竇房結和房室傳導系統功能,誘發室上性和室性快速心律失常,確定心律失常起源部位,評價藥物與非藥物治療效果,以及為手術、起搏或消融治療提供必要的資訊。

  4.平均心電圖

  又稱高分辨體表心電圖,可在體表記錄到標緻心室肌傳導延緩所致區域性心肌延遲除極的心室晚電位。心室晚電位的存在為折返形成提供了有利基礎,因而記錄到心室晚電位的病人,其室性心動過速、心室顫動和猝死發生的危險性相應增高。

  5.運動試驗

  運動試驗可能在心律失常發作間歇時誘發心律失常,因而有助於間歇發作心律失常的診斷。抗心律失常藥物(尤其是致心室內傳導減慢的藥物)治療後出現運動試驗誘發的室性心動過速,可能是藥物致心律失常作用的表現。