本文主題:便血專題 -- 便血的原因 便血的治療方案

便血

  概述

  便血是指血液從肛門排出,大便帶血,或全為血便,顏色呈鮮紅、暗紅或柏油樣的一種消化道症狀。 便血一般見於下消化道出血,特別是結腸與直腸的出血,但偶爾可見上消化道出血。 便血的顏色取決於消化道出血的部位、出血量與血液在腸道停留的時間。便血伴有皮膚、或其他器官出血現象者,多見於血液系統疾病及其他全身性疾病。如白血病、彌散性血管內凝血等。

  病因

  一、下消化道疾病


  (一)肛管疾病

  常見於痔、肛裂、肛瘦。

  (二)直腸疾病

  1、直腸炎症性疾病:細菌性痢疾、潰瘍性結腸直腸炎、直腸結核。

  2、直腸腫瘤:直腸息肉、直腸乳頭狀瘤。直腸癌、直腸類癌、鄰近惡性腫瘤侵人直腸。

  3、直腸損傷:放射性直腸炎,異物、器械檢查或活檢等導致的損傷出血。

  (三)結腸疾病

  1、炎症性病變:急性細菌性痢疾、阿米巴腸病、潰瘍性結腸炎、腸結核、結腸克羅恩病、慈室炎與慈室潰瘍。

  2、腫瘤:結腸癌、結腸息肉病。

  (四)小腸疾病

  1、炎症性病變:急性出血壞死性腸炎、慈室炎與慈室潰瘍0rohn病、腸結核、腸傷寒。

  2、腫瘤:惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、小腸類癌、癌、纖維肉瘤、神經纖維肉瘤。平滑肌瘤。脂肪瘤、腺瘤、纖維瘤、血管瘤。

  二、下消化道血管病變

  缺血性腸病常見於腸繫膜動脈栓塞或血栓形成、腸繫膜靜脈血栓形成、脈血栓形成、腸套疊、腸扭轉、血管畸形等。

  三、全身性疾病

  1、急性傳染病:流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。

  2、血小板因素及凝血機制障礙:血小板減少性紫病白血病、再生障礙性貧血、血友病等。

  3、尿毒症

  4、結締組織病:系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、 結節性多動脈炎。

  機理

  一、下消化道疾病

  1、肛管疾病:痔出血是由於排便時腹內壓增高,導致痔內靜脈叢血壓增高,加上硬糞塊的直接擦損使痔破裂所致。肛裂在兒童可見蹺蟲感染引起肛周痛癢,抓破感染而形成用豐便時劇烈疼痛伴有便血,量少而鮮紅。肛瘦最常繼發於肛管直腸周圍膿腫,少數繼發於腸結核。肛門附近,會陰部或骰尾部可見肛瘦外口,擠壓周圍可見膿液自瘦口流出。

  2、腸道炎症性疾病:如急性細菌性痢疾。急性出血壞死性腸炎、腸結核、潰瘍性結腸炎等,均由不同病因所引起的不同部位腸縊膜的充血、水腫、糜爛、潰瘍出血甚至壞死。表現為膿血便、血水便甚至鮮血便。

  3、腸道腫瘤:結腸癌、直腸癌腸惡性淋巴瘤等主要因癌組織破潰或淋巴瘤組織破潰,而表現鮮紅色血便或伴有磁液與膿液的血便。

  小腸良性腫瘤,如小腸神經纖維瘤、平滑肌瘤。腺瘤等出血較少,但瘤體較大可引起腸梗阻。小腸血管瘤感染、破裂可引起急性大出血。

  二、下消化道血管病變

  腸繫膜動脈栓塞或腸繫膜動靜脈血栓形成,腸扭轉、腸套疊等,因腸部膜缺血、壞死、脫落,腸管發鉗、水腫和大量漿液滲出,全層腸壁壞死,大量血性液體滲出,可出現腹瀉排出暗紅色血便。
  由於引起便血的疾病甚多,以下僅就常見的疾病作簡要的鑑別。

  1.痔核或肛裂、肛瘻

  (1)是便血常見病因之一,尤其是內痔出血甚為多見。

  (2)血色一般為鮮紅,且與糞便不相混,也不含有黏液,多數情況下表現為大便後滴鮮血,尤在硬結大便時更易發生。

  (3)肛裂患者排便時常有疼痛感。

  (4)肛門視診及指檢常可確診。

  (5)肛門鏡或直腸鏡檢查有利於診斷,可直接窺視到痔核等出血灶。

  2.細菌性痢疾

  (1)急性期常有畏寒、發熱、下腹部隱痛等症狀。大便常為膿血樣,每次量不多,常伴有裡急後重感;慢性期為間斷性發作的黏液、膿血便。

  (2)大便常規檢查可發現大量膿細胞、紅細胞及巨噬細胞;大便培養可發現致病菌(痢疾桿菌),但慢性期大便培養的陽性率不高,僅15%~30%。

  (3)結腸鏡檢查可見病變黏膜呈瀰漫性充血、水腫,潰瘍多較表淺,且邊緣常不整齊。

  3.阿米巴痢疾

  (1)大便多呈果醬樣,或呈暗紅色,量較多,常伴有膿性黏液,患者多有發熱、腹脹、腹痛及裡急後重表現。

  (2)大便常規檢查可發現成堆的紅細胞及少量白細胞,如找到溶組織阿米巴滋養體或包囊有確診價值。

  (3)結腸鏡檢查可見黏膜充血,但水腫不顯著,潰瘍一般較深,常為口小底大的燒瓶樣潰瘍,潰瘍間黏膜正常。病變可發生在大腸的任何部位。

  4.血吸蟲病

  (1)有疫水接觸史,常表現為慢性腹瀉,大便呈膿血樣或為大便帶血。

  (2)常有血吸蟲病的其他臨床表現,如肝脾腫大、全血細胞降低等。

  (3)B型超聲波檢查可發現肝纖維化。

  (4)結腸鏡檢查可見直腸黏膜有粟粒樣黃色結節,有時還可見到潰瘍或息肉等,直腸黏膜活檢可發現有血吸蟲卵。

  5.潰瘍性結腸炎

  (1)是一種病因未明的非特異性結腸炎症,病變呈反覆發作、緩解過程,遷延不愈。發作期有腹痛、腹瀉,常伴有裡急後重。本病常最早侵犯直腸與乙狀結腸,爾後病變可向上逐步漫延,直達回盲部;少數患者其病變可從右半結腸開始,再逐漸向左半結腸蔓延。大便一般為黏液膿血樣便,重者可為血水樣便。

  (2)大便常規檢查可見紅細胞、白細胞,但糞便多次反覆培養無致病菌生長。

  (3)病變活動期,結腸鏡檢查可見黏膜呈瀰漫性充血、水腫、淺表小潰瘍,黏膜脆性增加,觸之易出血;黏膜活檢,病理如發現腺體杯狀細胞減少及發現隱窩膿腫,對診斷有幫助。慢性期者腸道有時可發現炎性息肉,病程長者腸壁有增厚表現。

  (4)X線鋇劑灌腸對診斷也有幫助,可見到黏膜皺襞消失、結腸袋消失等表現。

  (5)抗菌治療效果差,而柳氮磺胺吡啶或5-氨基水楊酸、腎上腺糖皮質激素治療有效,可緩解病情。

  6.腸套疊

  (1)排出黏液血便,常不含大便。腹部有時可觸及套疊的包塊。

  (2)X線鋇劑灌腸檢查不僅可明確診斷,還可達到治療的目的。

  7.直腸癌

  (1)是常見的癌腫之一。凡35歲以上的患者,患有慢性腹瀉或有反覆發作的黏液膿血樣便,伴有裡急後重,經一般抗炎等治療無效時,應考慮有直腸癌的可能。

  (2)直腸指檢可發現病灶,對診斷甚有幫助。直腸癌多表現為腸壁上有不規則、質硬的腫塊,具有壓痛,腫塊表面常凹凸不平;指套上常帶有黏液、膿血。絕大多數的直腸癌可被指檢所發現。

  (3)結腸鏡檢查可以直接觀察癌腫的形狀、範圍,結合活檢可明確組織學診斷。

  8.結腸癌

  (1)中年以上患者,有大便習慣的改變,腹瀉或便祕,大便變細,糞便伴有黏液膿血時應疑及結腸癌的可能,少數患者可僅表現為固定性的腹部疼痛。

  (2)右半結腸癌多以腹痛、腹瀉為主要表現,大便常規檢查可發現有膿細胞、紅細胞,或者隱血試驗呈陽性;左半結腸癌多為大便變細或發生便祕的表現,同時大便也可伴有黏液或膿血。少數患者發生腸梗阻症狀。

  (3)部分病例可捫及腹部固定性包塊,且有壓痛。

  (4)晚期病例有消瘦、貧血等表現。

  (5)結腸鏡檢查可發現癌腫部位、大小及病變範圍,結合活組織檢查可確定診斷。

  (6)X線鋇劑灌腸對診斷也甚有幫助,尤其是對因癌腫浸潤而致腸腔狹窄的診斷更較結腸鏡檢查優越。

  9.直腸、結腸息肉

  (1)是引起便血的常見原因之一,尤其是兒童及青少年。

  (2)直腸、乙狀結腸或降結腸息肉時,表現為大便外附有新鮮血液,血液與糞便不相混為其特點。如果是右半結腸息肉,則血液可與大便相混,但當出血量大時,血液可為暗紅色,出血量較小時可呈黑便樣表現。

  (3)少數患者有家族史。

  (4)X線鋇劑灌腸檢查可見到圓形或橢圓形充盈缺損,對診斷有幫助。

  (5)結腸鏡檢查可發現息肉的部位、形狀與數量,並可行活檢,以確定息肉的病理型別。
  便血的原因非常多,不可能每一種病因的治療都相同。但維持生命體徵、對症治療是總原則。努力尋找導致便血的病因才是最大的關鍵。下面簡單介紹接種常見的導致便血的疾病的治療。

  (一)痔瘡便血

  痔無症狀不需治療,只需注意飲食,保持大便通暢,保持會陰部清潔,預防併發症的發生。只有併發出血、脫垂、血栓形成及嵌頓等才需要治療。痔很少直接致死亡,但若治療不當,產生嚴重的併發症,亦可致命。

  內痔的各種非手術療法的目的都旨在促進痔周圍組織纖維化,將脫垂的肛管直腸粘膜固定在直腸壁的肌層,以固定鬆弛的肛墊,從而達到止血及防止脫垂的目的。

  當保守療法失敗或三、四期內痔周圍支援的結締組織被廣泛破壞時才考慮手術。

  根據以上觀點,內痔的治療宜重在減輕或消除其主要症狀,而非根治術。因此,解除痔的症狀較痔的大小變化更有意義,並被視作治療效果的標準。主要方法有注射療法、膠圈套扎療法、手術切除療法等。

  (二)肛裂便血

  肛裂的治療原則是急性肛裂以保守療法即非手術療法為主,宜止痛止血,防止出現疼痛惡性迴圈。對慢性肛裂或者Ⅲ期肛裂,要以手術治療為主,徹底消除肛裂的病因及加劇疼痛的因素。

  保持大便通暢,防止便祕:多吃蔬菜、水果,增加飲水,糾正便祕。可口服緩瀉劑或石蠟油,使大便鬆軟、潤滑,以利排便。

  區域性坐浴:用熱水或高錳酸鉀溫水坐浴,溫度40℃~50℃(每天2~3次,每次~30分鐘。溫水坐浴可鬆弛肛門括約肌,改善區域性血液迴圈,促進炎症吸收,減輕疼痛,並清潔區域性,以利創口癒合。坐浴後可以外敷消炎止痛藥物,以減輕症狀。

  封閉療法:疼痛嚴重者,用1%~2%普魯卡因注射於肛裂基底部及兩側肛門括約肌內,可緩解括約肌痙攣以止痛。

  肛管擴張:適用於急性或慢性肛裂且未併發乳頭肥大及前哨痔者。在局麻或骶管麻醉下用手指擴張肛管,可解除肛管括約肌痙攣,達到止痛目的。

  手術治療:對經久不愈,非手術治療無效的慢性肛裂,可採用手術治療。將肛裂及其周圍病變組織全部切除,使其成為新鮮創面,再行癒合。

  (三)直腸癌便血

  直腸癌早期的便血常被人們誤認為是痔瘡便血,而不予以重視。所以,提高肛腸疾病的預防意識很重要。直腸癌需要手術治療。

  處方禁忌

  治療便血的關鍵,是要分清出血的輕重緩急,臨證處理應注意以下幾個方面的問題:

  1.止血治療禁忌:治療便血首先考慮到止血,但止血並不是盲目地一概使用全身止血藥,臨床上要根據出血原因、部位、出血量及速度,採取不同的止血措施。如區域性藥物止血,區域性手術止血及全身藥物止血等。肛門區域性輕度出血,則以區域性止血為主;大出血時,則應立即採取全身止血,並配合區域性手術止血措施。

  2.痔出血治療禁忌:如肛裂、內痔、直腸息肉等間斷性便血,發病緩慢,量較少,則區域性應用涼血止血藥效果較好。當出血量較大、而患者又不願手術治療時,可配合全身應用止血藥。

  3.感染性腸病治療禁忌:慢性感染性腸病導致的粘液血便、膿血便,就要針對腸病綜合治療,不能簡單止血了事,否則只治標不治本,炎症不消除,症狀不會緩解。

  4.術後損傷治療禁忌:肛門直腸術後原發或繼發性出血,量較多,或出現大出血,病情急迫,則應立即採取區域性止血措施,找到出血點,予以結紮或壓迫止血,同時配合全身應用止血藥,區域性與全身治療同步進行。

  5.血液病治療禁忌:血液病導致的便血,採用全身止血,藥量要大,並配合區域性止血處理。

  6.消化性潰瘍出血治療禁忌消化道大出血在現有的檢查條件下找不到出血灶者,要及時全身止血。上消化道潰瘍所致的便黑血,除了按常規止血外,還要抗酸治潰瘍。

  7.心腦動脈栓塞者治療禁忌:患有心腦動脈硬化、腦栓塞者合併便血時,止血藥的應用必須適時適量,避免過度止血加重心腦疾病。
  一、病史

  急性細菌性痢疾常有不潔飲食史或與痢疾患者接觸史,結腸癌、直腸癌、潰瘍性結腸炎患者均有較長時間的藏液便及膿血便史,常常有腹痛,有時可觸及腹塊。結腸息肉患者常常有家族史。內痔便血常在排便前後出血,血呈噴射狀流出或便後滴出鮮血。肛裂患者常在排便時及排便後便血,伴有排便時難以忍受的肛門部疼痛。腸傷寒患者均有發熱,便血出現在第二週末及第三週初。腸套疊、腸扭轉,腸繫膜動脈栓塞發病急,伴有嚴重的腹脹、腹痛、噁心嘔吐,嚴重者可出現休克。白血病、血小板減少性紫癲、血友病等血液系統疾病便血的同時常有全身出血傾向。

  二、體格檢查

  1、肛管疾病:脫出肛外的內痔及混合痔,在肛門外可見圓形突起的暗紅色的小腫物,直腸鏡檢查可見內痔呈圓形暗紅色痔塊。肛裂可見肛管下緣呈線狀裂縫,繼發感染可形成小潰瘍。肛瘦隨時可見在肛門附近,會陰部或骰尾部有瘦外口,擠壓周圍可見有少許膿液從瘦口流出。

  2、直腸及結腸疾病:慢性非特異性直腸。結腸炎查體可發現下腹及左下腹壓痛,左下腹可觸及腸壁增厚的腸管。腸結核、克羅恩病腹痛常位於右下腹或臍周,壓痛明顯。由於腸粘連,腸壁與腸繫膜增厚,腸繫膜淋巴結腫大,腹部可觸及腫塊。結腸、直腸癌可觸及侷限性腫塊,呈結節性硬條狀,如癌侵犯周圍組織則腫塊固定。結腸、直腸的鼓室、息肉查體可無陽性發現,但若繼發感染可有區域性壓痛同時可合併下消化道大出血。

  3、小腸病變:急性出血壞死性小腸炎,常呈突然發作性腹痛、腹瀉、便血和毒血癥。腹痛常位於左上腹或左中腹,也可位於臍部或全腹,常伴有噁心、嘔吐,糞便呈暗紅色或鮮紅色糊狀血便,具有特殊腥臭味。中等度鼓腸,有時可見到蠕動波。腹部壓痛明顯,當出現腹膜炎時可有腹肌緊張與反跳痛,當出現中毒性腸麻痺時,腸鳴音減弱或消失。腸傷寒出血常在病程的第二週末第三週初,血便特點是暗紅色稀赤豆湯樣,查體發現傷寒面容與相對緩脈。小腸腫瘤引起出血者較少,小腸惡性淋巴瘤、腺癌/經纖維瘤、平滑肌瘤等瘤體增大,可引起部分或完全性腸梗阻。惡性腫瘤除梗阻外可伴有腹脹。腹痛、食慾缺乏、體重減輕、腹塊及血便。小腸血管瘤最主要症狀為腸道出血或腸梗阻,可表現為急性大出血,但最多者為長期小量失血所致的貧血。

  4、下消化道血管病變:腸套疊時除腹痛外腹部可出現腫塊,小腸套疊腫塊多發生在臍周,移動性較大,回盲部套疊腫塊常位於右下腹,呈香蕉形,表面光滑,疼痛發作時包塊變硬,間歇期腫塊變軟。腸繫膜動脈栓塞常常發生在心臟病併發心房纖顫的基礎上,患者出現突然腹痛,酷似急腹症,晚期出現腸壞死,臨床表現休克及血便。

  5、全身性疾病:流行性出血熱患者起病急,有發熱、頭痛與腰背痛,查體可見面部潮紅,血壓偏低或出現休克,腎功能損害較重。重者除便血外常常伴有咯血、尿血及皮膚部膜出血。急性白血病、再生障礙性貧血、血友病等患者便血的同時往往有其他器官的出血現象。骨髓檢查有異常發現或凝血系統有異常。結締組織疾病如系統性紅斑狼瘡、皮肌炎等檢查可發現心。肺、腎等多臟器損害,當胃腸出現併發症時可有便血。

  三、實驗室檢查

  1、糞便檢查:細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎及阿米巴腸病,便常規檢查均可呈膿血便,但潰瘍性結腸炎糞便反覆培養無致病菌生長,而細菌性痢疾可培養出致病菌。阿米巴腸病患者,新鮮糞便反覆鏡檢可找到溶組織阿米巴滋養體或包囊。

  2、血液檢查:傷寒患者血培養可找到致病菌,白血病患者周圍血檢查可發現幼稚細胞,骨髓檢查可確診。血小板減少症周圍血及骨髓檢查均可發現血小板異常減少。

  四、器械檢查

  1、X線鋇餐及鋇灌腸檢查X線鋇餐,特別是氣鋇雙重造影能提高X線診斷率。必要時結合小腸造影及鋇灌腸檢查對小腸的惡性淋巴瘤J肪瘤、息肉、慈室、腸結核。克羅恩病,結腸的腫瘤及潰瘍性結腸炎等有一定的診斷價值。

  2、內鏡檢查:纖維結腸鏡檢查可發現直腸、乙狀結腸及整個結腸的病變,尤其是電子結腸鏡的廣泛應用對大腸病變有了更進一步的診斷和治療價值。操作過程中可以錄影,病變部位可以刷片、活檢、電切、止血等進行診斷和治療。近年來小腸鏡已開始應用於臨床,對不明原因的小腸出血有一定的診斷價值,但因操作難度大,仍未廣泛推廣使用。

  3、選擇性腹腔動脈造影:經以上檢查出血部位及出血原因仍不明確者,可進行選擇性腹腔動脈造影。一般出血速度在每分鐘0。5mL以上時,動脈造影可以顯示出血部位。