本文主題:彈鋼琴指(趾)徵專題 -- 彈鋼琴指(趾)徵的原因 彈鋼琴指(趾)徵的治療方案

彈鋼琴指(趾)徵

 

  遲發性運動障礙按運動障礙部位分為以下型別 ①眼肌運動異常:表現眨眼、瞼痙攣等;②面肌運動異常:面肌抽搐、抽搐和愁眉苦臉等;③口部肌肉運動異常:撅嘴、咂嘴、咀嚼、抽吸及下頜橫向運動等;④舌肌運動異常:伸舌、縮舌、蠕動和舔脣等;⑤嚥肌運動異常:顎部異常運動影響發音及吞嚥;⑥頸部運動異常:斜頸、頸後仰等;⑦軀幹運動異常:全身軀幹運動不協調,呈古怪姿勢,如聳肩縮背、角弓反張、扭轉痙攣,膈肌痙攣產生呼嚕聲及呼吸困難,有時全身左右搖擺、軀幹反覆屈伸、前後扭動,稱身體搖晃徵(body-rocking);⑧四肢運動異常:肢體遠端連續屈伸,稱為彈鋼琴指(趾)徵,近端很少受累,少數表現舞蹈樣指划動作、投擲運動、手足徐動樣動作、雙手反覆高舉或兩腿不停跳躍等。

  (一)發病原因

  多見於長期(1年以上)大劑量服用阻滯多巴胺能受體,或與之結合的抗精神病藥,尤其吩噻嗪類如氯丙嗪、奮乃靜,丁醯苯類如氟哌啶醇等,可引起TD 。某些多巴胺藥物如左旋多巴、美多巴、帕金寧,安定劑也可引起類似TD不自主運動。偶見於長期服用抗抑鬱藥、抗PD藥、抗癲癇藥和抗組胺藥患者,減量或停藥易發生。

  相關因素包括:①年齡、性別因素:年老者易發生,不易恢復,女性多於男性;②腦病變患者使用抗精神病藥易發生,陰性症狀精神分裂症患者TD發病年齡早,發生率高;③藥物因素:藥物劑量及治療持續時間與TD發生有關,多見於治療早期發生Parkinson綜合徵患者。

  (二)發病機制

  造成遲發性運動障礙的發病機制不清,中樞多巴胺能神經元受損是一種學說。也有報道提出GABA能系功能減退、自由基產生的神經毒性、抗精神病藥對神經系統的直接作用等學說。

  一般認為長期服用大劑量抗精神病藥物吩噻嗪類及丁醯苯類等,可長期阻滯突觸後多巴胺受體(DR),使突觸前多巴胺(DA)合成及釋放反饋性增加,突觸後DR對DA反應敏感性增強,產生DR超敏,處於去神經增敏狀態(denervation hypersensitivity),生理劑量的DA可引起運動障礙,與用左旋多巴或停用抗精神病藥後往往誘發或使症狀加重相符,也支援利舍平可減輕TD症狀,氟哌啶醇可暫時掩蓋症狀,DA增效劑可使症狀惡化等。

  病理改變:屍體解剖顯示黑質及尾狀核細胞退行性變和萎縮。

  本病須注意與以下疾病鑑別:

  1.藥源性Parkinson綜合徵 因DR被抗精神病藥佔據或阻滯,內源性DA不能與DR結合,雖亦有服抗精神病藥史,但不自主運動表現肌強直、運動減少及動眼危象等。

  2.Huntington病 根據遺傳史,舞蹈症及痴呆等三主徵,與TD不難鑑別,HD患者亦常用抗精神病藥,若出現靜坐不能或重複刻板不自主運動提示併發TD。

  3.Meige綜合徵 是常見的口部運動障礙,完全型除口、下頜肌張力障礙,尚有眼瞼痙攣;非完全型只有口面、舌、咽和下頜肌張力障礙,或僅有原發性眼瞼痙攣;無服抗精神病藥史。

  4.扭轉痙攣 表現快速、刻板重複的不自主運動,無服用抗精神病藥史。

 

  首要的是避免危險因素。臨床醫生應該堅持以下原則:只有確實需要應用抗精神病藥的患者(例如精神分裂症),才可服用。絕對不應該用抗精神病藥來治療神經症或憂鬱症,更不應該把抗精神病藥當作安眠藥來治療失眠。因為遲發性運動障礙的發生與藥物劑量的大小沒有關係,即使小量也會產生。如果是精神分裂症患者發生了遲發性運動障礙,則應權衡輕重,不可貿然停藥。

  1.多發生於老年患者,尤其女性,伴腦器質性病變者居多,症狀重,恢復慢。各種抗精神病藥均可引起,氟奮乃靜、三氟拉嗪和氟哌啶醇等含氟元素抗精神病藥常見,大多發生在服用抗精神病藥1~2年以上,最短3~6個月可出現,最長者13年。

  臨床主要表現節律性刻板重複的不自主運動,早期表現舌震顫或流涎,老年人口部運動具有特徵性,年輕患者肢體受累常見。兒童口面部症狀較突出,下面部肌肉最常受累,表現口-舌-頰三聯症(BLM綜合徵)或頰、舌、咀嚼綜合徵,表現口脣及舌重複的不能控制的運動,如不自主連續刻板咀嚼、吸吮、轉舌、舔舌、撅嘴和鼓腮,歪頜和轉頸,有時舌頭不自主地突然伸出口外,稱為捕蠅舌徵(fly-catcher tongue),嚴重時出現構音不清、吞嚥障礙。軀幹肌受累表現身體搖晃,肢體遠端受累表現彈鋼琴指(趾)徵,肢體近端很少受累,少數表現舞蹈樣動作、無目的拍動、兩腿不停跳躍、手足徐動、軀幹扭轉性運動及古怪姿勢等。偶表現胃腸道型,突然停藥後出現胃部不適、噁心及嘔吐。情緒緊張、激動時症狀加重,睡眠時消失。部分患者與遲發性靜坐不能、遲發性肌張力障礙、藥源性Parkinson綜合徵同時並存,症狀易被掩蓋,減藥或停藥時暴露出來。

  2.抗精神病藥可引起急性特異質性肌張力障礙或急性靜坐不能,多在用抗精神病藥2天內發生,易發生在兒童及成年早期,表現戲劇性的肢體、軀幹、頸部、舌和麵肌等抽動或不舒適姿勢。

  3.按運動障礙部位分為以下型別 ①眼肌運動異常:表現眨眼、瞼痙攣等;②面肌運動異常:面肌抽搐、抽搐和愁眉苦臉等;③口部肌肉運動異常:撅嘴、咂嘴、咀嚼、抽吸及下頜橫向運動等;④舌肌運動異常:伸舌、縮舌、蠕動和舔脣等;⑤嚥肌運動異常:顎部異常運動影響發音及吞嚥;⑥頸部運動異常:斜頸、頸後仰等;⑦軀幹運動異常:全身軀幹運動不協調,呈古怪姿勢,如聳肩縮背、角弓反張、扭轉痙攣,膈肌痙攣產生呼嚕聲及呼吸困難,有時全身左右搖擺、軀幹反覆屈伸、前後扭動,稱身體搖晃徵(body-rocking);⑧四肢運動異常:肢體遠端連續屈伸,稱為彈鋼琴指(趾)徵,近端很少受累,少數表現舞蹈樣指划動作、投擲運動、手足徐動樣動作、雙手反覆高舉或兩腿不停跳躍等;⑨肌張力低下-麻痺型運動障礙:累及頭、頸和腰部,如頸軟不能抬頭,腰軟不能直起和凸腹,行走不能邁步和抬腿,足拖地而行。

  4.TD的亞型 ①急性戒斷綜合徵:突然停用抗精神病藥發生不自主的飄忽性非重複舞蹈動作,與小舞蹈病或Hontington病相似,多見於兒童,可自愈;逐漸減量可使舞蹈動作逐漸消失;②遲發性肌張力障礙:兒童及成人皆可發生,不自主運動表現類似扭轉性肌張力障礙或扭轉痙攣,持續存在,不表現快速重複的刻板運動。

  根據患者服用抗精神病藥或長期服用抗抑鬱藥、抗帕金森藥、抗癲癇藥或抗組胺藥史,服藥過程中或停藥後3個月內發生運動障礙,表現節律性刻板重複持久的不自主運動。