本文主題:皮膚表面常出現大小不一散在性血泡專題 -- 皮膚表面常出現大小不一散在性血泡的原因 皮膚表面常出現大小不一散在性血泡的治療方案

皮膚表面常出現大小不一散在性血泡

 

  皮膚表面常出現大小不一散在性血泡是腹壁壞死性筋膜炎所表現出來的症狀之一。腹壁壞死性筋膜炎(necrotizing of abdomal wall)是發生在腹壁的一種壞死性軟組織感染。致病細菌有多種,感染主要累及腹壁深、淺筋膜,亦可侵及皮膚,但早期不累及肌肉。本病可發生於腹壁的任何部位(如腹前壁、側腹壁、腹股溝區及腹後壁等區域),尤其多發生於腹部創傷或手術切(創)口及鄰近區域,也可為臀部、會陰部的感染擴散而至,有時發生在小刺傷或蟲咬傷後。壞死性筋膜炎發病急劇、進展迅速、病情凶險,延誤診治常導致患者死亡。

  本病好發於全身免疫機能低下及有小血管病變的患者,從新生兒到60歲以上的老年人均可發病,尤其是老年病人合併糖尿病、動脈硬化或惡性腫瘤接受化療或免疫抑制劑者更易發生。絕大多數為繼發性壞死性筋膜炎,均有原因或危險因素可查;有15%~18.2%的急性壞死性筋膜炎原因不明,屬於特發性感染。

  1.危險因素 綜合文獻報道,與本病發病有關的危險因素有:

  (1)手術及創傷:多發生於腹部手術及創傷後,尤其是闌尾切除術後、結直腸手術後、合併結直腸損傷的腹部損傷或腹壁創傷後較易發生腹壁壞死性筋膜炎。Casall等曾報道12例壞死性筋膜炎均有腹部損傷或腹部手術史。其他一些手術治療(介入操作如經頸靜脈肝內門腔分流、手術穿刺、CT或超聲引導下經導管行膿腫引流、泌尿生殖器器械操作、外敷草藥或艾火燒灼、區域性封閉治療等)和癤腫抓破後均易誘發本病。

  (2)慢性疾病:糖尿病、慢性腎功能衰竭、先天性白細胞減少等,其中糖尿病是最常見的患病因素和危險因素。

  (3)血管疾病:動脈硬化、高血壓、周圍血管疾病等。

  (4)感染疾病:臍炎、腹腔感染(急性闌尾炎、膽囊炎、腹膜炎等)、梅毒、傷寒等感染。

  (5)惡性疾病:惡性腫瘤、白血病、艾滋病等。

  (6)年老體衰、營養不良等。

  (7)濫用或長期應用糖皮質激素及免疫抑制劑。

  (8)化療、放療。

  (9)其他:酗酒、吸毒、肥胖、尿外滲、陰莖異常勃起、過度性交等。

  2.病原菌 引致壞死性筋膜炎的病原菌較多,且多為皮膚、腸道、尿道的正常菌群,尤其與創傷和切口鄰近部位的正常菌群分佈有關。其中常見的需氧菌有金黃葡萄球菌、A組鏈球菌、大腸埃希菌、腸球菌、變形桿菌、假單胞菌、克雷白桿菌等;常見的厭氧菌有厭氧鏈球菌、脆弱類桿菌、梭狀芽孢桿菌等;而且多由需氧菌和厭氧菌協同致病。

  3.易感因素與病原菌 近年研究發現,不同的易感因素與不同的病原菌關係密切.如外傷後感染,病原菌中梭狀芽孢桿菌多見;糖尿病患者發生感染,病原菌以脆弱類桿菌、大腸埃希菌、金黃葡萄球菌多見;惡性腫瘤和免疫抑制病人發生感染,以假單胞菌、大腸埃希菌等最常見。

  繼發性腹壁壞死性筋膜炎的病原菌主要傷口侵入,且多為細菌的混合感染。Ruose等報道16例壞死性筋膜炎,共培養出75種需氧菌和厭氧菌,另有學者報道81例患者培養出的細菌達375種,有的病人感染細菌種數可高達5~6種。一些研究結果統計顯示,包括腹壁在內所有部位的壞死性筋膜炎以厭氧菌和需氧菌混合型感染者最多見,約佔總數的68%;單純厭氧菌培養出者次之,約佔22%;有需氧菌培養出者最少,僅佔10%。由此不難看出,厭氧菌是最常見的病原菌。臨床上腹股溝區、下腹壁壞死性筋膜炎的厭氧菌發現率最高。很多病人之所以厭氧菌培養陰性,可能與標本收取、存放、轉遞或培養接種條件等環節出現問題和(或)不符合實驗要求有關。

  特發性腹壁壞死性筋膜炎發病原因不清。研究表明免疫功能失調,特別是合併惡性腫瘤、糖尿病、動脈硬化、應用糖皮質激素和免疫抑制劑等因素與之關係密切。其病原菌可能由體內其他部位血行播散到患處,如來源於牙齒和咽喉及扁桃體等處。

  1.急性蜂窩織炎 是皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏鬆結締組織的急性、瀰漫性、化膿性感染,其臨床特點為:

  (1)致病菌主要為溶血性鏈球菌,其次為金黃葡萄球菌和厭氧菌。

  (2)影像顯示皮下組織增厚,脂肪組織密度增高,伴條索狀不規則強化,伴或不伴皮下和淺筋膜積液,深部結構正常。

  (3)壞死性筋膜炎MRIT2 加權像顯示深筋膜多數呈均質性界清圓頂狀高訊號區,而無併發症的感染性蜂窩織炎較壞死性筋膜炎T2加權像高訊號圓頂狀區域更小更薄,境界不清。

  (4)大多數急性蜂窩織炎病例單純應用抗生素即可治癒,壞死性筋膜炎應用抗生素則療效不明顯,而多需手術處理,手術時見筋膜蒼白壞死呈陳舊棉絮狀、韌性差,但肌肉無壞死或受累不明顯,皮下組織廣泛損壞或出現坑道樣壞死,潛行皮緣。

  由於急性蜂窩織炎的致病菌、病理和臨床特點酷似,尤其是厭氧菌(厭氧性鏈球菌、腸球菌、擬桿菌、非梭狀芽孢桿菌等)所致的急性蜂窩織炎,病變處蜂窩組織、筋膜和皮膚也可發生壞死,亦有擴散迅速、不易侷限的特點,全身症狀劇烈、膿液惡臭、查體亦有捻發音,與壞死性筋膜炎臨床表現極其相似。因此,多數情況下,臨床上依靠物理查體、影像學檢查實難鑑別。診斷的目的是為了確定治療方案,雖然通過觀察應用抗生素治療的效果或許能得到一部分鑑別依據,但其鑑別依據的意義和對於確定治療方案價值將大打折扣,因壞死性筋膜炎須早期外科手術治療。因此,對於懷疑為壞死性筋膜炎有難以排除急性蜂窩織炎診斷者,宜早期手術治療,並通過手術取組織活檢行快速冰凍切片檢查,以免延誤手術,造成不良後果。

  2.氣性壞疽 是由梭狀芽孢桿菌引起的一種急性感染,主要發生於肌肉組織廣泛損傷的病人,發生於腹壁切口者較少,表現為傷口周圍皮膚水腫、緊張、蒼白、迅速變為紫黑色並出現大小不等的水泡,以廣泛性肌肉壞死為主;區域性和全身症狀均較壞死性筋膜炎嚴重,病情進展更為迅速;傷口分泌物塗片行革蘭染色檢查發現大量革蘭染色陽性粗大桿菌、白細胞計數減少、X線檢查傷口肌群間有氣體。

  3.肌炎和非壞疽性肌壞死 多因肌肉間的軟組織感染引起,其特徵是:顯著肌肉受累,疼痛、感覺過敏、全身中毒徵象;血中存在肌酸酐磷酸激酶,血尿中存在肌球蛋白。CT顯示,肌炎受累肌肉增厚、伴或不伴非均質強化,肌壞死則表現為肌強化部分中見低密度區或肌斷裂。MRI的T2加權像顯示化膿性肌炎病變肌肉紡錘狀或圓形邊界清的高訊號區。壞死性筋膜炎肌肉受累是繼發性的,由原發筋膜感染蔓延至鄰近肌肉所致,影像學改變在筋膜及軟組織改變之後。

  4.其他疾病 如腹膜炎等。

  根據病史 臨床體徵,檢查結果等進行診斷。

  根據病因採取相應的措施。正確的方法是在醫生指導下塗搽單純無刺激性的氧化鋅軟膏、苯海拉明霜等藥物。每晚臨睡前用涼水浸溼毛巾冷敷30分鐘左右,可使面部皮膚血管收縮,炎症減輕,同時要避免過度疲勞和精神緊張。睡好覺是保證健康的重要條件,經常熬夜或者失眠的人容易衰老,包括皮膚在內。特別是夜間12點到翌日凌晨3點這段時間,皮膚細胞代謝快,“以舊換新”的速度是清醒狀態下的8倍多,故享有美容睡眠期”的雅號。換言之,要想皮膚於葆青春,尤其要注意這段時間的睡眠,切不可錯過。

  根據病史 臨床體徵,檢查結果等進行診斷。血泡等癒合邊緣的基底細胞即開始增生,並在凝塊下面向傷口中心遷移,形成單層上皮,覆蓋於肉芽組織的表面。當這些細胞彼此相遇時,則停止遷移,並增生、分化成為鱗狀上皮。健康的肉芽組織對錶皮再生十分重要,因為它可提供上皮再生所需的營養及生長因子。