本文主題:急性腎衰竭專題 -- 急性腎衰竭的原因 急性腎衰竭的治療方案

急性腎衰竭

 

  急性腎衰竭發病原因複雜,是多種因素引起的臨床綜合徵,病因分類目前尚無完美的分類方法,根據習慣分腎前性、腎性、腎後性急性腎衰竭。

  一、病 因

  (一)腎前性急性腎衰竭

  l.急性血容量不足

  (1)消化道失液:如嘔吐、腹瀉。

  (2)各種原因引起的大出血:大量出血引起的休克和血容量不足,有時兩者共存,腎嚴重灌注不足,腎小球濾過率下降,腎小管變性及壞死,是常見急性腎衰竭的原因。

  (3)皮膚大量失液:見於中暑及大量出汗未及時補充血容量。

  (4)第三間隙失液:如大面積燒傷,腹膜炎,壞死性胰腺炎,大量液體進人第三間隙引起嚴重血容量不足,導致腎衰竭。

  (5)過度利尿:利尿可引起失水、失鹽。

  2.心血管疾病 由於心排血量嚴重不足,腎灌注不足見於:

  (1)充血性心力衰竭。

  (2)急性心肌梗死:尤其合併心源性休克或嚴重心律失常更易合併急性腎衰竭。

  (3)心包填塞:此時體迴圈淤血,嚴重影響心排血量。

  (4)腎動脈栓塞或血栓形成。

  (5)大面積肺梗死。

  (6)嚴重心律失常。

  3.末梢血管擴張或感染中毒 此時有效迴圈血量重新分佈,見於血壓降低過快過猛或感染中毒性休克。

  4.腎血管阻力增加 見於大手術後及麻醉時;肝腎綜合徵;前列腺素抑制劑引起前列腺素分泌減少如阿司匹林、吲跺美辛及布洛芬等。

  (二)腎性急性腎衰竭

  係指原發病就在腎臟本身,分五大類:急性腎小管壞死,急性腎小球腎炎及腎小球疾病、急性間質性腎炎、急性腎實質壞死及腎血管病變。

  1.急性腎小管壞死 見於各種休克,急性溶血綜合徵,妊娠高血壓綜合徵。

  2.急性腎毒性物質

  (1)抗生素:如兩性黴素B,多黏菌素,氨基類抗生素,妥布黴素,頭孢噻啶等。

  (2)造影劑:包括各種含碘造影劑。

  (3)重金屬鹽類:如汞、鍋、鉛、鈾、鉚、金、鉑、鉻、錘、砷、磷等。

  (4)工業毒物:如氰化物、甲醇、酚、苯、氯 仿、四氯化碳、甘油、殺蟲劑、除草劑等。

  (5)生物毒:如蛇毒、蜂毒、斑螫毒、魚膽、毒等。

  (6)其他:環孢素A,大劑量靜點甘露醇等。

  3.腎小球疾病 如腎小球腎炎、腎病綜合徵、急進性腎炎、肺出血腎炎綜合徵、血清病等

  4.急性問質性腎炎 是一組引起腎間質損害的疾病,病因非常複雜,常見的如腎臟感染性疾病,腎臟毒性物質、X線長時間照射及各種藥物中毒引起腎間質損害。

  5.腎血管性疾患 如腎動脈栓塞和血栓形成,腹主動脈瘤,腎靜脈血栓形成等。

  (三)腎後性急性腎衰竭:

  是指腎水平面以下尿路梗阻或排尿功能障礙。

  1.輸尿管結石:雙側輸尿管結石或一側結石對側反射性痙攣。

  2.尿道梗阻:見於結石、狹窄、後尿道瓣膜。

  3.膀胱頸梗阻。

  4.個前列腺增生肥大和癌。

  5.膀聯腫瘤或膀胱內有較大的積血塊等。

  6.婦科疾患:盆腔腫瘤壓迫輸尿管、膀胱。尿道等。

  7.神經源性膀胱:是糖尿病常見的合併症,嚴重低血鉀,神經節阻滯劑等都可引起排尿障礙,進而引起急性腎衰竭。

  二、機 理

  確切機理不清楚,有以下觀點供參考:

  1.腎血管收縮 動物實驗表明由於血容量不足、休克及其他原因引起的急性腎衰竭的早期,腎血管是收縮狀態,此時用解除血管痙攣 藥物,療效較好。在休克的早期,心排血量下降,機體首先保證心、腦供血,周圍血管收縮,腎血管收縮,腎血流量減少,腎衰竭。引起腎血管收縮的主要因素如下:

  (1)創傷、失血、燒傷、休克時分佈在人球小動脈上的交感神經興奮。

  (2)倫傷、失血、休克時機體產生的防衛能力之一為釋放大量兒茶酚胺,引起血管收縮。

  (3)體內組織損傷後產生大量變性蛋白質和多肽類,這些物質引起腎血管收縮。

  (4)人為的因素:休克或大失血時應用血管收縮藥物。

  2.腎內動靜脈短路 在正常情況下腎臟的血流93%供應腎皮質,7%供腎髓質。在腎缺血時腎臟血流重新分配,主要轉供腎髓質,使腎小管腎小球功能喪失。

  3.腎小管壞死 任何原因引起的急性腎衰竭,都是通過腎血流量急劇減少,腎小球濾過率極度降低,此時腎小管變性、壞死,正常的腎小球濾過液經受損的腎小管上皮細胞返漏至腎間質;腎小管損害管腔內的脫落細胞及其碎片。蛋白質和色素不但可形成管型且可堵塞腎小管;腎間質水腫壓力增高使腎小管塌陷,致使患者少尿或無尿。

  4.DIC 晚期急性腎衰竭往往合併血管內瀰漫性凝血一DIC,進一步加重腎小球腎小管損害,是晚期死亡的常見原因。

  應與下面的症狀相鑑別診斷:

  1.腎功能衰竭 腎臟功能部分或全部喪失的病理狀態。按其發作之急緩分為急性和慢性兩種。急性腎功能衰竭 因多種疾病致使兩腎在短時間內喪失排洩功能。簡稱急性腎衰。表現為少尿(尿量,注意觀察一下看看有無血糖,血壓的異常,調整飲食很重要

  補充水分防腎衰竭

  生長於熱帶亞熱帶地區,少喝水、尿排洩少的人,經常泌尿道發炎、高尿酸血癥、或有某些新陳代謝疾病(如高血鈣症、副甲狀腺機能亢進、類肉瘤、庫欣氏症候群、慢性小腸疾患者)的人均易發生腎結石,腎結石可能會引發阻塞性腎水腫,進而腎功能衰退。

  留心尿液的變化

  尿液的形態是腎臟機能的指標之一,體內的多數廢物皆經由腎臟過濾後由尿中排出,應常觀察自身尿液的顏色,則可早期發現早期治療,例如泡沫狀尿液是的表現,白色混濁尿液是尿道發炎及大量磷酸鹽排出的表現,排尿灼熱、頻尿均可確定是尿道感染,夜尿症亦是腎功能不全的早期症狀。所以及觀察這些症狀,及時進行檢查,可對腎損害進行及早干預,以防病情延誤引起腎衰竭。

  定期體檢防遺傳性腎病

  腎臟腫瘤好發於四十歲至七十歲間的男性,多囊腎及遺傳性腎臟病者均有家族患腎臟病的病史,高血壓、糖尿病及幼時得過腎炎者,皆是慢性腎衰竭潛存病因的危險群,故本身有此類疾病時,更應定期檢測腎功能,對自己的腎臟有個瞭解,以早期發現早期治療。

  飲食清淡忌過度用補品

  隨著經濟的蓬勃發展,人們生活的品質愈見提高,食物的供給不再匱乏,人們對食物的追求也越來越豐富。請客吃飯、朋友聚會、高檔補品成為常見的飲食行為,但這也帶來了一連串的“副作用”,如不少人因為過度營養或高度油脂食品造成了一系列“寶貴病”,例如:痛風、糖尿病、高血壓等,上述三種疾病皆會對腎臟造成不同程度的損傷。而造成此三項疾病的相關因素即是飲食的形態,要保護腎臟健康,建議勿過量食用高蛋白質食品,大量蛋白質攝入經消化吸收後所產生的廢物即是氨,也即腎功能血液檢測中的BUN(血中尿素氨),攝取過量的蛋白質食物增加了腎臟的負擔,徒使腎臟做更多的工作,因此除了機體需要外,沒必要攝入更多的蛋白質。並不像人們理解的那樣:多多益善。不要迷信坊間對高蛋白食品的誇大功能廣告,過多的蛋白質只會加大腎臟的負擔。

  再者,建議減低食物中油脂的比例,過多的油脂易造成高血壓及血管硬化等疾病,相同的亦對腎臟具有殺傷力,許多相關研究中亦有指出,蛋白質攝取量的限制、高血脂的控制等,皆是有效的預防腎臟疾病惡化的方法。阻止腎病病情惡化,則是防止腎衰竭的有效措施。蛋白尿慢性腎炎高血壓

  1.病史 應包括以下內容:

  (1)瞭解擠壓傷、燒傷、大出血及當時情況。

  (2)有無嚴重感染史如敗血症、感染性休克、感染性,感染性內膜炎、化膿性膽管炎、急性胰腺炎、流行性出血熱、中毒性菌痢、休克型肺炎等。

  (3)瞭解有無嚴重脫水、電解質紊亂及酸鹼平衡失調史;有無各種休克史。

  (4)瞭解有無水腫、高血壓、尿路刺激症狀。排尿困難或尿流不暢等腎小球腎炎、腎盂腎炎和尿路梗阻史。

  (5)瞭解毒性物質接觸史,服藥史,補液情況,輸血情況並估計液體出人量。

  (6)瞭解心血管病史。

  一般來說病史即可確定病因進而診斷疾病,以便確定腎前性、腎性和腎後性急性腎衰竭。

  2.體格檢查 重點檢查貧血程度,靜脈充盈度,脫水程度,皮疹、瘀點、瘀斑。心肺體徵的檢查。腹部腫塊及腹部壓痛,腎臟的觸診和腎區壓痛叩擊痛,膀胱內有無尿液儲留。

  3.實驗室檢查 是重要的診斷手段,即可確立診斷又可推斷病因,對急性腎衰竭的嚴重度作出判斷。

  (1)尿液檢查:包括尿量變化,尿相對密度的檢查,急性腎衰竭時尿量每日少於400ml或每小時少於 17ml。完全無尿表示腎皮質壞死 或雙側尿路梗阻。尿沉渣檢查包括蛋白定性尿中細胞情況及各種管型,尿糖定性等。尿相對密度低而固定,在少尿的前提下尿相對密度 l.018為可疑。L.014以下基本可以診斷, 1.010-1.012可以肯定診斷。

  (2)血常規血生化檢查:常規可判斷貧血程度感染程度和血濃縮情況等。生化表現頑固性代謝性酸中毒,尿素氮高,肌酐高,肌酐清除率低。電解質檢查容易出現高血鉀、低血鈉(常是稀釋性低鈉血癥人低血鈣,高血磷。高血鉀是致死原因之一。

  (3)尿鈉的測定:急性腎衰竭時原鋼的排出大於30~40 mih/L,功能性少尿尿鈉排出小於10 min/L,表明腎小管回吸收鈉障礙。

  (4)尿滲透壓測定:正常人尿滲透壓>550min/kg.H2o,此時可表現顯著下降。

  (5)腎衰竭指數測定(Renal failure index RFI):RFI= 血肌酐X尿肌酐::比值〉1。

Ⅲ型超敏反應性疾病 微小病變性腎病 鋰腎病 神經源性膀胱 膜性腎小球腎炎 免疫介導性腎臟病 擠壓綜合徵 局灶性腎小球硬化症 水腫 血尿 急性腎功能衰竭 放射性腎炎 心源性休克 Goodpasture綜合徵 軟化斑 慢性腎炎 老年人上消化道出血 小兒溶血尿毒綜合徵 澱粉樣變性 霍亂 感染性心內膜炎腎損害 肝腎綜合徵 急性心肌梗死 急性腎炎 原發性IgA腎病 腎硬化症 感染性心內膜炎 鉤端螺旋體病 充血性心力衰竭 類風溼性關節炎 急進性腎炎 酒精中毒 腹膜炎 肉芽腫 敗血症 腎小管性酸中毒 隱匿性腎小球腎炎 溶血尿毒綜合徵 小兒急進性腎小球腎炎 間質性腎炎 血小板減少性紫癜 尿路梗阻 急性腎小球腎炎 中暑 風溼熱 後鞏膜炎 腎移植 輸尿管結石 胃淋巴瘤 多囊腎 實體腫瘤的腎臟損害 前列腺增生 溶血性貧血 燒傷 人免疫缺陷病毒感染性腎損害 紫癜性腎炎 高血壓腎病 冷球蛋白血癥 淋巴瘤引起的腎損害 燒傷感染 後尿道瓣膜 系統性紅斑狼瘡性鞏膜炎 藥物相關性免疫性溶血性貧血 小兒血栓性血小板減少性紫癜 砷化氫引起的溶血性貧血 巨球蛋白血癥 糖尿病性腎病 過敏性紫癜腎炎 血清病 老年人痛風 梗阻性腎病 感染性急性小管間質性腎炎 非甾體類抗炎藥物性腎病 中毒性腎病 腎澱粉樣變性 急性腎小管間質性腎炎 四氯化碳中毒 老年人多器官功能衰竭 韋格納肉芽腫性鞏膜炎 重金屬中毒性腎病 腎髓質壞死 腎動脈血栓形成和栓塞 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏症 妊娠期急性腎功能衰竭 鐮狀細胞性腎病 抗菌藥中毒性腎病 鉤端螺旋體病的腎損害 肝源性腎損害 敗血症腎損害 紅斑狼瘡 原發性巨球蛋白血癥 血栓形成 白血病腎損害 肺血管炎 原發性單克隆球蛋白病腎損害 造影劑腎病 腎動脈栓塞 溶血尿毒症綜合徵 巰甲丙脯酸腎損害 冷球蛋白血癥腎損害 類風溼性關節炎的腎損害 海洛因腎臟病 過敏性急性小管間質性腎炎 急性風溼熱腎損害 巴特綜合徵 糖尿病腎病 白血病 特發性急性小管間質性腎炎 原發性巨球蛋白血癥腎損害 腎靜脈血栓 急性腎小管壞死 免疫抑制藥和抗癌藥中毒性腎病 非IgA系膜增生性腎炎 梗阻性尿路疾病 狼瘡性腎炎 類風溼性關節炎 腹瀉 心律失常 系統性紅斑狼瘡 膕動脈瘤 過敏性紫癜 尿毒症 腎病綜合徵 腎盂腎炎 休克 貧血 伴高血壓 糖尿病 淹溺 非特異性系統性壞死性小血管炎