本文主題:發熱專題 -- 發熱的原因 發熱的治療方案

發熱

 

  發熱(feVer,pyrexie)是指病理性體溫升高,是人體對致熱原的作用使體溫調節中樞的調定點上移而引起,是臨床上最常見的症狀,是疾病進展過程中的重要臨床表現。可見於多種感染性疾病和非感染性疾病。具有典型的熱型和病程、特異的臨床特點,一般診斷較易;但有部分發熱患者,熱程長,無特異體徵,缺乏具有診斷意義的資料,常被稱為發熱待查或原因不明發熱(fever of unknown origin,FUO)。這些患者體內多有潛在性病灶,只是短期內尚未查清,經過臨床觀察和特殊檢查,其中大多數最後可明確診斷,約10%的患者,雖經各種檢查仍未能明確診斷,病程拖延數月,說明對長期發熱原因不明的診斷的確是臨床上面臨的重要課題。

  1、體溫調節 正常人體內具有完善的體溫調節系統(包括溫度資訊傳導、體溫調節中樞和效應器三部分),能在氣溫的一般波動範圍內,維持相對恆定的體溫。該系統中起關鍵作用的是體溫調節中樞,其主要部分為視前丘一前下丘腦(precptic anterior hepothalamus,POAH),其次為延腦、橋腦、中腦和脊髓等。由於丘腦下部有溫敏神經元,對流經該處的血液溫度很敏感,可迅速引起體溫調節反應。體溫調節中樞對來自各方面的資訊進行綜合後,發出調節衝動以控制產熱與散熱器官的活動,使產熱與散熱維持平衡從而保持體溫相對的恆定。

  體溫升高不一定都是疾病引起,某些情況可有生理性體溫升高,如劇烈運動、月經前期及妊娠期。進人高溫環境或熱水浴等均可使體溫較平時略高,這些通過自身調節可恢復正常。

  2、發熱的判斷 正常成人體溫保持一定的恆定水平,個體之間存有差異。一般認為舌下溫度37℃,腋窩溫度36.5℃,直腸溫度較舌下溫度高0.3-0.5℃,一日之間體溫相差不超過1℃為正常值。當舌下溫度高於37.5 T,腋窩溫度高於37℃,或一日之間體溫相差在l℃以上,稱為發熱。一般人體體表溫度較低,易受外界因素的影響。因此,測量體溫的三種方法以直腸溫度較準確。平時為方便多采用腋窩測體溫,應注意將體溫表放於腋窩正中央夾緊上臂緊貼於腋下 對出汗者應擦乾腋窩再測。小兒與昏迷患者測溫時不應離開。過於消瘦患者不宜用此法測溫。口腔溫度測量,將體溫朝放於舌下,閉口3~5min。此法不宜用於精神異常、昏迷、呼吸困難、口鼻疾患及小兒。進食飲水後20分鐘再測。直腸溫度測量,先將體溫表塗以油類,插人直腸3-cm,3-5min,不宜用於腹瀉及直腸手術者。測溫前均將體溫表甩至35℃以下。

  引起發熱的疾病很多,根據致病原因不同可分為兩類。

  (一)感染性疾病

  在發熱待查中佔首位,包括常見的各種病原體引起的傳染病、全身性或局灶性感染。以細菌引起的感染性發熱最常見,其次為病毒等。

  (二)非感染性疾病

  1、血液病與惡性腫瘤 如白血病、惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤、結腸癌、原發性肝細胞癌等。

  2、變態反應疾病 如藥物熱、風溼熱。

  3、結締組織病 如系統性紅斑狼瘡(SIE)皮肌炎、結節性多動脈炎、混合性結締組織病(MCTD等。

  4、其他 如甲狀腺功能亢進、甲狀腺危象。嚴重失水或出血、熱射病、中暑、骨折、大面積燒傷、腦出血、內臟血管梗塞、組織壞死等。

  機 理

  近年研究證明,發熱是由外致熱原引起,其發生機理主要是體溫調節中樞的體溫調定點上移。外致熱原是使體內產生內生致熱原細胞的啟用物(包括各種病原體、內毒素、抗原抗體複合物、淋巴因子、類固醇產物和一些炎性物質),進人人體後,通過各種不同途徑啟用產內生致、熱原細胞,使之產生並釋放內生致熱原(白細胞介素1、白細胞介素2、腫瘤壞死因子和干擾素等)。其致發熱的機理尚未完全闡明。目前認為可能是通過某些生物活性物質,如前列腺素E(PGE)、單胺(去甲基腎上腺素、5-羥色胺)、環磷酸腺苷(cAMP)、鈣/鈉比值改變、內啡肽等作為中介,作用於體溫調節中樞,使體溫調定點上移。對體溫重新調節,發出調節衝動,作用於交感神經引起皮膚血管收縮,散熱減少。另一方面作用於運動神經引起骨骼肌的週期性收縮而發生寒戰,使產熱增加。因皮膚血管收縮使皮溫下降,刺激了冷感受器向丘腦下部發出傳人衝動,也參與寒戰的發生。因此調節的結果是產熱大於散熱,以致體溫升高,上升到與體溫調定點相適應的新水平。這是感染性發熱時體溫升高的基本機理。關於內生致熱原作用的部位,近年有學者認為在第三腦室壁的視上隱窩處,有一特殊部位為下丘腦終板血管器,內生致熱原作用於巨噬細胞後,釋放的介質作用於此處而引起發熱。

  非感染性發熱如無菌性組織損傷(心肌梗死、肺栓塞、術後發熱、胸腔或腹腔積血等)變態反應、血型不合的輸血、藥物熱、藥物引起的溶血性貧血、結締組織病等,致體溫升高的機理主要為抗原抗體複合物對產生致熱原細胞有特殊的啟用作用,使之產生並釋放內生致熱原。惡性腫瘤引起發熱,部分患者合併感染,單純腫瘤而致發熱者約近半數,多數學者認為由惡性腫瘤破壞的炎性病灶和肌瘤本身的免疫反應所致。常見有惡性組織細胞病、淋巴瘤(尤其霍奇金病)、前列腺癌、腎癌、結腸癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、多發性骨髓瘤等。由於產熱散熱異常引起的發熱,產熱大於散熱者,有甲狀腺危象、癲癇持續狀態和嗜鉻細胞瘤等。因散熱減少所致者有阿托品中毒、大量失水、失血等。腦部有廣泛慢性退行性病變或腦出血、流行性乙型腦炎等損害丘腦下部,可有超高熱。交感神經受抑制,皮膚幹而無汗,散熱減少。

  常見的幾種發熱:

  不規則熱指發熱無一定的規律,持續時間也不一定。可見於多種肺部疾病,心胸膜炎。

  廣義不明原因發熱的概念是指所有的不明原因的發熱者。但在臨床上還採用發熱的狹義概念, 即不明原因發熱。發熱持續3周以上,體溫在38.5℃以上,經詳細詢問病史、體格檢查和常規實驗室檢查仍不能明確診斷者。

  癌性發熱是指癌症患者在排除感染、抗生素治療無效的情況下出現的直接與癌症有關的非感染性發熱和患者在腫瘤發展過程中因治療而引起的發熱。

  寇熱(Q fever)是由貝納柯克斯體(coxiella burnetii)引起全身性感染的一種自然疫源性傳染病,又稱柯克斯體病。牛、羊、狗、馬、騾和豬等家畜為主要傳染源。臨床特徵為發熱、頭痛、全身肌肉疼痛;但無皮疹,有時伴間質性肺炎,少數患者出現慢性肝炎或致命性的心內膜炎。

  感染性發熱:各種傳染病如細菌、病毒、真菌、螺旋體、瘧原蟲等作用於體溫調節中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產熱過多、散熱減少,導致體溫升高超過正常範圍的情形。

  中樞性發熱是指因中樞神經系統病變引起體溫調節中樞異常所產生的發熱。

  按照發熱的高低,可區分為下列幾種臨床分度:低熱 37.4℃~38℃ 中等度熱 38.1℃~39℃ 高熱 39.1℃~41℃ 超高熱 41℃以上,持續4周以上,為持續性發熱。

  弛張熱又稱敗血症熱型。是指體溫持續在39度以上,波動幅度大,24小時內體溫波動範圍超過2度,但都在正常水平以上。常見於敗血症,風溼熱,重症肺結核及化膿性炎症等。持續性弛張熱可見於惡性肉芽腫。

  發熱很少是單一病理過程,腫瘤與結締組織病在發熱過程中可夾雜感染因素,致使臨床表現複雜,但絕大多數根據臨床特點與全面檢查後仍可明確診斷。瞭解原因不明發熱病因分佈的頻率,有助於提供臨床診斷的邏輯思維。根據熱程、熱型與臨床特點,可分為急性發熱(熱程小於2周)、長期發熱(熱程超過2周,且多次體溫在38℃以上)、和反覆發熱(週期熱)。一般認為急性發熱病因中感染佔首位,其次為腫瘤、血管-結締組織病。這三類病因概括了90%原因不明發熱的病因診斷。感染性疾病在原因不明發熱中佔多數,以細菌引起的全身性感染、侷限性膿腫、泌尿系感染、膽道感染為多見,結核病居第二位,其中肺外結核遠多於肺結核。惡性腫瘤以發熱為主要表現者,依次為淋巴瘤、惡性組織細胞瘤和各種實質性腫瘤,在原因不明發熱中所佔比例較既往增高。

  原因不明發熱的診斷原則是對臨床資料要綜合分析判斷,熱程長短對診斷具有較大的參考價值。感染性疾病熱程相對為最短。如熱程短,呈漸進性消耗衰竭者,則以腫瘤為多見。熱程長,無中毒症狀,發作與緩解交替出現者,則有利於血管-結締組織病的診斷。在原因不明發熱診治過程中,要密切觀察病情,重視新出現的症狀和體徵,並據此做進一步檢查,對明確診斷很有意義。

  一、病史與體格檢查

  詳細詢問病史(包括流行病學資料),認真系統地體格檢查非常重要。如起病緩急,發熱期限與體溫的高度和變化。有認為畏寒多數提示感染,然而淋巴瘤、惡性組織細胞瘤等約2/3也有畏寒,說明畏寒並非感染性疾病所特有。但有明顯寒戰則常見於嚴重的細菌感染(肺炎雙球菌性肺炎、敗血症、急性腎盂腎炎、急性膽囊炎等)、瘧疾、輸血或輸液反應等。在結核病、傷寒、立克次體病與病毒感染則少見。一般不見於風溼熱。發熱同時常伴有頭昏、頭暈、頭痛、乏力、食慾減退等非特異症狀,無鑑別診斷意義。但是定位的區域性症狀,有重要參考價值。如發熱伴有神經系統症狀,如劇烈頭痛、嘔吐。意識障礙及驚厥、腦膜刺激徵等,則提示病變在中樞神經系統,應考慮腦炎、腦膜炎。老年患者有嚴重感染時,常有神志變化,而體溫不一定很高值得注意。

  詢問流行病學史,如發病地區、季節、年齡、職業、生活習慣、旅遊史,與同樣病者密切接觸史、手術史、輸血及血製品史、外傷史、牛羊接觸史等,在診斷上均有重要意義。有時一點的發現即可提供重要的診斷線索。

  二、分析熱型

  臨床上各種感染性疾病具有不同的熱型,在病程進展過程中,熱型也會發生變化。因此,瞭解熱型對於診斷、判斷病情、評價療效和預後,均有一定的參考意義。

  (一)按溫度高低(腋窩溫度)

  分為低熱型(<38 38-39="" 39="" 40="">40℃)。

  (二)按體溫曲線形態分型

  如稽留熱、弛張熱、間歇熱、雙峰熱、消耗熱、波狀熱、不規則熱等。熱型的形成機理尚未完全闡明。大多認為熱型與病變性質有關。決定病變性質的因素為內生致熱原產生的速度、量和釋放人血的速度,這些均影響體溫調定點上移的高度和速度。

  三、區別感染性發熱與非感染性發熱

  (一)感染性發熱

  感染性發熱多具有以下特點:

  1、起病急伴有或無寒戰的發熱。

  2、全身及定位症狀和體徵。

  3、血象:白細胞計數高於1.2x109/L,或低於0.5109/L。

  4、四唑氮藍試驗(NBT):如中性粒細胞還原NBT超過20%,提示有細菌性感染,有助於與病毒感染及非感染性發熱的鑑別。(正常值<10%)應用激素後可呈假陰性。

  5、C反應蛋白測定(CRP):陽性提示有細菌性感染及風溼熱,陰性多為病毒感染。

  6、中性粒細胞鹼性磷酸酶積分增高:正常值為0~37,增高愈高愈有利於細菌性感染的診斷,當除外妊娠、癌腫、惡性淋巴瘤者更有意義。應用激素後可使之升高或呈假陽性。

  (二)非感染性發熱

  非感染性發熱具有下列特點:

  1、熱程長超過2個月,熱程越長,可能性越大。

  2、長期發熱一般情況好,無明顯中毒症狀。

  3、貧血、無痛性多部位淋巴結腫大、肝脾腫大。

  四、實驗室和輔助檢查

  要根據具體情況有選擇地進行,結合臨床表現分析判斷。如血常規、尿常規、病原體檢查(直接塗片、培養、特異性抗原抗體檢測、分子生物學檢測等)X線、B型超聲、CT、MRI、ECT檢查,組織活檢(淋巴結、肝、皮膚黍膜)、骨髓穿刺等。

  對大多數發熱患者診斷性治療並無診斷價值。鑑於臨床上治療問題,對長期發熱原因不明者,除腫瘤外,可以進行診斷性治療。但必須持慎重態度,選擇特異性強、療效確切、副作用最小的藥物,如甲硝酸治療阿米巴肝病、抗瘧藥治療瘧疾。大多用於診斷性治療藥物有抗生素、抗原蟲藥、抗風溼藥等,這些藥物均有副作用(如藥熱、皮疹、肝功能損害、造血器官損害等),如應用不當,反而延誤病情。須注意此方法有它的侷限性,就診斷而言,特效治療的結果,一般否定意義較確診意義大。如疑為瘧疾者,用氯隆正規治療無效,認為瘧疾的可能性很小。

  1 冷敷

  如果高燒無法耐受,可以採用冷敷幫助降低體溫。在額頭、手腕、小腿上各放一塊溼冷毛巾,其他部位應以衣物蓋住。當冷敷布達到體溫時,應換一次,反覆直到燒退為止。也可將冰塊包在布袋裡,放在額頭上。

  2 熱敷

  假使體溫不是太高,可以採用熱敷來退燒。用熱的溼毛巾反覆擦拭病人額頭、四肢,使身體散熱,直到退燒為止。但是,如果體溫上升到39℃以上,切勿再使用熱敷退燒,應以冷敷處理,以免體溫繼續升高。

  3 擦拭身體

  蒸發也確降溫作用。專家建議使用冷自來水來幫助皮膚驅散過多的熱。雖然你可以擦拭(用海綿)全身,但應特別加強一些體溫較高的部位,例如腋窩及鼠蹊部。將海綿擠出過多的水後,一次擦拭一個部位,其他部位應以衣物蓋住。體溫將蒸發這些水分,有助於散熱。

  4 泡澡

  有時候,泡個溫水澡是最舒服不過了。它同樣也可以起到緩解發熱的症狀。嬰兒應以溫水泡澡,或是以溼毛巾包住嬰兒,每15分鐘換一次。

  5 補充液體

  當你發高燒時,你的身體會流汗散熱;但當你發高燒時,身體會因為流失太多水分而關閉汗腺,以阻止進一步的水分流失,這使你的身體無法散熱。解決之道就是補充液體,喝大量的白開水及果菜汁,其中果菜汁含豐富的維生素及礦物質,尤其是甜菜汁及胡蘿蔔汁。如果你想喝番茄汁,應選用低鈉的產品。發燒期間應避免固體食物,直到狀況好轉。如果嘔吐情形不嚴重,還可以吃冰塊退燒。在製冰盒內倒人果汁,冰成冰塊,還可在冰格內放入葡萄或草莓,這尤其受到發高燒的孩子歡迎。

  6 適當服用止痛藥

  若感到非常不舒服,可服用止痛藥。成人服用2片阿司匹林或2片撲熱息痛,每4小時服用――次。撲熱息痛的優點是較少人對它過敏。由於阿司匹林與撲熱息痛的作用方式有些不同,因此你若覺得使用任何一種皆無法有效地控制發高燒,不妨兩種並用。每6小時服用2片阿司匹林及2片撲熱息痛。服用這些藥物時,需先經醫師同意。

  7 注意穿衣適量

  如果感到很熱,則脫下過多的衣物,使體內的熱氣可以散發出來。但如果因此而打寒顫,則說明衣物太少,應該增加,直到不冷為止。同時,勿使室溫過高,醫師通常建議勿超過20℃。同時,應讓室內適度地透氣,以幫助復原,並保持柔和的光線,使病人放鬆心情。


  實驗室和輔助檢查

  要根據具體情況有選擇地進行,結合臨床表現分析判斷。如血常規、尿常規、病原體檢查(直接塗片、培養、特異性抗原抗體檢測、分子生物學檢測等)X線、B型超聲、CT、MRI、ECT檢查,組織活檢(淋巴結、肝、皮膚黍膜)、骨髓穿刺等。

  對大多數發熱患者診斷性治療並無診斷價值。鑑於臨床上治療問題,對長期發熱原因不明者,除腫瘤外,可以進行診斷性治療。但必須持慎重態度,選擇特異性強、療效確切、副作用最小的藥物,如甲硝酸治療阿米巴肝病、抗瘧藥治療瘧疾。大多用於診斷性治療藥物有抗生素、抗原蟲藥、抗風溼藥等,這些藥物均有副作用(如藥熱、皮疹、肝功能損害、造血器官損害等),如應用不當,反而延誤病情。須注意此方法有它的侷限性,就診斷而言,特效治療的結果,一般否定意義較確診意義大。如疑為瘧疾者,用氯隆正規治療無效,認為瘧疾的可能性很小。