本文主題:下肢久立時出現膨脹性劇烈疼痛專題 -- 下肢久立時出現膨脹性劇烈疼痛的原因 下肢久立時出現膨脹性劇烈疼痛的治療方案

下肢久立時出現膨脹性劇烈疼痛

 

  下肢久立時出現膨脹性劇烈疼痛是原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全的症狀。減少瓣膜關閉不全的靜脈腔內壓力,包括抬高患肢、適當活動、應用彈性繃帶等能有效的緩解。

  先天靜脈壁薄弱、擴張、靜脈瓣膜缺陷、靜脈腔內壓力持久升高以及老年靜脈壁及瓣膜退行性變是下肢靜脈瓣膜關閉不全的主要原因。重全力勞動及長時間站立者易致下肢靜脈瓣膜關閉不全。負重時腹腔內壓力升高,下肢靜脈迴流受阻,而持久站立,下肢肌內較少收縮,影響靜脈迴流。靜脈壁及瓣膜先天薄弱者,附加上述因素,即可致下肢靜脈瓣膜關閉不全。

  下肢久立時出現膨脹性劇烈疼痛的鑑別診斷:

  1、下肢深靜脈血栓形成後綜合徵:本病與深靜脈血栓形成後綜合徵均存在下肢靜脈血流鬱滯,症狀和體徵十分相似,特別是深靜脈血栓形成病史較長的患者,發病時情況已記憶不清,深靜脈血栓又已再通,更易混淆。但仍有許多方面可資鑑別。

  2、下肢瀰漫性水腫:下肢瀰漫性水腫是指水腫首先從下肢開始,呈瀰漫性。

  3、下肢神經性疼痛:依據疼痛病理機制,慢性疼痛可分為傷害性或炎症性疼痛(對疼痛刺激的適當反應)和神經(病理)性疼痛(由神經系統損害誘發的不適當反應)。國際疼痛研究會(IASP,1994)將神經源性疼痛(neurogenic pain)定義為“周圍或中樞神經系統原發性或繼發性損害或功能障礙或短暫紊亂引起的疼痛”;神經(病理)性疼痛(neuropathic pain)則刪去短暫紊亂(transitory perturbation)四個字;但臨床實踐中兩者並無明顯差異,可互為通用。

  【臨床表現】

  病人常感下肢沉重、酸脹、走路易疲勞。有的可伴有小腿肌肉痙攣。部分病人可無明顯不適。在患肢,尤其小腿前內側,淺靜脈隆起、擴張、蜿蜒迂曲,甚至捲曲成團呈靜脈瘤樣改變,站立時列為明顯。病程較長者,小腿特別是踝部皮膚常有營養性改變,色素沉著、脫屑,甚至溼疹形成。

  一般較少有小腿腫脹,如發生常提示不但有淺靜脈瓣膜關閉不全且有深靜脈瓣膜關閉不全。下肢腫脹較深靜脈後綜合徵輕,一般較健側周長大2~3cm,很少有超過4cm者。

  曲張靜脈易併發血栓性靜脈炎,該時曲張靜脈處疼痛,呈現紅腫硬索,有壓痛。由於患肢組織缺氧,皮下組織纖維化,血液代謝產物滲出,區域性抵抗力大大降低,因此,即使在輕微損傷和感染時,都可引起頑固性不愈潰瘍。據Hoave統計他所經治的800例靜脈曲張患者,有10%合併有靜脈鬱滯性潰瘍。潰瘍最常見於內踝上方,因該處位置最低,直立時靜脈壓最高。該處軟組織又少,且附近常有機能不全的粗大穿通支靜脈,營養性障礙也最嚴重。潰瘍一般為單發,少數可有多處發生。潰瘍底部為暗紅色不健康的肉芽組織,表面可有稀薄帶臭氣味之滲液,周圍組織色素沉著、水腫或變硬,或有溼疹樣皮炎。如潰瘍經久不愈,並邊緣隆起,呈火山口或菜花狀,堅硬,底部凹凸不平,易出血,分泌物血腥惡臭,帶有粘液,則提示可能有惡變,極少見。曲張靜脈由於外傷等原因,可造成急性出血。往往發生於足靴區,萎縮的皮膚光薄如紙,其下可見有承受高壓的怒張小靜脈,輕微外傷即可引起出血。此外潰瘍底面常有穿通支靜脈,也常可因外傷引起出血。

  【輔助檢查】

  根據臨床表現,尚需作一些理學檢查和實驗室特殊檢查,特別是下肢靜脈造影。

  一、理學檢查

  1.下肢周徑測量 將兩下肢伸直或微屈,測量膝上15cm和膝下15cm處胞長,一般以髕骨下緣(測小腿時)和髕骨上緣(測大腿時)為定點,測量數值健側和患側對照,術前和術後對照。

  2.下肢深靜脈通暢度試驗(Perthes試驗)用以測定深靜脈迴流的通暢情況。方法是在大腿用一止血帶阻斷大隱靜脈幹,囑病人用力踢腿或連續快速作下蹲運動。由於肌肉收縮,淺靜脈血流應迴流至深靜脈使曲張靜脈萎陷空虛。如深靜脈不通暢或有靜脈壓力增高,靜脈曲張程度不減輕,甚至加重。對深靜脈瓣膜有否關閉不全,目前尚無一種理學檢查(指以上不用儀器的手法檢查)可測知其病變。

  3.大隱靜脈瓣膜和小腿穿通支靜脈瓣膜試驗(Trendelenburg試驗) 用以測定在大隱靜脈和交通靜脈機能不全瓣膜的位置。病人取臥位,下肢抬高,並自踝部向上按摩患肢,使靜脈空虛。檢查者用止血帶壓住近側大腿部,然後讓病人站立。當放開止血帶時,大隱靜脈迅速充盈,說明大隱靜脈瓣膜機能不全;未放開止血帶而小腿部大隱靜脈在30秒內迅速充盈,表明小腿穿通支靜脈瓣膜關閉不全。

  二、實驗室無損傷檢查 近年來,多普勒超聲血流檢查、電阻抗容積圖、光電血流儀測定等對檢查下肢深靜脈通暢度和深靜脈瓣膜功能方面,直到了有益作用。但上行性和下行性下肢靜脈造影至今仍不失為一形象化確診深靜脈通暢度和靜脈瓣膜功能的檢查方法。

  【診斷】

  1.大多為長期站立及強體力勞動者,或大隱靜脈剝脫術後症狀未見好轉或短期復發發才。

  2.患肢腫脹,久立時出現膨脹性劇烈疼痛。具有單純性下肢靜脈曲張的症狀與體徵。

  3.靜脈壓測定、方向性多普勒超聲檢查有助於診斷。

  4.靜脈造影

  ①順行造影。深靜脈主幹呈筒狀擴張,失去竹節狀形成,瓣膜影模糊,常伴有淺靜脈擴張。

  ②逆行造影。可確定瓣膜功能:Ⅰ級―瓣膜功能健全,平靜呼吸無造影劑向遠側倒流;Ⅱ―輕度瓣膜功能不全,少許造影劑倒流,不超過大腿近端;Ⅲ、Ⅳ級―中度瓣膜功能不全,造影劑倒流,分別達膝及膝下,但仍有相當的造影劑向回漢;Ⅴ級―重度瓣膜功能不全,大部或全部造影劑逆流,直達踝部。

  減少瓣膜關閉不全的靜脈腔內壓力,包括抬高患肢、適當活動、應用彈性繃帶等。先天靜脈壁薄弱、擴張、靜脈瓣膜缺陷、靜脈腔內壓力持久升高以及老年靜脈壁及瓣膜退行性變是下肢靜脈瓣膜關閉不全的主要原因。注意日常的保養,合理的預防是必要的,多運動一下按時睡眠。

  【臨床表現】

  病人常感下肢沉重、酸脹、走路易疲勞。有的可伴有小腿肌肉痙攣。部分病人可無明顯不適。在患肢,尤其小腿前內側,淺靜脈隆起、擴張、蜿蜒迂曲,甚至捲曲成團呈靜脈瘤樣改變,站立時列為明顯。病程較長者,小腿特別是踝部皮膚常有營養性改變,色素沉著、脫屑,甚至溼疹形成。

  一般較少有小腿腫脹,如發生常提示不但有淺靜脈瓣膜關閉不全且有深靜脈瓣膜關閉不全。下肢腫脹較深靜脈後綜合徵輕,一般較健側周長大2~3cm,很少有超過4cm者。

  曲張靜脈易併發血栓性靜脈炎,該時曲張靜脈處疼痛,呈現紅腫硬索,有壓痛。由於患肢組織缺氧,皮下組織纖維化,血液代謝產物滲出,區域性抵抗力大大降低,因此,即使在輕微損傷和感染時,都可引起頑固性不愈潰瘍。據Hoave統計他所經治的800例靜脈曲張患者,有10%合併有靜脈鬱滯性潰瘍。潰瘍最常見於內踝上方,因該處位置最低,直立時靜脈壓最高。該處軟組織又少,且附近常有機能不全的粗大穿通支靜脈,營養性障礙也最嚴重。潰瘍一般為單發,少數可有多處發生。潰瘍底部為暗紅色不健康的肉芽組織,表面可有稀薄帶臭氣味之滲液,周圍組織色素沉著、水腫或變硬,或有溼疹樣皮炎。如潰瘍經久不愈,並邊緣隆起,呈火山口或菜花狀,堅硬,底部凹凸不平,易出血,分泌物血腥惡臭,帶有粘液,則提示可能有惡變,極少見。曲張靜脈由於外傷等原因,可造成急性出血。往往發生於足靴區,萎縮的皮膚光薄如紙,其下可見有承受高壓的怒張小靜脈,輕微外傷即可引起出血。此外潰瘍底面常有穿通支靜脈,也常可因外傷引起出血。

  【輔助檢查】

  根據臨床表現,尚需作一些理學檢查和實驗室特殊檢查,特別是下肢靜脈造影。

  一、理學檢查

  1.下肢周徑測量 將兩下肢伸直或微屈,測量膝上15cm和膝下15cm處胞長,一般以髕骨下緣(測小腿時)和髕骨上緣(測大腿時)為定點,測量數值健側和患側對照,術前和術後對照。

  2.下肢深靜脈通暢度試驗(Perthes試驗)用以測定深靜脈迴流的通暢情況。方法是在大腿用一止血帶阻斷大隱靜脈幹,囑病人用力踢腿或連續快速作下蹲運動。由於肌肉收縮,淺靜脈血流應迴流至深靜脈使曲張靜脈萎陷空虛。如深靜脈不通暢或有靜脈壓力增高,靜脈曲張程度不減輕,甚至加重。對深靜脈瓣膜有否關閉不全,目前尚無一種理學檢查(指以上不用儀器的手法檢查)可測知其病變。

  3.大隱靜脈瓣膜和小腿穿通支靜脈瓣膜試驗(Trendelenburg試驗) 用以測定在大隱靜脈和交通靜脈機能不全瓣膜的位置。病人取臥位,下肢抬高,並自踝部向上按摩患肢,使靜脈空虛。檢查者用止血帶壓住近側大腿部,然後讓病人站立。當放開止血帶時,大隱靜脈迅速充盈,說明大隱靜脈瓣膜機能不全;未放開止血帶而小腿部大隱靜脈在30秒內迅速充盈,表明小腿穿通支靜脈瓣膜關閉不全。

  二、實驗室無損傷檢查 近年來,多普勒超聲血流檢查、電阻抗容積圖、光電血流儀測定等對檢查下肢深靜脈通暢度和深靜脈瓣膜功能方面,直到了有益作用。但上行性和下行性下肢靜脈造影至今仍不失為一形象化確診深靜脈通暢度和靜脈瓣膜功能的檢查方法。

  【診斷】

  1.大多為長期站立及強體力勞動者,或大隱靜脈剝脫術後症狀未見好轉或短期復發發才。

  2.患肢腫脹,久立時出現膨脹性劇烈疼痛。具有單純性下肢靜脈曲張的症狀與體徵。

  3.靜脈壓測定、方向性多普勒超聲檢查有助於診斷。

  4.靜脈造影

  ①順行造影。深靜脈主幹呈筒狀擴張,失去竹節狀形成,瓣膜影模糊,常伴有淺靜脈擴張。

  ②逆行造影。可確定瓣膜功能:Ⅰ級―瓣膜功能健全,平靜呼吸無造影劑向遠側倒流;Ⅱ―輕度瓣膜功能不全,少許造影劑倒流,不超過大腿近端;Ⅲ、Ⅳ級―中度瓣膜功能不全,造影劑倒流,分別達膝及膝下,但仍有相當的造影劑向回漢;Ⅴ級―重度瓣膜功能不全,大部或全部造影劑逆流,直達踝部。