本文主題:脫水專題 -- 脫水的原因 脫水的治療方案

脫水

  脫水是指細胞外液減少而引起的一組臨床症候群。脫水指人體由於病變,消耗大量水分,而不能即時補充,造成新陳代謝障礙的一種症狀,嚴重時會造成虛脫,甚至有生命危險,需要依靠輸液補充體液。根據其伴有的血鈉或滲透壓的變化,脫水又分為低滲性脫水即細胞外液減少合併低血鈉;高滲性脫水即細胞外液減少合併高血鈉;等滲性脫水即細胞外液減少而血鈉正常。

  脫水的原因:

  病因分類

  引起體液丟失或減少的原因很多。一般情況下失水與失鈉並存,有的病例失水多於失鈉,或失鈉多於失水,有的病例在失水失鈉的基礎上水補充不足或鈉補充不足,因而造成多種型別的脫水,並使脫水的情況錯綜複雜。因此下列造成不同型別脫水的原因不是絕對的不變的。

  一、高滲性脫水

  (一)水攝入不足

  昏迷患者或精神失常患者無渴感,不知要水喝且水攝入不足,或口腔、上消化道病變不能進水,或水源斷絕如在沙漠和意外事故中得不到水。

  (二)水需求增加

  高熱患者或在高溫環境下需水量增加,但補充不足。

  (三)水丟失過多

  1.嘔吐、腹瀉、腸瘦、胃腸道引流使消化液大量丟失而得不到補充。

  2.尿崩症或腎小管對抗利尿激素(ADH)不敏感而排出大量稀釋尿,接受溶質性利尿劑(甘露醇、甘氨酸等)或高蛋白含鹽飲食攝入過多而產生的滲透性利尿,未控制的糖尿病患者排出大量糖尿,以及腎濃縮功能障礙導致腎臟排水多於排鈉。

  3.高溫及重體力勞動時的大量出汗。

  4.氣管切開和過度換氣可使水分從呼吸道大量丟失。這種丟失的水是純水,在伴有水攝入不足的情況下很容易造成高滲性脫水。

  二、等滲性脫水

  1.消化道中的液體除唾液、胃液及結腸分泌的鼓液含鈉較少外,消化道的其他分泌液鈉的含量都與血漿相近,故腹瀉、十二指腸減壓。 消化道瘦管等也是等滲性脫水常見的原因。高滲性脫水的患者僅少量補充了水也可導致等滲性脫水。

  2.大量抽放胸水、腹水,或胸、腹腔引流。

  3.大面積皮膚燒傷導致大量滲液。

  4.急性大量失血。

  三、低滲性脫水

  低滲性脫水常見於高滲性或等滲性脫水時只補充水而沒有補充鹽。如上述消化液的大量丟失,利尿劑的應用、急性腎衰竭多尿期、尿崩症、糖尿病以及腎濃縮功能障礙而致大量尿液的排出,大量出汗,大量抽放胸、腹水,大量失血等。

  四、腎排水功能不足

  在急慢性腎功能不全少尿期,因腎臟排水功能急劇降低,如果入水量不加限制,則可引起水在體內瀦留,嚴重心力衰竭或肝硬變時,由於有效迴圈血量和腎血流量減少,腎臟排水也明顯減少,若增加水負荷亦易引起水中毒。

  五、低滲性脫水晚期由於胞外液低滲,細胞外液向細胞內轉移。可造成細胞內水腫,如此時輸入大量水分就可引起水中毒。
  脫水與那些症狀混淆?

  脫水的鑑別診斷:

  腦細胞脫水:細胞外液滲透壓增高使腦細胞脫水時,可引起一系列中樞神經系統功能障礙的症狀,包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷,甚至導致死亡。屬於高滲性脫水。腦體積因脫水而顯著縮小時,顱骨與腦皮質之間的血管張力增大,因而可導致靜脈破裂而出現區域性腦內出血和蛛網膜下出血。腦細胞脫水,則表現意識障礙,煩躁,頸強直,嚴重時出現角弓反張、肌震顫、區域性或全身抽搐。甚至留有後遺症。腦組織中毛細血管內皮細胞與腦細胞緊密相連,血、腦之間幾無間質存在,腦細胞脫水時,水直接流入血迴圈。由於腦組織密閉在顱腔內,腦細胞皺縮可使顱壓降低,而心臟泵血壓力未變,結果可致腦血管擴張,嚴重時可引起腦出血或血栓形成。

  脫水熱:是指機體(尤其是小兒)在嚴重脫水後,由於從皮膚蒸發的水分減少,是機體散熱收到影響,從而導致體溫升高的現象。當室內溫度過高時,新生兒皮膚蒸發的水分增加,母乳攝入不足,血液濃縮,可在短時間內體溫上升到37.8―38.2度,無其他自覺症狀。

  髓核脫水:髓核的退變,主要表現為含水量的降低並可因失水引起推節失穩鬆動等小範圍的病理改變,脫水後椎間盤失去其正常的彈性和張力,在此基礎上由於較重的外傷或多次反覆的不明顯損傷,造成纖維環軟弱或破裂,髓核突出。

  預防

  ①平時注防寒保暖,遇有氣候變化,隨時更換衣著,體虛易感者,可常服玉屏風散之類藥物,預防發生外感。

  ②戒除吸菸,避免吸入粉塵和一切有毒或刺激性氣體。

  ③加強體育鍛煉,增強體質。

  治療

  對症治療、對因治療、支援治療等。

  脫水的診斷與檢查:

  一、病史

  應注意詢問造成體液丟失的各種可能情況,如腹瀉、嘔吐、各種引流、出汗用尿、失血。滲液、飲食包括水分攝入的情況,必要時要計算每日攝入及排出的液體總量。此外,還應注意詢問其體重的變化、飲食習慣及既往史,如頭顱有無外傷、神志改變及有無糖尿病史等等。

  意識清醒的患者,根據病史、體表症徵和體重、血尿測定的情況,較容易作出診斷,但對意識不清或已進入昏迷的患者,易造成診斷困難。尤其是昏迷患者不能述說口渴,索取水喝,鼻飼高蛋白高濃度的流質飲食所致的“高張綜合徵”或“鼻飼症候群”,由於存在溶質性利尿,患者尿量無明顯減少,此時極易造成誤漏診斷。

  二、體格檢查

  應注意患者營養情況、精神狀態,發熱及出汗情況,應注意皮膚及部膜的表現,脫水的典型表現為皮膚彈性降低,皮膚展平時間延長,眼窩及囪門凹陷,舌面及口腔薄膜乾燥,腋部及腹股溝部皮膚乾燥,皮膚容易“出現皺格。如出現心動過速、直立性低血壓、血壓降低、頸靜脈萎陷。中心靜脈壓降低,則提示血容量已減少,有效迴圈血量減少,已出現脫水所致迴圈功能不全的體徵。高滲性脫水與低滲性脫水體徵表現略有不同,前者有口渴、無力、煩躁,常有發熱;後者 常表現頭痛、頭暈、虛弱無力,神志淡漠,脫水的 體表症徵出現得早且更為明顯,迴圈衰竭的症徵出現得早且明顯。臨床上還根據體重的減輕(失水量)及臨床表現,將脫水分為三度:

  l.輕度脫水 失水量佔體重的2%-3%或體重減輕5%,僅有一般的神經功能症狀,如頭痛、頭暈、無力,皮膚彈性稍有降低。高滲性脫水有口渴。

  2.中度脫水 失水量佔體重的3%-6%或體重減輕5%-10%,脫水的體表症徵已經明顯,並開始出現迴圈功能不全的症徵。

  3.重症脫水 失水量佔體重的6%以上或體重減輕10%以上,前述症徵加重,甚至出現休克、昏迷。

  三、實驗室檢查

  1.尿液的檢查 包括尿量,尿相對密度,尿鈉及其他成分。高滲性與低滲性脫水錶現不同,低滲性脫水初期尿量並不減少,後期減少,尿相對密度低且尿鈉明顯減少。高滲性脫水初期尿量即減少,尿相對密度高且尿鋼高。尿量不少而相對密度高應注意溶質性利尿,需檢查尿糖、酮體等。

  2.血液的檢查 往往在中度脫水時才顯示出變化。血清鈉升高的情況常是判斷脫水程度的一個重要指標,血清鋼超過 150 mmol/L即應警惕。血漿滲透壓可以反映細胞外液滲透壓的情況,>310mmo/L為高滲,<280mmol/L為低滲。高滲性脫水滲透壓>330mmol/L時,由於腦細胞脫水,神經細胞皺縮,腦組織充血而出現神經系統功能改變,>360mmol/L時可出現嗜睡、甚至昏迷、呼吸停止。血紅蛋白明顯升高,往往反映血液濃縮現象。低滲性脫水時水蛐進TY 紅細胞內,故紅細胞壓積增加,紅細胞平均容積或平均血細胞體積(MCV)增大。血中尿素氮升高表示腎排洩功能障礙,多出現在中度以上的脫水或脫水的晚期。