本文主題:糖類皮質激素分泌過多專題 -- 糖類皮質激素分泌過多的原因 糖類皮質激素分泌過多的治療方案

糖類皮質激素分泌過多

 

   正常人若糖皮質激素分泌過多或長期服用可地松類激素,可使人體出現向心性肥胖、臉如滿月、肌肉萎縮、高血糖、高血壓,腹部及大腿皮膚有紫色條紋,稱為Cushing 綜合徵。

      可能是患有Cushing 綜合徵。包括先天性腎上腺皮質增生(CAH)和腎上腺分泌性激素的腫瘤。CAH患者由於腎上腺合成皮質醇的酶先天性地缺乏,導致皮質醇合成障礙和血中ACTH分泌過多,性激素過高或過低,進而發生以性器官形態及功能異常為主要臨床表現。按所缺乏酶的不同,CAH可分為多種型別,其中以21?羥化酶缺乏最為常見。

  鹽類皮質激素分泌過多:鹽皮質激素:主要作用於鈉、鉀、氯化物和水代謝,故有鹽皮質激素之稱。這類激素中有醛固酮和脫氧皮質酮等,其中以醛固酮的作用為最強。鹽皮質激素有保鈉排鉀的作用,促進腎小管對鈉的重吸收和排鉀的作用,從而維持血漿中鈉、鉀的適當濃度。當腎上腺皮質機能亢進(如柯興氏綜合症),11-脫氧皮質酮分泌過多時,可因體內保留鈉和水超過限度而導致水腫,血量增加、血壓升高、高血糖、低血鉀等。反之,若腎上腺皮質機能不足時,糖及礦物質的代謝紊亂,引起青銅色病,或稱為“阿狄森氏病”,表現出肌肉無力,血壓下降,皮膚色素沉著和血糖過低,血中鈉減少而鉀增多,同時血液失水而濃縮等症狀,嚴重時危及生命。

  皮質激素依賴:糖皮質激素依賴性皮炎(glucocorticoids dermatitis)是指因長期外用糖皮質激素所致的皮炎,其特徵是對激素的依賴。這是不當外用糖皮質激素所致的副反應,糖皮質激素依賴性皮炎表現為皮膚潮紅、丘疹、皮膚萎縮、毛細血管擴張、痤瘡樣及酒渣鼻樣皮疹等,伴燒灼感、疼痛、瘙癢、乾燥、緊繃感,停止外用糖皮質激素後則皮膚病復發,出現反跳現象。本病極為常見,我國各地已報告500餘例。

  皮質激素升高:腎上腺皮質合成和分泌的一類甾體化合物,主要功能是調節動物體內的水鹽代謝和糖代謝。皮質激素又有過多的嚴重不良反應,皮質激素的不良反應有:類皮質功能亢進,類固醇性糖尿病,肌萎縮和骨質疏鬆,誘發和加重感染,誘發和加重潰瘍,誘發精神症狀,併發眼病,致畸胎,不恰當地停藥還可能出現皮質功能不足、激素停藥綜合證和症狀反跳等弊病。

  診斷:Cushing 綜合徵 (Cushing‘s syndrome) 是指各種病因造成腎上腺分泌過多糖皮質激素(主要是皮質醇)所致病症的總稱,其中最多見者為垂體促腎上腺皮質激素 (ACTH) 分泌亢進所引起的臨床型別,稱為Cushing病(Cushing’s disease) .本症多見於成年人和女性。男性與女性之比為1:2.5.發病年齡以20-40歲居多。


  1.垂體腫瘤摘除適用於由垂體腫瘤所致的雙側腎上腺皮質增生,尤其伴有視神經受壓症狀的病例更為適宜。但手術常不能徹底切除腫瘤,並可影響垂體其它的內分泌功能。如手術切除不徹底或不能切除者,可作垂體放射治療。如出現垂體功能不足者應補充必要量的激素。由垂體微腺瘤引起的雙側腎上腺皮質增生可通過鼻腔經蝶骨藉助於顯微外科技術作選擇性垂體微腺瘤切除。手術創傷小,不影響垂體功能,而且屬病因治療,故效果好。此法已被廣泛採用。如微腺瘤切除不徹底,則術後病情不緩解;如微腺瘤為下丘腦依賴性的,術後可能會復發。

  2.腎上腺皮質腫瘤摘除適用於腎上腺皮質腺瘤及腎上腺皮質腺癌。如能明確定位,可經患側第11肋間切口進行。如不能明確定位,則需經腹部或背部切口探查雙側腎上腺。腎上腺皮質腺瘤摘除術較簡單,但腎上腺皮質腺癌者常不能達到根治。由於腫瘤以外的正常腎上腺呈萎縮狀態,故術前、術後均應補充皮質激素。術後尚可肌注ACTH20u/d,共2周,以促進萎縮的皮質功能恢復。術後激素的維持需達3個月以上,然後再逐步減量至停服。

  3.雙側腎上腺摘除適用於雙側腎上腺皮質增生病例。其方法有①雙側腎上腺全切除:優點是控制病情迅速,並可避免復發;缺點是術後要終身補充皮質激素,術後易發生Nelson症(垂體腫瘤+色素沉著)。②一側腎上腺全切除,另一側腎上腺次全切除:由於右側腎上腺緊貼下腔靜脈,如有殘留腎上腺增生復發,再次手術十分困難,故一般作右側腎上腺全切除。左側殘留腎上腺應占全部腎上腺重量的5%左右。殘留過多,則複發率高。殘留過少或殘留腎上腺組織血供損傷,則出現腎上腺皮質功能不全或Nelson症。故術中應注意勿損傷其血供。由於腎上腺血供是呈梳狀通向其邊緣,故殘留的組織應是邊緣的一小片組織。有的作者採用一側腎上腺全切除加垂體放療,但常無效或有復發。

  (二)非手術療法

  1.垂體放射治療有20%病例可獲持久療效。但大多數病例療效差且易復發,故一般不作首選。垂體放療前必須確定腎上腺無腫瘤。

  2.藥物治療副作用大,療效不肯定。主要適用於無法切除的腎上腺皮質腺癌病例。

  ①二氯二苯二氯乙烷(O,P′DDD,dichlorodiphenyldichloroethane):

  可使腎上腺皮質網狀帶和束狀帶細胞壞死。適用於已轉移和無法根治的功能性或無功能性的皮質癌。但有嚴重的胃腸道和神經系統的副作用,並可導致急性腎上腺皮質功能不足。治療劑量4~12g/d,從小劑量開始漸增到維持量,並根據病人忍受力和皮質功能情況調節。

  ②甲吡酮(metyrapone,Su4885):

  是11β-羥化酶抑制劑。可抑制11-去氧皮質醇轉化為皮質醇、11-去氧皮質酮轉化為皮質酮,從而使皮質醇合成減少。副作用小,主要為消化道反應。但作用暫時,只能起緩解症狀的作用。一旦皮質醇分泌減少刺激ACTH的分泌,可克服其阻斷作用。

  ③氨基導眠能(amino glutethimide):

  可抑制膽固醇合成孕烯醇酮。輕型腎上腺皮質增生症服1~1.5g/d,嚴重者1.5~2g/d可控制症狀。但需密切隨訪皮質激素水平,必要時應補充小劑量的糖皮質激素和鹽皮質激素,以免發生腎上腺皮質功能不足現象。

  ④賽庚啶(cyproheptadine):

  是血清素(serotonin)的競爭劑,而血清素可興奮丘腦-垂體軸而釋放ACTH,故賽庚啶可抑制垂體分泌ACTH.適用於雙側腎上腺增生病例的治療。劑量由8mg/d逐漸增加到24mg/d.在雙側腎上腺全切除或次全切除術後皮質功能不足的情況下,一方面補充皮質激素,一方面服用賽庚啶能減少垂體瘤的發生機會。其它尚報告溴隱亭、腈環氧雄烷(trilostane)等藥物亦有一定療效。

   Cushing 綜合徵 (Cushing‘s syndrome) 是指各種病因造成腎上腺分泌過多糖皮質激素(主要是皮質醇)所致病症的總稱,其中最多見者為垂體促腎上腺皮質激素 (ACTH) 分泌亢進所引起的臨床型別,稱為Cushing病(Cushing’s disease) .本症多見於成年人和女性。男性與女性之比為1:2.5.發病年齡以20-40歲居多。