本文主題:高熱專題 -- 高熱的原因 高熱的治療方案

高熱

 

  由於多種不同原因致人體產熱大於散熱,使體溫超過正常範圍稱為發熱(fever),臨床上按熱度高低將發熱分為低熱、中等度熱、高熱及超高熱。高熱指體溫超過39.1℃。

  (一)急性高熱

  1.感染性疾病 急性傳染病早期,各系統急性感染性疾病。

  2.非感染疾病 暑熱症、新生兒脫水熱、顱內損傷、驚厥及癲癇大發作等。

  3.變態反應 過敏,異體血清,疫苗接種反應,輸液、輸血反應等。

  (二)長期高熱

  1.常見病 敗血症、沙門氏菌屬感染、結核、風溼熱、幼年類風溼症等。

  2.少見病 惡性腫瘤(白血病、惡性淋巴瘤、惡性組織細胞增生症)、結締組織病。

  (一)感染性疾病

  1. 敗血症

  致病菌通過破損的皮膚、黏膜或由其一感染灶中釋放出來,經淋巴管及靜脈進入血液生長繁殖併產生毒素而致病。常見的是金黃色葡萄球菌敗血症和革蘭氏陰性菌敗血症。前者起病急、突發寒戰、高熱、熱型多呈弛張熱,以多形性皮疹、皮膚黏膜出血點、關節腫痛、心內膜炎及遷徒性化膿病灶為主要臨床表現。外周血白細胞及中性粒細胞明顯升高。革蘭氏陰性菌敗血症常為弛張熱、間歇熱或雙峰熱,可伴相對緩脈、壞死性皮疹、肝脾腫大及感染性休克。部分患者外周血白細胞可以不高。多次血培養及骨髓培養有助於致病菌的檢出,通常認為最好的取血時間應當在抗生素使用之前及寒戰高熱出現時。鱟溶解物試驗(LLT)陽性提示有革蘭氏陰性桿菌內毒素存在,但也有假陽性和假陰性者。

  2. 結核病

  (1)粟粒性肺結核

  可有高熱、寒戰、氣促及全身中毒症狀,胸片示瀰漫性小結節影。

  (2)浸潤性肺結核

  可有發熱、咳嗽、咳血痰,乏力、納減、消瘦、盜汗,痰液結核桿菌培養可陽性,胸片示一側或雙側上肺斑片或斑點狀陰影,同時可有纖維化和鈣化。

  (3)肺外結核

  包括結核性腦膜炎、結核性胸膜炎、腹膜結核、淋巴結結核、腎結核等。臨床有全身中毒症狀及相伴症狀。血白細胞一般正常或稍增高,可有血沉增快,結核菌素試驗陽性。診斷性治療有效。

  3. 傷寒

  起病緩慢,體溫呈梯形上升,稽留型持續高熱,伴有表情淡漠,相對緩脈、玫瑰疹。典型病例在病程1週末可有脾腫大及肝腫大。血白細胞計數減少,肥達氏反應陽性,血培養分離出傷寒桿菌。近年來由於抗生素廣泛使用,傷寒的不典型病例增多,併發症增多且型別複雜,應予重視。

  4. 流行性出血熱

  鼠類是傳染源,春夏季和秋冬季可流行。臨床分為發熱期、低血壓期、少尿期、多尿期、恢復期等五期。發熱期起病急驟,體溫一般在39℃~40℃之間,熱型以弛張熱為多,伴有頭痛、眼痛、眼眶痛、視力模糊、口渴、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等,顏面及眼眶區充血,上胸部潮紅,腋下可見散在出血點。血白細胞增多,淋巴細胞增多,血小板數下降。胸片可出現瀰漫性滲出性改變。

  5. 瘧疾

  夏秋季發病率高,高熱前有明顯寒戰,體溫可達40℃以上,伴大量出汗,可有脾腫大及貧血,血白細胞計數偏低。對於疑為瘧疾的患者,如多次血塗片或骨髓塗片中始終未找到瘧原蟲,可試用氯喹作診斷性治療。

  6. 感染性心內膜炎

  原有先天性心臟病或風溼性心瓣膜病者,或於心臟手術後,出現原因不明高熱伴有全身乏力、進行性貧血及栓塞現象,體檢於皮膚、黏膜、甲床等處可見出血點,心臟聽診出現新的雜音或原有雜音性質改變,或伴有心律時常,需考慮本病的可能性,反覆作血培養有助於明確診斷。

  7. 艾滋病(AIDS)

  高危人群如存在下列兩項或兩項以上表現者,應考慮艾滋病可能:

  (1) 間歇或持續發熱1個月以上;

  (2) 全身淋巴結腫大;

  (3) 慢性咳嗽或腹瀉1個月以上;

  (4) 體重下降10%以上;

  (5) 反覆出現帶狀皰疹或單純皰疹感染;

  (6) 口咽念珠菌感染。

  進一步確診需作HIV抗體和HIV RNA檢測以及CD4+ T淋巴細胞計數等。

  8. 流行性感冒

  冬春季好發,易暴發流行。多以高熱起病,伴頭痛、乏力、周身痠痛,體溫可達39℃~40℃,持續2~3天逐退,出現鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、血絲痰或合併細菌感染者為膿痰,少數患者可有呼吸困難或消化道症狀。血白細胞計數正常、減少或略增加,淋巴細胞比例可增加。

  9. 傳染性非典型肺炎/嚴重急性呼吸道綜合徵(SARS)

  病原體可能為一種新型的冠狀病毒,傳染源為其患者和潛伏期病原攜帶者,以近距離空氣飛沫和密切接觸為傳播方式。其臨床過程急驟,多以發熱為首發症狀,體溫一般在38℃以上,可伴有頭痛、全身不適或肌肉痛,可有乾性咳嗽,嚴重者有氣促甚至呼吸窘迫。血白細胞計數一般不升高或降低,常有淋巴細胞計數減少。胸部X線片呈不同程度片狀、斑片狀浸潤性陰影或網狀改變。本類“非典型肺炎”與已知由肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌及常見呼吸道病毒所致的非典型肺炎不同,具有傳染性強、聚集性、臨床表現較重、病情進展快、危害大等特點,尤以年齡大於50歲或合併有基礎疾病者預後較差。

  10. 軍團病

  是由軍團菌引起的急性呼吸道傳染病,傳播方式主要為經供水系統、空調和霧化吸入而被吸入。年齡大、有免疫低下等疾病者易發。起病表現為高熱、寒戰、乏力、肌痛、乾咳、腹瀉,重者可有呼吸困難及神經精神症狀。血白細胞計數多增高,中性粒細胞核左移,可伴有腎功能損害。胸片早期為外周性斑片狀肺泡內浸潤,繼而肺實變,下葉較多見。

  11. 急性細菌性肺炎

  是細菌感染引起的肺部炎症。根據病變累及範圍又分為大葉性肺炎和支氣管肺炎。患者有發熱、咳嗽、咳膿痰,胸片示肺內炎性浸潤性陰影,血白細胞計數或中性粒細胞增高,或合格痰標本培養可分離到有意義的病原菌。

  12. 區域性性感染

  以肝膿腫、膽道與泌尿生殖道急性感染、腹腔內膿腫較為常見,急性感染可引起高熱、乏力、腰痠、腹痛、噁心、嘔吐及其他相伴症狀,應觀察其體徵變化,並反覆作有關實驗室檢查及輔助檢查,對病灶的發現均有重要價值。

  13. 真菌感染

  長期應用抗生素、糖皮質激素或免疫抑制劑的患者易發生機會性真菌感染。臨床表現可發熱持續不退,伴有寒戰、盜汗、厭食、體重減輕、全身不適或咳嗽、咳血等,應想到口咽或深部真菌感染之可能,有條件作真菌培養或給予抗真菌藥物觀察治療。

  (二)非感染性疾病

  1. 系統性紅斑狼瘡(SLE)

  多見於年輕女性,發熱病程較長。急性發作期有高熱,體溫可高達39℃~40℃,多伴有關節痠痛、皮損、面部蝶形紅斑、日光過敏、貧血、乏力、肢端動脈痙攣、出血點等。臨床及實驗室檢查顯示肝、腎、心、肺等多臟器受損,溶血性貧血,白細胞、血小板減少,血沉增快,抗核抗體陽性(陽性率最高),抗平滑肌抗體陽性(特異性最高),骨髓和外周血液中找到狼瘡細胞,或皮膚活檢陽性。

  2. 風溼熱

  多侵犯青少年,發病前往往先有急性咽炎或扁桃體炎病史。為溶血性鏈球菌感染後引起的全身性變態反應。患者多有發熱,多數為不規則熱,常伴有遊走性關節疼痛、心率增快、心律失常。部分患者於軀幹和四肢內側出現環形紅斑。病變關節區可見皮下結節,堅硬無痛與皮膚不粘連。實驗室檢查血沉加速、黏蛋白增高、抗鏈球菌溶血素“O”滴定度升高。

  3. 皮肌炎

  臨床表現多有高熱,伴周身不適、極度乏力及對稱性全身肌肉劇痛和壓痛,患者不能坐立和伸展。

  4. 成人斯蒂爾(Still)病

  舊名“變異性亞敗血症”,以間歇性高熱、皮疹及關節症狀為主要特徵。此外,尚有淋巴結腫大、肝脾腫大,白細胞計數增高,血沉加快,類風溼因子及抗核抗體均陰性,多次血培養陰性,抗生素治療無效,糖皮質激素治療有效等特點。

  5. 血液病

  急性白血病、惡性淋巴瘤、惡性組織細胞增多症、骨髓增生異常綜合徵、急性再生障礙性貧血、多發性骨髓瘤等血液病可表現為長期發熱,發熱多為弛張型、間歇型或週期型,發熱病程可自數週至數月不退,患者多伴有不同程度的面色蒼白、出血傾向、肝脾腫大或淋巴結腫大,往往需作骨髓穿刺、淋巴結活檢等檢查,有時需反覆多次才能確診。

  6. 各種惡性腫瘤

  腫瘤患者可出現中度或中度以上的發熱,以消化道、呼吸道惡性腫瘤、骨肉瘤及腎癌、腎上腺癌為多見,患者多伴有進行性消瘦、食慾不振和病變髒器的有關症狀。

  7. 藥物熱

  發熱患者使用解熱鎮痛藥、磺胺類、某些抗生素或安眠藥等,發熱反而持續或又復升,或原先無發熱而出現發熱者,臨床無新的感染證據,伴有多形性皮疹、關節痛、淋巴結腫大及嗜酸粒細胞增多等表現,患者一般情況尚好,無中毒症狀者,應考慮藥物熱的可能。可在嚴密觀察下停用可疑藥物,如數日內體溫降至正常,則可作出藥物熱的診斷。

  發熱是許多疾病的常見症狀,故對發熱病人須多方面調查分析,才能查明病因。一般須從以下幾方面進行。

  (一)詳細準確採集病史,注意年齡、發病季節、流行病史,傳染病接觸史,預防接種史,起病緩急,病種長短,熱型和伴隨的主要症狀。

  新生兒可有脫水熱。嬰幼兒於南方,夏季酷熱時可發生暑熱症。冬春季以呼吸道感染,流行性腦脊髓膜炎,麻疹等多見;夏秋季以急性腸炎、菌痢、乙型腦炎、傷寒等較多見。傳染病常有流行病學史,應仔細詢問接觸史等。

  小兒呼吸道感染、急性傳染病等常起病較急,病程較短。結核病、傷寒、血液病、風溼熱、暑熱症、細菌性心內膜炎等起病稍緩,病程較長,常超過兩週。敗血症、急性粟粒性肺結核、深部膿腫等呈弛張熱;傷寒、副傷寒、斑疹傷寒為稽留熱;瘧疾多為間歇熱;白血病、結締組織病、惡性腫瘤等,熱型不一,無一定規律。熱型,在尚未應抗生素、皮質激素等特殊藥物治療時,對發熱的診斷非常重要,但對小嬰兒、新生兒診斷價值較小。

  詢問發熱的同時要注意詢問各系統的特異性臨床表現,如呼吸道感染常有咳嗽、氣急。消化道感染常有噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉。泌尿系感染有尿頻、尿急、尿痛等。中樞神經疾患,多有嘔吐、驚厥、昏迷等。發熱伴黃疸常見肝臟的細菌或病毒性炎症,腫瘤;伴多汗者常見於結締組織病,敗血症等;伴寒戰者多為細菌感染如敗血症,深部膿腫等。早期無特殊性明顯臨床表現和體徵者,結合病史特點考慮傷寒、敗血症、結核病等。

  (二)全面仔細體格檢查 檢查要詳細全面,結合病史及症狀,再作深入檢查。

  口腔在不少發熱患者中,常見有病理改變。如扁桃體炎可見扁桃體紅腫或有膿性分泌性;皰疹性咽炎在咽部等處可見皰疹及潰瘍;麻疹早期頰粘膜有科氏斑;白喉可見咽及扁桃體有白色假膜等。

  注意皮疹的分佈與形態。全葡菌敗血症、鏈球菌感染常見有猩紅熱樣的皮疹;血液病、流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等皮膚可有出血點;風溼熱可見環形紅斑;病毒感染、結締組織病、敗血症、細菌性心內膜炎、組織細胞增生症X、皮膚粘膜淋巴結綜合徵及許多藥物都可出現皮疹,但其形態和出現規律各異。

  高熱時精神狀態良好者,常輕度感染。如嗜睡,精神萎靡,神志不清,有腦膜刺激徵者,提示顱內感染。嬰兒顱內感染早期,腦膜刺激徵常不明顯,但表現神志淡漠、嗜睡、煩躁不安、囟門緊張或飽滿等,須警惕顱內感染。

  肝脾腫大常見於白血病、結締組織病、肝膽系統的炎症、傷寒、敗血症、瘧疾、腫瘤等。周身淋巴結腫大可見於血液病、傳染性單核細胞增多症、支原體感染、皮膚粘膜淋巴結綜合徵等。區域性淋巴結腫大、壓痛,應注意查詢鄰近部位有無炎性病灶。

  (三)實驗室檢查 先作一般檢查,根據一般性篩選結果,再決定進一步檢查專案,儘量避免無目的“撒網”式檢查。

  血、尿、糞常見檢查為篩選的首選專案。白細胞總數和中性粒細胞分類增高,多考慮為細菌性感染;減低者則偏重於病毒或桿菌感染。若懷疑敗血症、腸道及泌尿道感染,需分別送血、糞、尿培養。各種穿刺液除常規檢查外,有時需送培養或塗片檢查。如流行性腦脊髓膜炎患者皮膚瘀點及腦脊液塗片檢查可找到腦膜炎雙球菌,瘧疾患兒血塗片可查詢瘧原蟲,白喉偽膜塗片檢查白喉桿菌。

  必要時檢查肥達氏反應、外斐氏反應、嗜異性凝集試驗、冷凝集試驗等,有助於鑑別診斷。風溼熱或類風溼病分別進行抗鏈球菌溶血素O或類風溼因子檢查。疑病毒感染有條件者,可行免疫學方面的早期快速診斷檢查。免疫缺陷病致反覆感染者可作血清免疫球蛋白及細胞免疫與補體測定。血液病宜做骨髓像檢查。懷疑結核病需進行結核菌素試驗。懷疑膽道感染者作十二指腸引流液的檢查與培養,經常可獲得有意義的結果。總之,可按病情需要進行有關檢查,但需注意分析檢查結果時,要摒除由於取樣或操作過程等誤差與汙染而致的假陽性或假陰性。

  (四)X線及其它檢查

  胸部X線檢查有助於肺與胸部疾病的診斷。其它如惡性腫瘤,可根據部位選作CT、核磁共振、血管造影、放射性同位素、B型超聲波、活體組織等檢查,也屬必要。

  1、衣著要涼爽,切忌採用捂被子發汗的辦法。

  2、居室空氣要流通,必要時用電扇來回吹風,千萬不可關窗閉戶不讓孩子見風。

  3、鼓勵飲水,保持口舌滋潤,小便通暢。

  4、注意營養,不要隨意忌口,無明顯咳嗽的可多吃點水果,尤其西瓜,既能補充水分、糖分和維生素,又有清熱的功效,此外還應注意大便通暢。

  發熱是許多疾病的常見症狀,故對發熱病人須多方面調查分析,才能查明病因。一般須從以下幾方面進行。

  (一)詳細準確採集病史,注意年齡、發病季節、流行病史,傳染病接觸史,預防接種史,起病緩急,病種長短,熱型和伴隨的主要症狀。

  新生兒可有脫水熱。嬰幼兒於南方,夏季酷熱時可發生暑熱症。冬春季以呼吸道感染,流行性腦脊髓膜炎,麻疹等多見;夏秋季以急性腸炎、菌痢、乙型腦炎、傷寒等較多見。傳染病常有流行病學史,應仔細詢問接觸史等。

  小兒呼吸道感染、急性傳染病等常起病較急,病程較短。結核病、傷寒、血液病、風溼熱、暑熱症、細菌性心內膜炎等起病稍緩,病程較長,常超過兩週。敗血症、急性粟粒性肺結核、深部膿腫等呈弛張熱;傷寒、副傷寒、斑疹傷寒為稽留熱;瘧疾多為間歇熱;白血病、結締組織病、惡性腫瘤等,熱型不一,無一定規律。熱型,在尚未應抗生素、皮質激素等特殊藥物治療時,對發熱的診斷非常重要,但對小嬰兒、新生兒診斷價值較小。

  詢問發熱的同時要注意詢問各系統的特異性臨床表現,如呼吸道感染常有咳嗽、氣急。消化道感染常有噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉。泌尿系感染有尿頻、尿急、尿痛等。中樞神經疾患,多有嘔吐、驚厥、昏迷等。發熱伴黃疸常見肝臟的細菌或病毒性炎症,腫瘤;伴多汗者常見於結締組織病,敗血症等;伴寒戰者多為細菌感染如敗血症,深部膿腫等。早期無特殊性明顯臨床表現和體徵者,結合病史特點考慮傷寒、敗血症、結核病等。

  (二)全面仔細體格檢查 檢查要詳細全面,結合病史及症狀,再作深入檢查。

  口腔在不少發熱患者中,常見有病理改變。如扁桃體炎可見扁桃體紅腫或有膿性分泌性;皰疹性咽炎在咽部等處可見皰疹及潰瘍;麻疹早期頰粘膜有科氏斑;白喉可見咽及扁桃體有白色假膜等。

  注意皮疹的分佈與形態。全葡菌敗血症、鏈球菌感染常見有猩紅熱樣的皮疹;血液病、流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等皮膚可有出血點;風溼熱可見環形紅斑;病毒感染、結締組織病、敗血症、細菌性心內膜炎、組織細胞增生症X、皮膚粘膜淋巴結綜合徵及許多藥物都可出現皮疹,但其形態和出現規律各異。

  高熱時精神狀態良好者,常輕度感染。如嗜睡,精神萎靡,神志不清,有腦膜刺激徵者,提示顱內感染。嬰兒顱內感染早期,腦膜刺激徵常不明顯,但表現神志淡漠、嗜睡、煩躁不安、囟門緊張或飽滿等,須警惕顱內感染。

  肝脾腫大常見於白血病、結締組織病、肝膽系統的炎症、傷寒、敗血症、瘧疾、腫瘤等。周身淋巴結腫大可見於血液病、傳染性單核細胞增多症、支原體感染、皮膚粘膜淋巴結綜合徵等。區域性淋巴結腫大、壓痛,應注意查詢鄰近部位有無炎性病灶。

  (三)實驗室檢查 先作一般檢查,根據一般性篩選結果,再決定進一步檢查專案,儘量避免無目的“撒網”式檢查。

  血、尿、糞常見檢查為篩選的首選專案。白細胞總數和中性粒細胞分類增高,多考慮為細菌性感染;減低者則偏重於病毒或桿菌感染。若懷疑敗血症、腸道及泌尿道感染,需分別送血、糞、尿培養。各種穿刺液除常規檢查外,有時需送培養或塗片檢查。如流行性腦脊髓膜炎患者皮膚瘀點及腦脊液塗片檢查可找到腦膜炎雙球菌,瘧疾患兒血塗片可查詢瘧原蟲,白喉偽膜塗片檢查白喉桿菌。

  必要時檢查肥達氏反應、外斐氏反應、嗜異性凝集試驗、冷凝集試驗等,有助於鑑別診斷。風溼熱或類風溼病分別進行抗鏈球菌溶血素O或類風溼因子檢查。疑病毒感染有條件者,可行免疫學方面的早期快速診斷檢查。免疫缺陷病致反覆感染者可作血清免疫球蛋白及細胞免疫與補體測定。血液病宜做骨髓像檢查。懷疑結核病需進行結核菌素試驗。懷疑膽道感染者作十二指腸引流液的檢查與培養,經常可獲得有意義的結果。總之,可按病情需要進行有關檢查,但需注意分析檢查結果時,要摒除由於取樣或操作過程等誤差與汙染而致的假陽性或假陰性。

  (四)X線及其它檢查

  胸部X線檢查有助於肺與胸部疾病的診斷。其它如惡性腫瘤,可根據部位選作CT、核磁共振、血管造影、放射性同位素、B型超聲波、活體組織等檢查,也屬必要。