本文主題:兒童型肌張力障礙專題 -- 兒童型肌張力障礙的原因 兒童型肌張力障礙的治療方案

兒童型肌張力障礙

  變形性肌張力障礙即特發性扭轉性肌張力不全(idiopathic torsion myodystonia),曾稱為變形性肌張力不全,是一組較常見的錐體外系疾病,其特點是在開始主動運動時,主動肌和拮抗肌同時發生持續性不自主收縮,呈現特殊的扭轉姿勢或體位。本病的異常運動主要以區域性肌張力不全開始,逐漸發展為全身性肌張力不全。由於本病起病年齡較早,近來多稱本病為早發性扭轉性肌張力不全(early-onset torsion myodystonia),遺傳方式是常染色體顯性遺傳。

  (一)發病原因

  本症為遺傳性疾病,主要為常染色體顯性遺傳,病因不明。

  (二)發病機制

  1.錐體外系生理解剖功能 錐體外繫結構非常複雜,廣義地講,除錐體系外,所有與運動有關的中樞神經結構都可屬於錐體外系。錐體外系包括基底節、黑質、紅核、丘腦底核、小腦齒狀核和腦幹網狀結構等,其中主要的結構是基底節。基底節包括尾狀核和豆狀核兩部分,豆狀核分為外側部的殼核和內側部的蒼白球,尾狀核和殼核合稱紋狀體。錐體外系是多神經元結構,其傳導通路形成一個大的迴圈圈,在迴圈圈中興奮性介質為乙醯膽鹼,抑制性介質為多巴胺,它保證錐體系統啟動的主動運動更精細準確和穩定。

  2.病理及發病機制 錐體外系病變所產生的症狀有兩類:肌張力異常和不自主運動。肌張力異常可為增強、減弱及遊走性增強和減弱;不自主運動包括震顫、舞蹈、手足徐動、肌張力不全、肌陣攣、扭轉痙攣和抽搐,錐體外系的症狀一般在睡眠時消失,精神緊張或情緒激動時加重。

  一般認為本病是基底節病變,但尚缺乏解剖學證明。神經生化檢查可見腦的神經遞質分佈異常。顯性遺傳型可見血漿中多巴胺-β-羥化酶活動增高,電生理檢查證明主動肌和拮抗肌長時間異常收縮,病的晚期可見REM睡眠減少,Ⅱ期睡眠時腦電圖紡錘電壓增高。近來發現有的病例黑質紋狀體對多巴的攝取減低。

  3.遺傳方式 遺傳性肌張力不全的遺傳方式各不相同,各有其臨床特點,常染色體顯性遺傳性肌張力不全,伴不同程度的外顯率,以往認為只見於猶太人,現認為可見於各民族。顯性遺傳的缺陷基因位於9號染色體長臂上(9q34),有明顯的基因組印記(genomic imprinting)和遺傳早現(anticipation)現象。常染色體隱性遺傳的肌張力不全見於各民族,起病年齡較晚,病情進展較慢。X連鎖隱性遺傳見於菲律賓。以下重點討論顯性遺傳的肌張力不全。

  肌張力不全是一組症狀,除了見於本病以外,還見於很多疾病。

  1.後天獲得的非進行性肌張力不全 見於圍生期窒息,缺氧,腦性癱瘓,腦炎,外傷,中毒(如CO中毒),腦血管病等。亦可見於多發性硬化和腫瘤。

  2.藥物誘發性肌張力不全 可見於服用卡馬西平(醯胺咪嗪)、苯妥英鈉、酚噻嗪類、丁醯苯類(包括氟哌啶醇)、氯喹、抗組胺藥、三環抗抑鬱藥、鋰劑等。服氟哌啶醇第1劑後即可出現肌張力不全,表現為斜頸、角弓反張體位、牙關緊、動眼危象、吞嚥和發音障礙,減量或停用即可消失。

  3.先天性代謝異常伴肌張力不全症狀 這類疾病還有其他進行性神經系症狀,並有特異的生化異常。如肝豆狀核變性,腦脂質沉積症(GML或GM2神經節苷脂病、少年型蠟樣質脂褐質沉積症、尼曼匹克病、異染性腦白質營養不良),有機酸血癥,氨基酸尿症(如苯丙酮尿症)等。

  4.線粒體遺傳病引起的肌張力不全 見於Leigh綜合徵、Kearn-Sayre綜合徵、Leber視神經萎縮等。

  5.其他伴有肌張力不全的疾病 如Rett綜合徵、肌張力不全性截癱、帕金森病、陣發性嬰兒斜頸、蒼白球黑質變性、區域性(肌、骨、韌帶)疾患所致斜頸等。

  遺傳性肌張力不全為慢性進行性疾病,各例之間症狀的輕重差別很大。起病年齡因遺傳型而不同。顯性型6~14歲起病(範圍1~40歲);隱性型起病年齡平均為10歲,亦見於其他年齡;X連鎖遺傳型多在25~45歲起病。

  扭轉性肌張力不全的早期症狀多以某一限區域性位的肌張力不全症狀開始,表現為主動肌和拮抗肌同時持續性收縮,從而引起運動障礙,並使受累部位固定於特殊的體位或姿勢。顯性型者,早期多表現為身體中軸肌肉的異常姿勢,特別是斜頸,也有的以軀幹或骨盆肌的扭曲姿勢為主要特徵。隱性遺傳型者多以一側下肢的步態異常或手的姿勢異常為首發表現,走路時呈內翻足體位,書寫時有困難。早期的異常體位或姿勢呈間歇性或陣發性,因自主動作而誘發,情緒激動或焦慮時加重,入睡後症狀消失。隨著病情進展,異常姿勢頻繁出現,甚至持續發生而不緩解,入睡時也不消失。早期的限局性症狀逐漸發展至另一側,併成為包括軀幹和四肢在內的全身性肌張力不全。嚴重的痙攣性斜頸時頭部強力旋轉和傾斜;軀幹肌受累時有頸向後背,軀幹沿脊柱長軸扭轉。扭轉動作是由於主動肌和拮抗肌的持久的、不平衡的收縮所致,久之可致肢體變形,嚴重地妨礙自主運動。有的病情較輕,進展緩慢或停止進展,可能只有步態異常,或只有痙攣性斜頸,或只有書寫痙攣。有時可見口面部肌張力不全,引起言語、發音困難,吞嚥和咀嚼困難。本病時智力發育正常,無驚厥發作,無錐體束徵,無感覺障礙。

  主要根據臨床特點進行診斷。中樞神經遞質檢查可提供線索。用氟多巴進行腦PET掃描可發現黑質紋狀體系統對多巴胺的攝取減少。診斷本病的臨床依據是:有肌張力不全的異常運動和姿勢;圍生期正常;無藥物中毒史;無智力低下、無錐體束徵;有家族史;排除其他原因引起的肌張力不全。

  1、做好遺傳性疾病預防工作。

  2、抗膽鹼能藥物(安坦、苯甲託品、多巴胺),對局灶性或節段性肌張力障礙,或對全身性肌張力障礙中症狀特別嚴重的區域性部位,應用精製肉毒毒素A作區域性注射是首選治療措施。毒素注射進入受累及的肌肉後,能減弱不自主收縮的力度,對產生肌張力障礙的基本神經機制不起影響。肉毒毒素注射對眼瞼痙攣與強直性發音障礙特別有效。劑量須高度個體化。每隔3~6個月須重複注射治療.應當由有經驗的醫生來執行注射治療。

  3、立體定向丘腦毀損術、立體定向蒼白球毀損。對肌張力障礙手術適應徵的界定目前仍有困難,其主要原因是病因不同和臨床症狀的多樣性。

  4、腦深部電刺激術;對部分患者療效較為滿意。

  遺傳性肌張力不全為慢性進行性疾病,各例之間症狀的輕重差別很大。起病年齡因遺傳型而不同。顯性型6~14歲起病(範圍1~40歲);隱性型起病年齡平均為10歲,亦見於其他年齡;X連鎖遺傳型多在25~45歲起病。

  扭轉性肌張力不全的早期症狀多以某一限區域性位的肌張力不全症狀開始,表現為主動肌和拮抗肌同時持續性收縮,從而引起運動障礙,並使受累部位固定於特殊的體位或姿勢。顯性型者,早期多表現為身體中軸肌肉的異常姿勢,特別是斜頸,也有的以軀幹或骨盆肌的扭曲姿勢為主要特徵。隱性遺傳型者多以一側下肢的步態異常或手的姿勢異常為首發表現,走路時呈內翻足體位,書寫時有困難。早期的異常體位或姿勢呈間歇性或陣發性,因自主動作而誘發,情緒激動或焦慮時加重,入睡後症狀消失。隨著病情進展,異常姿勢頻繁出現,甚至持續發生而不緩解,入睡時也不消失。早期的限局性症狀逐漸發展至另一側,併成為包括軀幹和四肢在內的全身性肌張力不全。嚴重的痙攣性斜頸時頭部強力旋轉和傾斜;軀幹肌受累時有頸向後背,軀幹沿脊柱長軸扭轉。扭轉動作是由於主動肌和拮抗肌的持久的、不平衡的收縮所致,久之可致肢體變形,嚴重地妨礙自主運動。有的病情較輕,進展緩慢或停止進展,可能只有步態異常,或只有痙攣性斜頸,或只有書寫痙攣。有時可見口面部肌張力不全,引起言語、發音困難,吞嚥和咀嚼困難。本病時智力發育正常,無驚厥發作,無錐體束徵,無感覺障礙。

  主要根據臨床特點進行診斷。中樞神經遞質檢查可提供線索。用氟多巴進行腦PET掃描可發現黑質紋狀體系統對多巴胺的攝取減少。診斷本病的臨床依據是:有肌張力不全的異常運動和姿勢;圍生期正常;無藥物中毒史;無智力低下、無錐體束徵;有家族史;排除其他原因引起的肌張力不全。