本文主題:出血傾向專題 -- 出血傾向的原因 出血傾向的治療方案

出血傾向

  出血傾向是指皮膚、,或當微小血管遭受輕微創傷後,出血不易自行停止的一種臨床表現,是由於止血和凝血功能障礙而引起。血管性血友病、過敏性紫癜、結締組織病等。

  一、血管壁異常疾病

  1.遺傳性 遺傳性出血性毛細血管擴張症(HHT)、Ehlers―Danlos綜合徵。

  2.獲得性

  變態反應性:過敏性紫癜、自身紅細胞致敏性紫癜、自身脫氧核糖核酸(DNA)致敏性紫癜、藥物性血管性紫癜。

  非變態反應性:感染性紫癜(如敗血症、亞急性感染性心內膜炎、腦膜炎雙球菌菌血症、猩紅熱、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、傷寒等)、中毒性紫癜(化學品或藥物中毒、蛇咬傷、蜂毒中毒、尿毒症)、機械性紫癜(區域性機械性壓迫、直立體位過久)、異常球蛋白血癥(巨球蛋白血癥、冷球蛋白血癥)、多發性骨髓瘤、維生素C缺乏、老年性紫癜。

  原因不明:單純性紫癜。

  二、血小板異常疾病

  1.血小板減少

  先天性:Fanconi綜合徵、先天性無巨核細胞性血小板減少、遺傳性血小板減少。

  免疫性:特發性血小板減少性紫癜(急性和慢性)、藥物性免疫性紫癜、輸血後紫癜、自身免疫性疾病(SLE、甲狀腺功能亢進症、自身免疫性溶血性貧血等)、新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜、人免疫缺陷病毒(HIV)感染、抗人淋巴細胞球蛋白治療。

  非免疫性:感染(病毒、細菌)、再障、骨髓浸潤(白血病、骨髓轉移瘤、骨髓纖維化、結核病等)、巨核細胞再障、電離輻射、藥物(細胞毒藥物、雌激素、噻嗪類藥、干擾素等)、營養不良、陣發性睡眠性血紅蛋白尿症、週期性血小板減少、腎功能衰竭、DIC、失血、血液透析、血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒症綜合徵、低溫等。

  2.血小板增多 原發性出血性血小板增多症,其他骨髓增生性疾病(慢性粒細胞白血病、原發性紅細胞增多症)。

  3.血小板功能缺陷

  先天性:巨大血小板綜合徵(Bernard-Soulier綜合徵)、血小板無力症(Glanzmann病)、血小板貯存池病(α顆粒缺乏和緻密顆粒缺乏)、原發性血小板釋放反應缺陷、血小板第三因子(PF3)缺陷、其他先天異常伴血小板減少(Wiscott―Aldrich綜合徵、May-Hegglin異常、Chediak―Higashi綜合徵)、環氧酶及TXA2合成酶缺乏症。

  獲得性:尿毒症、骨髓增生性疾病、異常蛋白血癥、肝病、DIC、藥物[阿司匹林、雙嘧達莫(潘生丁)、吲哚美辛(消炎痛)、右旋糖酐、咖啡因、氨茶鹼等]。

  三、凝血、抗凝血異常疾病

  1.凝血因子缺乏

  先天性:常見的有血友病甲(因子Ⅷ缺乏)、血友病乙(因子Ⅸ缺乏)、因子Ⅺ缺乏症、血管性假血友病(Von Willebrand病),少見的有因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、ⅩⅢ缺乏症、激肽釋放酶原和高分子量緩激肽原缺乏、先天性多因子缺乏症。

  獲得性:維生素K缺乏、肝病、澱粉樣變、腎病綜合徵、Gaucher病、DIC、纖維蛋白溶解亢進症。

  2.抗凝血物質增多 大多見於獲得性疾病如肝病、尿毒症、風溼病、腫瘤、急性白血病、淋巴瘤、放射病、體外迴圈、血友病甲病人反覆輸血。

  3.纖維蛋白溶解症 原發性纖維蛋白溶解症(嚴重創傷、燒傷、羊水栓塞、胎盤早期剝離、溶血性輸血反應、急性白血病、癌腫轉移、低溫麻醉,肺、子宮、胰等手術、鏈激酶和尿激酶過量)。繼發性纖維蛋白溶解症(DIC等)。

  四、綜合因素 DIC、肝病、尿毒症、風溼病、急性白血病、惡性腫瘤。

  這類出血與中小血管因外傷、手術、潰瘍、腫瘤壞死等損傷及曲張靜脈和血管瘤破壞而發生區域性嚴重出血有根本的區別。出血傾向是一種自身免疫性疾病,60%以上患者的血液中存在抗血小板抗體,多屬IgG,少數為C3。本病大多在兒童和青年人發病,四肢皮膚和粘膜出現散在或密集的紫癜、淤斑、齒齦出血、鼻衄,在女性病人月經異常增多,脾臟一般不腫大。骨髓巨核細胞數增多或正常,而形成血小板功能差,血小板相關抗體(PAIgG)增高為本病診斷的主要依據。本病需與繼發性免疫性血小板減少性紫癜鑑別,後者有服藥、輸血、惡性淋巴瘤、結締組織病等病史。ITP分為急性型和慢性型,兩者的鑑別見表1。急性型尚需與病毒感染所致非免疫性血小板減少鑑別,後者多在感染急性期發病,血小板減少約持續2周自行恢復,骨髓巨核細胞核有退行性改變,胞質出現空泡、巨核細胞數減少可與ITP鑑別。少數慢性型病人骨髓巨核細胞數減少甚或缺如,要注意與巨核細胞再障鑑別。

  一、病史

  1.出血的特徵 通過了解出血部位、臨床特徵、及止血方法等內容,臨床上可區分為血管和血小板異常所致出血及凝血功能異常出血兩大類(表2)。

  2.年齡與性別 出生後或幼年時即有出血傾向者,多提示為先天性出血性疾病。在兒童和青年發病多考慮為原發性血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、或遺傳性出血性毛細血管擴張症。成人發病者應多考慮為獲得性出血性紫癜。老年人出現紫癜和淤斑,大多屬老年人紫癜;青年女性反覆出現下膠淤斑,常為單純性紫癜。男性患者有關節腔出血和畸形多考慮為血友病甲。

  3.家族史 遺傳性出血性疾病大多有陽性家族史。如血友病甲為性聯遺傳,在家族中呈現男性家族成員發病、女性為攜帶者。常染色體顯性遺傳,在家族中男女成員都可有出血表現,如遺傳性出血性毛細血管擴張症、血管性假血友病。

  4.誘發因素 有服藥史[特別是阿司匹林、保泰鬆、吲哚美辛(消炎痛)等藥]、抗凝血治療史、放射線或化學品接觸史則應考慮出血與上述因素有關。

  5.伴發疾病 有伴發疾病者,大多屬獲得性出血性疾病。如伴有嚴重貧血者應考慮為再障、白血病、腎功能衰竭;伴有黃疸和肝功能減損者則提示為肝臟疾病;有嚴重感染、休克、產科意外、惡性腫瘤等伴有廣泛嚴重出血,提示彌散性血管內凝血。

  二、體格檢查

  首先應觀察出血的特徵,包括出血的部位、分佈及形態;貧血程度是否與出血量一致。重點檢查淋巴結、肝、脾及皮膚等部位。有齒齦腫脹、出血和毛囊周圍出血提示維生素C缺乏。脣、舌、鼻腔、面部、手指和手背等處有點狀或斑點狀毛細血管擴張為遺傳性毛細血管擴張症的特徵。雙下肢對稱性紫癜伴有蕁麻疹者,應首先考慮為過敏性紫癜。有嚴重貧血而出血又不明顯者,應疑有急性白血病、再障。深部組織出血、血腫或關節腔出血提示為血友病。脾腫大伴有皮膚紫癜、淤斑者應考慮脾功能亢進。全身淋巴結腫大伴出血應考慮惡性淋巴瘤。出血伴有先天畸形者提示為先天性疾病。其他如嚴重肝病、慢性腎病、SLE等都可有相應的異常體徵發現,以資鑑別。

  三、實驗室檢查

  1.血常規檢查 對獲得性出血性疾病的診斷有一定的幫助。如全血細胞減少應考慮再障、白血病、PNH、脾功能亢進等。紅細胞和血小板同時減少而白細胞數正常提示為Evans綜合徵。嗜酸粒細胞增多提示過敏性紫癜。血常規正常則可能屬血小板功能異常或血管壁異常出血性疾病。

  2.尿常規檢查 尿蛋白陽性多提示腎臟病。尿凝溶蛋白陽性應考慮為多發性骨髓瘤或輕鏈病。

  3.出凝血檢查 是診斷出血病因的重要依據,其檢查專案繁多,應根據臨床特點有目的地選擇有關專案檢查。一般可按下列步驟進行。

  (1)簡易過篩試驗:檢查專案與結果判斷見表2。

  (2)歸類試驗:根據過篩試驗,提供出血傾向的可能原因,再作歸類特異性試驗(表2)

  如血小板計數減少,應進一步作骨髓檢查,觀察巨核細胞數目和血小板形成功能。有無異常細胞以幫助鑑別血小板減少的可能原因。疑有血小板功能異常疾病應作血小板功能試驗。疑有血友病者,可進一步作簡易凝血活酶生成試驗(STGT)、Biggs凝血活酶生成試驗及其糾正試驗,以明確血友病的型別;也可進行因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅸ凝血活性(Ⅷ:C、Ⅸ:C、Ⅺ:C)測定。如遇有凝血酶原時間延長,應作凝血酶原糾正試驗及有關因子的凝血活性測定,以鑑別因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ或抗凝物質。如檢查發現凝血酶時間延長,再作纖維蛋白原測定,以鑑別纖維蛋白原量減少還是質的異常。彌散性血管內凝血診斷試驗包括血小板計數、凝血酶原時間和血漿纖維蛋白原測定、血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(3P試驗)、乙醇膠試驗及FDP測定,後三種試驗並可作為與原發性纖溶症的鑑別。

  出血性疾病的實驗室檢查專案多,而檢驗方法又易受環境溫度、試劑質量、操作技術熟練與否等因素影響,容易造成誤差。因此,對實驗結果的分析,應結合臨床表現,予以正確地判斷。

  四、其他檢查 如骨髓檢查、肝腎功能檢查、免疫學檢驗、遺傳學檢驗及組織病理學檢查等可結合具體病人的需要而作相應選擇。

  1、皮膚出血的預防與護理:

  重點在於避免人為的損傷而導致或加重出血。保持皮膚清潔,床單平整,被褥衣褲輕軟;避免撲打、拳擊等肢體的碰撞或損傷;沐浴或清洗時避免水溫過高和過於用力擦洗;勤減指甲,不用剃鬚刀片刮鬍須;各項護理操作動作輕柔;儘可能減少注射或穿刺次數;靜脈穿刺時,避免用力拍打及揉擦病人的肢體,止血帶不宜過緊和時間過長;拔針後要適當延長按壓時間,必要時區域性要加壓包紮;注射或穿刺部位應交替使用。

  2、口腔、牙齦出血的預防與護理:

  指導病人用軟毛刷刷牙,忌用牙籤剔牙;進食過程中要細嚼慢嚥,注意避免口腔粘膜的損傷或被魚刺、骨頭、硬果殼等刺傷;牙齦滲血時,可用冷開水漱口或區域性塗止血粉或用腎上腺素棉球、明膠海綿片貼敷牙齦或區域性壓迫止血;用生理鹽水或1%過氧化氫清楚口腔內陳舊血塊。

  3、鼻出血的預防與護理:

  防止鼻粘膜乾燥而出血:保持室內相對溼度在50%-60%左右,秋冬季節可區域性使用液體石蠟或抗生素軟膏;

  避免人為誘發出血:指導病人勿用力擤鼻;避免用力摳鼻痂和外力撞擊鼻部;少量出血時,可用棉球或明膠海綿填塞,無效者可用0.1%腎上腺素棉球或凝血酶棉球填塞,並拘捕冷敷;

  出現嚴重時,可用凡士林油紗條行後鼻腔填塞,術後定時用無菌液體石蠟滴入。

  4、關節腔出血或深部組織血腫預防與護理:

  減少活動量,避免過度負重和易致創傷的運動;一旦發生出血,立即停止活動,臥床休息;

  關節腔出血者宜擡高患肢並固定於功能位,深部組織出血者要注意測量血腫範圍,區域性冰袋冷敷,同時可採取區域性壓迫止血;出血停止後,改為熱敷。

  5、眼底及顱內出血的預防與護理:

  避免情緒激動、劇烈咳嗽和過度用力排便等;若突發視野缺損或視力下降,常提示眼底出血。應儘快讓病人臥床休息,減少活動,避免揉擦眼睛;若突然出現頭痛、視力模糊、噴射性嘔吐甚至昏迷,雙側瞳孔大小不等顱內出血徵象時,及時通知醫生,做好急救配合工作;

  一、病史

  1.出血的特徵 通過了解出血部位、臨床特徵、及止血方法等內容,臨床上可區分為血管和血小板異常所致出血及凝血功能異常出血兩大類。

  2.年齡與性別 出生後或幼年時即有出血傾向者,多提示為先天性出血性疾病。在兒童和青年發病多考慮為原發性血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、或遺傳性出血性毛細血管擴張症。成人發病者應多考慮為獲得性出血性紫癜。老年人出現紫癜和淤斑,大多屬老年人紫癜;青年女性反覆出現下膠淤斑,常為單純性紫癜。男性患者有關節腔出血和畸形多考慮為血友病甲。

  3.家族史 遺傳性出血性疾病大多有陽性家族史。如血友病甲為性聯遺傳,在家族中呈現男性家族成員發病、女性為攜帶者。常染色體顯性遺傳,在家族中男女成員都可有出血表現,如遺傳性出血性毛細血管擴張症、血管性假血友病。

  4.誘發因素 有服藥史[特別是阿司匹林、保泰鬆、吲哚美辛(消炎痛)等藥]、抗凝血治療史、放射線或化學品接觸史則應考慮出血與上述因素有關。

  5.伴發疾病 有伴發疾病者,大多屬獲得性出血性疾病。如伴有嚴重貧血者應考慮為再障、白血病、腎功能衰竭;伴有黃疸和肝功能減損者則提示為肝臟疾病;有嚴重感染、休克、產科意外、惡性腫瘤等伴有廣泛嚴重出血,提示彌散性血管內凝血。

  二、體格檢查

  首先應觀察出血的特徵,包括出血的部位、分佈及形態;貧血程度是否與出血量一致。重點檢查淋巴結、肝、脾及皮膚等部位。有齒齦腫脹、出血和毛囊周圍出血提示維生素C缺乏。脣、舌、鼻腔、面部、手指和手背等處有點狀或斑點狀毛細血管擴張為遺傳性毛細血管擴張症的特徵。雙下肢對稱性紫癜伴有蕁麻疹者,應首先考慮為過敏性紫癜。有嚴重貧血而出血又不明顯者,應疑有急性白血病、再障。深部組織出血、血腫或關節腔出血提示為血友病。脾腫大伴有皮膚紫癜、淤斑者應考慮脾功能亢進。全身淋巴結腫大伴出血應考慮惡性淋巴瘤。出血伴有先天畸形者提示為先天性疾病。其他如嚴重肝病、慢性腎病、SLE等都可有相應的異常體徵發現,以資鑑別。

  三、實驗室檢查

  1.血常規檢查 對獲得性出血性疾病的診斷有一定的幫助。如全血細胞減少應考慮再障、白血病、PNH、脾功能亢進等。紅細胞和血小板同時減少而白細胞數正常提示為Evans綜合徵。嗜酸粒細胞增多提示過敏性紫癜。血常規正常則可能屬血小板功能異常或血管壁異常出血性疾病。

  2.尿常規檢查 尿蛋白陽性多提示腎臟病。尿凝溶蛋白陽性應考慮為多發性骨髓瘤或輕鏈病。

  3.出凝血檢查 是診斷出血病因的重要依據,其檢查專案繁多,應根據臨床特點有目的地選擇有關專案檢查。一般可按下列步驟進行。

  (1)簡易過篩試驗。

  (2)歸類試驗:根據過篩試驗,提供出血傾向的可能原因,再作歸類特異性試驗。

  如血小板計數減少,應進一步作骨髓檢查,觀察巨核細胞數目和血小板形成功能。有無異常細胞以幫助鑑別血小板減少的可能原因。疑有血小板功能異常疾病應作血小板功能試驗。疑有血友病者,可進一步作簡易凝血活酶生成試驗(STGT)、Biggs凝血活酶生成試驗及其糾正試驗,以明確血友病的型別;也可進行因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅸ凝血活性(Ⅷ:C、Ⅸ:C、Ⅺ:C)測定。如遇有凝血酶原時間延長,應作凝血酶原糾正試驗及有關因子的凝血活性測定,以鑑別因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ或抗凝物質。如檢查發現凝血酶時間延長,再作纖維蛋白原測定,以鑑別纖維蛋白原量減少還是質的異常。彌散性血管內凝血診斷試驗包括血小板計數、凝血酶原時間和血漿纖維蛋白原測定、血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(3P試驗)、乙醇膠試驗及FDP測定,後三種試驗並可作為與原發性纖溶症的鑑別。

  出血性疾病的實驗室檢查專案多,而檢驗方法又易受環境溫度、試劑質量、操作技術熟練與否等因素影響,容易造成誤差。因此,對實驗結果的分析,應結合臨床表現,予以正確地判斷。

  四、其他檢查 如骨髓檢查、肝腎功能檢查、免疫學檢驗、遺傳學檢驗及組織病理學檢查等可結合具體病人的需要而作相應選擇。