本文主題:胸痛專題 -- 胸痛的原因 胸痛的治療方案

胸痛

 

  胸痛是臨床上常見的症狀,原因頗多,且胸痛的部位和嚴重程度,並不一定和病變的部位和嚴重程度相一致。外傷、炎症、腫瘤及某些理化因素所致組織損傷刺激肋間神經,膈神經,脊神經後根和迷走神經公分佈在食管,支氣管,肺臟,胸膜,心臟及主動脈的神經未梢,均可引起胸痛。鑑別時可先分析屬於哪一大類,再在此大類中鑑別各個原因。

  1、胸壁病變 胸壁變所引起的胸痛是各類胸痛中最常見的一種,如胸壁的外傷,細菌感染,病毒感染,腫瘤等引起的區域性面板,肌肉,骨骼及神經病變。常見的急性皮炎,皮下蜂窩組炎,帶狀皰疹,痛性肥胖症,肌炎及皮肌炎,流行性肌痛,頸椎痛,肋軟骨炎,骨腫瘤,肋間神經炎,神經根痛等。其中共同特徵:1.疼痛的部位固定於病變處,且區域性有明顯壓痛。2.深呼吸、咳嗽、舉臂、彎腰等動作使胸廓活動疼痛加劇。

  2、肺及胸膜病變 肺和髒層胸膜對疼痛覺不敏感,肺炎,肺結核,肺膿腫,肺梗死等,由於病變累及壁層而發生胸痛。肺癌侵及支氣管壁及壁層胸膜都可產生胸痛。自發性氣胸時由於粘連撕裂產生突然劇痛。乾性胸膜炎由於炎症波及髒層和壁層胸膜發生摩擦而致胸痛。大量胸腔積認與張力性氣胸可由於壁層胸膜受壓發生胸痛。其共同特點為:1.多伴咳嗽或咳痰。2.常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重,其他胸壁活動並不引起疼痛,3.胸壁區域性無壓痛。常伴有原發疾病之症徵,X線檢查可發現病變。

  3、心血管系統疾病 常見原因心絞痛,心肌梗死及心包炎。心絞痛,心肌梗死,主動脈瓣疾病及心肌病引胸痛是由於心肌缺血所致。心包炎是由於病變累及第5肋水平以下的心包壁層和鄰近胸膜而出現疼痛,其共同特徵為:1.疼痛多位於胸骨後或心前區,少數在劍突下,可向左肩放射,2.疼痛常因體力活動誘發加重,休息後好轉。

  4、縱隔及食管病變 較少見,常見原因有急性縱事炎,縱隔腫瘤,縱隔氣腫,急性食管炎,食管癌等。縱隔疾病是因縱隔內組織受壓,神經或骨質受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由於炎症或化學刺激物作用於食管黏膜而引起。其共同特徵為:胸痛位於胸骨後,呈持續進行性隱痛或鑽痛,常放射至其他部位。吞嚥時疼痛加劇,伴有吞嚥困難。

  5、模膈病變 病因可在橫膈本身或由腹腔髒哭疾病所引起,常見者為膈胸膜炎、膈下膿腫、膈疝、肝炎、肝膿腫、肝癌等。橫膈病引起的胸痛是由於膈神經受到刺激引起。其特點為:一般疼痛位於胸廓及胸骨下部。膈肌中央受刺激時,疼痛可放射至肩部及頸部。

  機理

  引起痛覺的刺激物稱致痛物質, 如H+K+、組胺、5羥色胺、緩激肽,前列腺素等。當各種損傷性刺激如物理的,化學的,機械的及生物的刺激,作用於痛覺感覺哭(裸露的遊離神經末梢),經由傳導疼痛,定位明確的A類纖維和C類纖維通過後根,經脊髓丘腦束,上傳到丘腦及大腦皮質中央後回,則產生痛覺。致使心肌和骨骼肌產生痛覺的刺激,是由於缺血,缺氧的代謝物質P物質(屬多肽類)、組胺及緩激肽等。

  當胸部某器官有病變,患者除感覺患病哭官的區域性疼痛外,尚可感到遠離該器官的某部位表或深部組織疼痛,後者稱為牽涉痛或放射痛。牽涉痛的發生機理,是由於內臟哭官的痛覺纖維傳入脊髓後,與由面板來的感覺纖維共同聚合於同一脊髓神紀元,經同一上行傳導途經上傳,因此內臟痛覺衝動人丘腦和大腦皮質後,使患者產生面板疼痛的錯覺。放射痛是感覺神經根或神經幹 、神經支受到刺激後,衝動沿神經分佈區放射,使患者感覺到疼痛,如心絞痛常通過心臟中、下神經上升通過頸中和頸下神經節到上胸神經節,並直接通過胸部心神經進入胸節第1~4脊髓段節,因而引神經分佈區(即胸前區、左肩、左手尺側區)疼痛。而膽囊炎,膽石症時,通過內臟大神經,進入胸節第7~8脊髓節段,則疼痛常在右上腹而牽涉右胸或右肩部。

  妊娠期胸痛 妊娠期出現的胸痛多數以心前區疼痛或心絞痛為臨床表現。是妊娠性心肌梗死所引起的。妊娠性心肌梗死是一種罕見的妊娠併發症。(1)症狀:活動耐受性降低,呼吸困難。(2)體徵:周圍性水腫,頸靜脈怒張,心尖搏動異位。(3)心臟聽診:分裂的第1和第2心音增量,第3心音(S3)奔馬律,胸骨左緣的噴射性雜音,連續性雜音(來自乳房靜脈雜音),非病理性的舒張期雜音已達10%。

  不典型胸痛,其胸痛症狀不典型,臨床上胸痛,胸部不適是常見的症狀,其臨床表現各異。比如胃疼、脖子疼、牙疼、嗓子疼等等。這種疼痛,有一個共同特徵――在運動時發生,休息幾分鐘很快就好了。

  咯血伴胸痛 可見於大葉性肺炎、肺梗塞、肺結核、支氣管肺癌等。應詳細檢查肺部。當胸部X線檢查尚未能進行時,為儘早明確出血部位,可用叩診法,如咯血開始時,一側肺部呼吸音減弱或(及)出現?音,對側肺野呼吸音良好,常提示出血即在該側。物理檢查也能支援一些特異性的診斷,如二尖瓣舒張期雜音有利於風溼性心臟病的診斷。在限局性肺及支氣管部位出現喘鳴音,常提示支氣管腔內病變,如肺癌或異物;肺野內血管性雜音支援動靜脈畸形。杵狀指多見於肺癌、支氣管擴張症及肺膿瘍。鎖骨上及前斜角肌淋巴結腫大,支援轉移癌。

  心源性胸痛是由心臟疾病引起的疼痛,導致心肌缺血,缺氧及損傷的各種疾病均可引起,典型的心源性胸痛為冠心病心肌缺血所致的心絞痛。表現為胸骨後壓榨性疼痛,臨床可由心電圖,心肌酶學及冠脈造影檢查確診。

  冠心病心絞痛,是最常見的胸痛原因,多在勞累、飽餐、情緒激動後發作。一般表現為左胸壓榨痛、悶痛、隱痛等。常常向後背、左臂內側、牙齒等處擴散,持續時間長短不一,一般不超過30分鐘。如果發作後經過休息或口服硝酸甘油能緩解,基本上就能診斷了。

  胸大肌疼痛一般都為胸大肌附著處無菌性炎症病變,胸大肌緊張勞損,椎管外軟組織損害等。

  食管炎、食管裂孔疝、瀰漫性食管痙攣、食道腫瘤引起的胸痛常於吞嚥時發作或加劇。

  胸痛伴有胸悶、心悸,與此同時或在此之前,出現發熱、身體痠痛、咽痛、腹瀉等症狀,可見於急性心肌炎。

  飽食後胸痛是自發性食管破裂的一個主要表現。主要臨床表現為胸痛和上消化道出血。

  一、病史

  1、疼痛的部位及放射 很多疾病引起胸痛常有一定的部位。胸壁疾患的疼痛常固定於病變部位,且區域性有明顯壓痛。急性肺炎,肺梗死,自發性氣胸等的疼痛在患側胸部;胸膜炎所致胸痛常在胸廓擴張度較大的下側部。心絞痛和急性心肌梗死常位於胸骨後或心前區且放射至左肩及左臂內側。縱隔食管疾患的疼痛常位於胸骨後,膈肌及膈下疾患常在肋緣及斜方肌處有放射痛。

  2、疼痛的性質 自輕微的隱痛至劇烈的疼痛,程度不等,性質各異,肋音神經疼痛呈刀割樣觸電樣灼痛,肌痛呈酸脹痛,骨痛呈?痛,錐痛,原發性肺癌和縱隔腫瘤可能胸部隱痛和悶痛。心絞痛和心肌梗死常呈壓榨樣痛可伴有窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼熱感。

  3、疼痛發生方式 肌痛常在肌肉收縮時加劇。骨源性疼痛腫瘤所致疼痛所致疼痛為持續性的。脊神經後根疼痛發生於身體轉動或彎曲時,胸膜炎的疼痛常在深吸氣及咳嗽時加重,屏住氣時疼痛減輕。心絞痛常在用力或過度激動時誘發。呈陣發性。心股梗死則常呈持續性劇痛。心臟神經官能症所致胸痛則常因運動反而好轉。食管疾患的胸痛常隨吞嚥動作時引起或加劇。

  4、伴隨症狀 胸痛伴咳嗽者考慮呼吸系統疾患,胸痛同時有高熱者考慮肺炎;胸痛伴有小量咯血者應考慮到肺癌、肺梗死,肺結核,胸痛突然發生伴呼吸困難者應想到自發性氣胸;胸痛伴吞困難者考慮食管疾患。

  5、其他有關病史 肺梗死常有心臟病或最近手術史,急性縱隔炎常有頸部外傷,炎性疾患或鄰近臟器疾患史。青壯年胸痛多注意肌源性胸痛,肋軟骨炎,胸膜炎,肺炎,肺結核等。中老年者則應多考慮心血管疾患,腫瘤侵及胸膜神經痛,心神經官能症則以青中年女性奪見。

  二、體格檢查

  胸壁疾患由視診,觸診即可確定。而胸內臟器疾患則須詳細體格詳細,視診單側胸廓飲滿應相到胸腔積液。觸覺語顫增新開業要見於肺炎,叩診濁音或實音應考慮到肺炎,肺梗死,肺癌,胸膜間皮瘤;叩診鼓音則考慮氣胸。心絞痛及心肌梗死者心界正常或增大,心率增快聽診有異常發現等。腹部髒哭疾患則有相應腹部體徵。

  三、實驗室檢查

  血常規是例行地檢查,白細胞的變化可提供一定的依據。痰的細菌學檢查可以確定肺炎及肺結核的病原菌,脫落細胞學檢查有助於肺癌的診斷。腦腔及心包腔穿刺液的化驗及細胞學檢查,對診斷均有裨益,血尿肌紅蛋白增高、血清心肌酶增高有助於急性心肌梗死的診斷。

  四、器械檢查

  胸腔內臟器官疾患需藉助有關的器械檢查確定診斷,如心電圖檢查有助於心絞痛和急性心肌梗死的診斷。超聲心動圖對心包積液的診斷及觀察積液量有重要意義,肯定瓣膜病診斷。胸部X線檢查在現代胸部疾患的診斷佔有重要地位,常規X線檢查可顯示計多胸部病變的影像,作為病變的診斷依據如肺炎,肺結核,肺梗死,肺癌,胸膜病變,氣胸等。CT檢查具有很高的解析度,診斷準備性和敏感性甚高,CT是橫斷面顯示胸部斷面圖像,對縱隔旁,橫膈周圍及胸膜下病灶的顯示效果良好,常能區別血管,脂肪,水及各種軟組織密度的病變;常用於縱隔病變肺門增大的鑑別,肺內微小病灶及胸膜病變,MRI檢查具有能冠狀面和矢狀面斷層成像。並對縱隔內軟組織分辯率更高等優點,能直接三維,甚至任意角度斜切面成像更有利於病變的顯示和定位;但CT、MRI檢查在胸部病變不宜作為首選,只能作為進一步檢查的辦法。放射性核素掃描對肺梗死,肺內佔位病變,心肌梗死的診斷有幫助。心導管檢查對於先天性和某些後天性心血管疾病診斷有特別價值,對肺部疾病的診斷亦有意義。纖維支氣管鏡可深入到面和亞段支氣管,可在直視下做活檢和刷檢,做活組織病理檢查,支氣管肺泡灌洗液作微生物學,細胞學,免疫學,分子生物學檢查對肺疾病的病因和病理診斷很有幫助。胸腔鏡檢查用於胸膜疾病的診斷,氣胸的分類及冶療。

  臨床醫師診斷胸痛時,必須掌握全面臨床資料,細緻分析。應首先區別胸痛起源於胸壁或胸內臟器病變,如已肯定病變來自胸腔內臟器官,應進一步作為病變的定位(哪一個臟器)、定性與病因的診斷。

1.懷疑心絞痛發作,立即吸氧,休息,舌下含硝酸甘油。

2.胸膜炎或胸膜疾病引起的胸痛,可以用較寬的腹帶在痛疼處固定胸壁,減輕呼吸時胸廓的運動度。

3.立即去醫院做心電圖和X線檢查確診,針對病因治療。

4.適當服用止痛片。

中醫認為會胸痛,主要考慮是胸陽不足。有這個症狀的患者,在平時就需呀顧護陽氣。在沒有發作的時候,就可以吃些中藥,把胸陽調補好。這樣就可以治未病,防病於未然。這才是治本之道。

 

  1、疼痛的部位及放射 很多疾病引起胸痛常有一定的部位。胸壁疾患的疼痛常固定於病變部位,且區域性有明顯壓痛。急性肺炎,肺梗死,自發性氣胸等的疼痛在患側胸部;胸膜炎所致胸痛常在胸廓擴張度較大的下側部。心絞痛和急性心肌梗死常位於胸骨後或心前區且放射至左肩及左臂內側。縱隔食管疾患的疼痛常位於胸骨後,膈肌及膈下疾患常在肋緣及斜方肌處有放射痛。

  2、疼痛的性質 自輕微的隱痛至劇烈的疼痛,程度不等,性質各異,肋音神經疼痛呈刀割樣觸電樣灼痛,肌痛呈酸脹痛,骨痛呈?痛,錐痛,原發性肺癌和縱隔腫瘤可能胸部隱痛和悶痛。心絞痛和心肌梗死常呈壓榨樣痛可伴有窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼熱感。

  3、疼痛發生方式 肌痛常在肌肉收縮時加劇。骨源性疼痛腫瘤所致疼痛所致疼痛為持續性的。脊神經後根疼痛發生於身體轉動或彎曲時,胸膜炎的疼痛常在深吸氣及咳嗽時加重,屏住氣時疼痛減輕。心絞痛常在用力或過度激動時誘發。呈陣發性。心股梗死則常呈持續性劇痛。心臟神經官能症所致胸痛則常因運動反而好轉。食管疾患的胸痛常隨吞嚥動作時引起或加劇。

  4、伴隨症狀 胸痛伴咳嗽者考慮呼吸系統疾患,胸痛同時有高熱者考慮肺炎;胸痛伴有小量咯血者應考慮到肺癌、肺梗死,肺結核,胸痛突然發生伴呼吸困難者應想到自發性氣胸;胸痛伴吞困難者考慮食管疾患。

  5、其他有關病史 肺梗死常有心臟病或最近手術史,急性縱隔炎常有頸部外傷,炎性疾患或鄰近臟器疾患史。青壯年胸痛多注意肌源性胸痛,肋軟骨炎,胸膜炎,肺炎,肺結核等。中老年者則應多考慮心血管疾患,腫瘤侵及胸膜神經痛,心神經官能症則以青中年女性奪見。

  二、體格檢查

  胸壁疾患由視診,觸診即可確定。而胸內臟器疾患則須詳細體格詳細,視診單側胸廓飲滿應相到胸腔積液。觸覺語顫增新開業要見於肺炎,叩診濁音或實音應考慮到肺炎,肺梗死,肺癌,胸膜間皮瘤;叩診鼓音則考慮氣胸。心絞痛及心肌梗死者心界正常或增大,心率增快聽診有異常發現等。腹部髒哭疾患則有相應腹部體徵。

  三、實驗室檢查

  血常規是例行地檢查,白細胞的變化可提供一定的依據。痰的細菌學檢查可以確定肺炎及肺結核的病原菌,脫落細胞學檢查有助於肺癌的診斷。腦腔及心包腔穿刺液的化驗及細胞學檢查,對診斷均有裨益,血尿肌紅蛋白增高、血清心肌酶增高有助於急性心肌梗死的診斷。

  四、器械檢查

  胸腔內臟器官疾患需藉助有關的器械檢查確定診斷,如心電圖檢查有助於心絞痛和急性心肌梗死的診斷。超聲心動圖對心包積液的診斷及觀察積液量有重要意義,肯定瓣膜病診斷。胸部X線檢查在現代胸部疾患的診斷佔有重要地位,常規X線檢查可顯示計多胸部病變的影像,作為病變的診斷依據如肺炎,肺結核,肺梗死,肺癌,胸膜病變,氣胸等。CT檢查具有很高的解析度,診斷準備性和敏感性甚高,CT是橫斷面顯示胸部斷面圖像,對縱隔旁,橫膈周圍及胸膜下病灶的顯示效果良好,常能區別血管,脂肪,水及各種軟組織密度的病變;常用於縱隔病變肺門增大的鑑別,肺內微小病灶及胸膜病變,MRI檢查具有能冠狀面和矢狀面斷層成像。並對縱隔內軟組織分辯率更高等優點,能直接三維,甚至任意角度斜切面成像更有利於病變的顯示和定位;但CT、MRI檢查在胸部病變不宜作為首選,只能作為進一步檢查的辦法。放射性核素掃描對肺梗死,肺內佔位病變,心肌梗死的診斷有幫助。心導管檢查對於先天性和某些後天性心血管疾病診斷有特別價值,對肺部疾病的診斷亦有意義。纖維支氣管鏡可深入到面和亞段支氣管,可在直視下做活檢和刷檢,做活組織病理檢查,支氣管肺泡灌洗液作微生物學,細胞學,免疫學,分子生物學檢查對肺疾病的病因和病理診斷很有幫助。胸腔鏡檢查用於胸膜疾病的診斷,氣胸的分類及冶療。

  臨床醫師診斷胸痛時,必須掌握全面臨床資料,細緻分析。應首先區別胸痛起源於胸壁或胸內臟器病變,如已肯定病變來自胸腔內臟器官,應進一步作為病變的定位(哪一個臟器)、定性與病因的診斷。

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