本文主題:宮腔粘連專題 -- 宮腔粘連的原因 宮腔粘連的治療方案

宮腔粘連

 

  宮腔粘連綜合徵是指子宮內壁粘連,造成宮腔全部或部分閉塞,導致的一系列症狀。宮腔粘連綜合徵患者一般均有子宮腔操作史,如人工流產術、清宮術、子宮肌瘤剔除術,甚至足月分娩或中期引產後等。更多見於人工流產及反覆刮宮術後。由於子宮內膜與肌層的過度創傷,特別是合併感染的情況下,使子宮腔或宮頸管發生粘連。根據粘連的部位、程度及面積的不同,臨床表現各種各樣,如閉經、月經過少、痛經、反覆流產及不孕等。診斷依據為病史、盆腔檢查、子宮探針試驗、子宮碘油造影及宮腔鏡檢查等。

  正常宮腔在生理狀態下前後壁接觸合攏,即使在月經期子宮內膜剝脫時亦不會出現粘連,這皆因子宮內膜基底層的完整性和功能正常。如果一旦因手術或炎症等物理化學因素刺激損傷了子宮內膜,造成內膜基底層的破壞,改變了正常月經週期中子宮內膜有規律的生長脫落,則可導致子宮間質中的纖維蛋白原滲出、沉積,造成宮腔前後壁粘連。

  導致宮腔粘連的原因主要有:

  1.宮腔操作史

  (1)妊娠因素:與妊娠有關的宮腔手術如早孕負壓吸宮術、中孕鉗刮術、中孕引產刮宮術、產後出血刮宮術和自然流產刮宮術等。這可能是由於妊娠子宮的內膜基底層更容易被損傷,而導致子宮壁互相粘著,形成永久性的粘連。

  (2)非妊娠因素:子宮肌瘤剜除術(進入宮腔)、子宮黏膜下肌瘤經宮腔摘除術、子宮縱隔切除術、雙子宮矯形術等破壞了內膜的基底層,使子宮肌層暴露於宮腔內,導致宮壁的前後粘連。

  2.手術炎症因素

  宮內感染子宮結核、絕經後老年性子宮內膜炎、宮腔操作術後繼發感染、產褥期感染、放置宮內節育器術後引起繼發感染等。

  3.人為因素

  人為地破壞子宮內膜基底層,使之出現宮腔粘連。如:子宮內膜電切除術後、宮腔內微波、冷凍、化學藥物治療及區域性放射治療後。

  4、因各種原因刮宮時內膜損傷

  如反覆多次的刮宮,這是極易損傷基底層,由這種原因引起的宮腔粘連稱之謂損傷性粘連,為最多見,因此婦產科醫生在刮宮時深淺要適度,育齡婦女要落實好避孕措施,避免人流手術,特別第一胎人流可能造成宮腔粘連以後繼發不孕。

  宮腔粘連的鑑別診斷:

  (一)異位妊娠子宮粘連:出現閉經及下腹痛時,應與異位妊娠鑑別。前者有人工流產或刮宮術史,腹痛以週期性為主,下腹部雖有壓痛或反跳痛,但無內出血及休克等症狀,子宮探針或宮腔鏡檢查多可確診,當探測時經血排流通暢後,腹痛症狀即減輕或消失。異位妊娠者出現腹痛後常有內出血症狀及體徵出現,後穹窿穿刺術等多可確診。

  (二)盆腔感染:人工流產或刮宮術後若引起盆腔感染,也可引起下腹部疼痛,但感染所引起的腹痛為持續性鈍痛,無週期性發作史,並有發熱、白細胞增多等感染表現。而官腔粘連所致腹痛為週期性、痙攣性宮縮痛,且無發熱、白l細胞增多等現象。

  (三)子宮內膜異位症:本病所引起為痛經雖亦為週期性腹痛,。且進行性加重,但經I血排出通暢,經血流出後,腹痛症狀並不減輕;而子宮腔粘連所致的腹痛系梗阻性痛經,經擴張宮頸使經血流出後症狀可立即減輕,甚至消失。還可從病史來鑑別,子宮內膜異位症常為不孕,而官腔粘連多發生於人工流產之後。

  (四)早孕吸宮、刮宮術後閉經:亦應排除早孕,早孕一般無腹痛史,常有妊娠反應史.子宮增大與妊娠月份往往相符,尿妊娠試驗陽性常有助於診斷。

  (五)閉經宮腔粘連:後僅有單純性閉經而無腹痛或腹痛不明顯者,需與垂體或下丘腦性閉經,卵巢早衰等鑑別。官腔粘連所致閉經,在用黃體酮、雌激素或人工週期治療後月經仍不能恢復,而基礎體溫測定,宮頸粘液結晶及陰道脫落細胞塗片檢查,均顯示卵巢功能正常。

  【診斷依據】

  (一)臨床表現由於粘連部位和程度不一,臨床表現也略有不同。

  1、症狀按粘連部位不同,症狀不完全相同,但主要症狀為反覆人工流產或刮宮術後,出現閉經伴週期性腹痛,月經過少,及繼發不孕等。

  (1)閉經(或月經過少)宮腔完全粘連者,可出現閉經,閉經時間可很長,且用雌激素、孕激素治療不引起撤退性出血。宮腔部分粘連及/或內膜部分破壞者,則表現為月經過少,但月經週期正常。

  (2)週期性腹痛一般在人工流產或刮宮術後一個月左右,出現突發性下腹痙攣性疼痛,其中有一半以上伴有肛門墜脹感;有些患者腹痛劇烈,坐臥不安,行動困難,甚至連排氣、排便都很痛苦,有時有裡急後重感。疼痛一般持續3一7天后逐漸減輕、消失,間隔一個月左右,再次發生週期性腹痛,且漸進性加重。

  (3)不孕及反覆流產、早產子宮腔粘連後易發生繼發性不孕,即使懷孕也容易發生反覆流產及早產。由於子宮腔粘連,內膜損壞,子宮容積減小,影響胚胎正常著床。並影響胎兒在宮腔記憶體活至足月。

  2、體徵下腹部有壓痛,嚴重時出現反跳痛,甚至拒按。婦科檢查發現子宮體大小正常或稍大、較軟,有明顯壓痛,有時有宮頸舉痛;雙側附件檢查,輕者正常,重者可有壓痛或增厚,或捫及腫塊:後穹窿可有觸痛,甚至行後穹窿穿刺可抽出不凝固的暗紅色血液,故有異位妊娠樣綜合徵之稱。

  (二)輔助診斷

  1、子宮探針檢查一般子宮探針插入宮頸內約l―3釐米處即有阻力感,以2釐米左右為最多見。阻力可按粘連組織不同而異,僅內膜粘連探針很易插入;肌層粘連時須按子宮方向稍用力方能將探針插入;如感組織韌硬,探針不易插入時,不可盲目用力。以免造成子宮穿孔。探針進入宮腔後可扇形左右橫掃官腔,以試宮腔大小,粘連範圍。嚴重粘連者可感宮腔似一窄筒,探針活動範圍很小,或根本不能探入。

  2、子宮腔鏡檢查可瞭解有無宮腔粘連,並確定粘連部位、範圍、程度及粘連的組織。各組粘連的特點為:子宮內膜粘連與周圍的內膜很相似;肌纖維粘連最常見,其特點為有一薄層子宮內膜覆在上面,表面有很多腺體開口;而結締組織粘連則表面無內膜彤成。

  3、子宮碘油造影其特徵為:

  (1)宮腔內可有一個或多個輪廓清晰,邊緣銳利,形態異常,不規則的充盈缺損陰影,且不受注入造影劑的壓力或量而改變。

  (2)子宮腔區域性邊緣不整齊。

  (3)常出現細網狀的血管象,此因造影時注入碘油壓力太大,因此碘油自剝離面進入子宮血管內所致。

  (4)有些官腔粘連的子宮,高度前屈或後屈,則官腔與宮頸影象往往重疊不清.子宮呈橄欖形。遇此情況時,可用宮頸鉗牽引宮頸,使子宮伸展,子宮影象即可從橄欖形變成三角形。為阻止油栓和油劑造成慢性炎症,也可用水溶性造影劑。輕度粘連通過造影可被分離。

  4.基礎體溫呈雙相型。

  5.陰道脫落細胞檢查有周期性變化。

  6.血清孕酮、尿孕二醇測定有周期性變化,並有排卵現象。

  7.宮頸粘液結晶可出現羊齒狀結晶及橢圓體。

  8.激素治療試驗雌激素、孕激素或人工週期治療,反覆三個週期均無撤藥性出血。

  9.子宮鏡近年來有用子宮鏡檢查作為診斷和治療子宮腔粘連的方法。

  (三)病理檢查

  1.大體病理可分三種:①宮腔和宮頸管全部粘連;②子宮體腔內部分粘連,粘連部位可在子宮腔中央,輸卵管角部,或左右兩側壁,使子宮腔變:小;③子宮邊緣性粘連,以右側多見。

  2.粘連部組織結構分①子宮內膜與子宮內膜粘連,此種粘連往往很易分開;②子宮內膜與子宮肌層組織粘連;③子宮肌層與子宮肌層組織粘連,此種粘連很難分離;④子宮壁結締組織與結締組織粘連,形成疤痕組織帶或癒合在一起,此種粘連很堅固,難以用鈍性分離法分開。

  3.組織學檢查官腔粘連時刮到的組織,經組織學檢查.有分泌期子宮內膜.增生期子宮內膜、萎縮性子宮內膜及增生過長性子宮內膜,甚至有子宮內膜基底層、肌組織和纖維組織。Bergman報道,刮到正常子宮內膜的僅佔l/4,其餘的表現為內膜結構不規則,腺管很少。間質細胞纖維化,有很多漿細胞和淋巴細胞。

  【治療】

  1.手術分離粘連

  (1)探針分離粘連 探針左右撥離後再行宮頸擴張術,如粘連緊密,為防止子宮穿孔,可在B超引導下進行操作。

  (2)宮腔鏡下分離粘連 經手術分離粘連後,可在宮腔內放入適當大小宮內節育器,3個月後取出以防再粘連。並可行人工週期治療3個月,促使子宮內膜增生修復。[1]

  【預防】

  計劃生育,減少人工流產及引產次數。人工流產及清宮術中注意無菌操作,防止過度吸刮及宮頸管創傷。

  【診斷依據】

  (一)臨床表現由於粘連部位和程度不一,臨床表現也略有不同。

  1、症狀按粘連部位不同,症狀不完全相同,但主要症狀為反覆人工流產或刮宮術後,出現閉經伴週期性腹痛,月經過少,及繼發不孕等。

  (1)閉經(或月經過少)宮腔完全粘連者,可出現閉經,閉經時間可很長,且用雌激素、孕激素治療不引起撤退性出血。宮腔部分粘連及/或內膜部分破壞者,則表現為月經過少,但月經週期正常。

  (2)週期性腹痛一般在人工流產或刮宮術後一個月左右,出現突發性下腹痙攣性疼痛,其中有一半以上伴有肛門墜脹感;有些患者腹痛劇烈,坐臥不安,行動困難,甚至連排氣、排便都很痛苦,有時有裡急後重感。疼痛一般持續3一7天后逐漸減輕、消失,間隔一個月左右,再次發生週期性腹痛,且漸進性加重。

  (3)不孕及反覆流產、早產子宮腔粘連後易發生繼發性不孕,即使懷孕也容易發生反覆流產及早產。由於子宮腔粘連,內膜損壞,子宮容積減小,影響胚胎正常著床。並影響胎兒在宮腔記憶體活至足月。

  2、體徵下腹部有壓痛,嚴重時出現反跳痛,甚至拒按。婦科檢查發現子宮體大小正常或稍大、較軟,有明顯壓痛,有時有宮頸舉痛;雙側附件檢查,輕者正常,重者可有壓痛或增厚,或捫及腫塊:後穹窿可有觸痛,甚至行後穹窿穿刺可抽出不凝固的暗紅色血液,故有異位妊娠樣綜合徵之稱。

  (二)輔助診斷

  1、子宮探針檢查一般子宮探針插入宮頸內約l―3釐米處即有阻力感,以2釐米左右為最多見。阻力可按粘連組織不同而異,僅內膜粘連探針很易插入;肌層粘連時須按子宮方向稍用力方能將探針插入;如感組織韌硬,探針不易插入時,不可盲目用力。以免造成子宮穿孔。探針進入宮腔後可扇形左右橫掃官腔,以試宮腔大小,粘連範圍。嚴重粘連者可感宮腔似一窄筒,探針活動範圍很小,或根本不能探入。

  2、子宮腔鏡檢查可瞭解有無宮腔粘連,並確定粘連部位、範圍、程度及粘連的組織。各組粘連的特點為:子宮內膜粘連與周圍的內膜很相似;肌纖維粘連最常見,其特點為有一薄層子宮內膜覆在上面,表面有很多腺體開口;而結締組織粘連則表面無內膜彤成。

  3、子宮碘油造影其特徵為:

  (1)宮腔內可有一個或多個輪廓清晰,邊緣銳利,形態異常,不規則的充盈缺損陰影,且不受注入造影劑的壓力或量而改變。

  (2)子宮腔區域性邊緣不整齊。

  (3)常出現細網狀的血管象,此因造影時注入碘油壓力太大,因此碘油自剝離面進入子宮血管內所致。

  (4)有些官腔粘連的子宮,高度前屈或後屈,則官腔與宮頸影象往往重疊不清.子宮呈橄欖形。遇此情況時,可用宮頸鉗牽引宮頸,使子宮伸展,子宮影象即可從橄欖形變成三角形。為阻止油栓和油劑造成慢性炎症,也可用水溶性造影劑。輕度粘連通過造影可被分離。

  4.基礎體溫呈雙相型。

  5.陰道脫落細胞檢查有周期性變化。

  6.血清孕酮、尿孕二醇測定有周期性變化,並有排卵現象。

  7.宮頸粘液結晶可出現羊齒狀結晶及橢圓體。

  8.激素治療試驗雌激素、孕激素或人工週期治療,反覆三個週期均無撤藥性出血。

  9.子宮鏡近年來有用子宮鏡檢查作為診斷和治療子宮腔粘連的方法。

  (三)病理檢查

  1.大體病理可分三種:①宮腔和宮頸管全部粘連;②子宮體腔內部分粘連,粘連部位可在子宮腔中央,輸卵管角部,或左右兩側壁,使子宮腔變:小;③子宮邊緣性粘連,以右側多見。

  2.粘連部組織結構分①子宮內膜與子宮內膜粘連,此種粘連往往很易分開;②子宮內膜與子宮肌層組織粘連;③子宮肌層與子宮肌層組織粘連,此種粘連很難分離;④子宮壁結締組織與結締組織粘連,形成疤痕組織帶或癒合在一起,此種粘連很堅固,難以用鈍性分離法分開。

  3.組織學檢查官腔粘連時刮到的組織,經組織學檢查.有分泌期子宮內膜.增生期子宮內膜、萎縮性子宮內膜及增生過長性子宮內膜,甚至有子宮內膜基底層、肌組織和纖維組織。Bergman報道,刮到正常子宮內膜的僅佔l/4,其餘的表現為內膜結構不規則,腺管很少。間質細胞纖維化,有很多漿細胞和淋巴細胞。