本文主題:高睪酮血癥專題 -- 高睪酮血癥的原因 高睪酮血癥的治療方案

高睪酮血癥

 

  正常月經週期的卵泡期,血清睪酮濃度平均為0.43ng/ml,高限為0.68ng/ml,如超過0.7ng/ml(=2.44nmol/L),即高雄激素血癥,也稱為高睪酮血癥。是一種常見的婦科內分泌疾病。

  來源於多囊卵巢綜合徵者約佔34%,其次為腎上腺皮質功能亢進佔29%,少數見於卵泡增生和腎上腺皮質增生;約28%來源不明。近有報道高胰島素血癥能刺激卵巢分泌大量的雄激素而成高睪酮血癥。其病因複雜,臨床上可出現一系列生殖系統發育及功能障礙。多囊卵巢綜合徵是女性高雄激素血癥最主要的原因,幾乎所有的多囊卵巢綜合徵患者雄激素均升高,或雄激素結合蛋白減少,遊離雄激素增高,活性增強。

  高睪酮血癥的鑑別診斷:

  一、卵巢男性化腫瘤:包括支援一間質細胞瘤、門細胞瘤、類脂細胞瘤、性母細胞瘤、腎上腺殘跡瘤、黃體瘤、畸胎瘤和轉移癌。以上除性母細胞瘤外,其他腫瘤多呈單側生長實質性腫瘤,雄激素分泌呈自主性,男性化症候明顯,並常伴有腹水及轉移灶。

  二、腎上腺疾病:包括先天性腎上腺皮質增生、腺瘤和腺癌。後二者主要分泌雄烯二酮和DHEA,亦為自主性分泌,不受ACTH促進和地塞米松抑制。而先天性腎上腺皮質增生症,21羥化酶缺陷者,有典型外陰-泌尿生殖竇畸形伴性器發育不良。

  三、甲狀腺疾病:包括甲亢和甲低。甲亢時T3、T4、SHBG增高,雄激素代謝清除率降低,使血漿睪酮升高致男性化和月經失調。甲低時,雄激素向雌激素轉化增加致無排卵。

  四、遺傳性多毛症:有家族史,僅單純性多毛而無PCOS症狀和體徵。生育力正常。

  五、卵巢卵泡膜細胞增生症:該症促性腺激素分泌正常,卵巢不增大,但卵泡膜細胞呈巢(島)性增生,血漿雄激素升高明顯,伴嚴重男性化。對氯?酚胺治療不敏感。

  六、胰島素拒抗綜合徵和黑色素棘皮瘤:為一種脂島素受體缺陷性疾病(A/B型),可出現類似於PCOS症狀體徵。其顯著特徵是,高胰島素血癥和頸、腋部黑色素棘皮瘤。

  七、高催乳素血癥:閉經、溢乳、不孕、PRL和DHEAS升高,男性化症候不明顯,卵巢正常。

  根據臨床表現,尤其是月經稀發,閉經或功能失調性子宮出血者,加上某些男性化特徵則應考慮有本症的可能。診斷依據是血睪酮的增高>0.7ng/ml或>2.44nmol/L。 其它,如B超、克羅米芬試驗等輔助檢查可協助診斷。

  【臨床表現】 比較常見的是月經稀發,閉經或功能失調性子宮出血等月經改變,不排卵、不孕。有的有男性化改變,如多毛、喉節增大、音調低沉。有的肥胖、有痤瘡、乳房發育不良、子宮發育較差,卵巢增大,少數病例陰蒂肥大。

  【診斷】

  1.根據臨床表現,尤其是月經稀發,閉經或功能失調性子宮出血者,加某些男性化表現則應考慮有本症之可能。診斷根據是血睪酮的增高>7.0ng/m1或>2.44nmol/L。

  2.為鑑別病變來源於卵巢或腎上腺皮質,可用ACTH興奮試驗:肌注ACTH 20mg,注射前、後分別測定24小時尿17―酮及17―羥類固醇排洩量。如注射後的排洩量明顯增高,則證明腎上腺皮質功能異常;如注射前後排洩量無明顯變化,則提示病變在卵巢。

  3.B超可測定卵巢大小與子宮大小的比值,卵巢大於宮體1/4以上者,可考慮為多囊卵巢。

  4.克羅米芬治療試驗:連續服用克羅米芬3個週期,如有排卵多為多囊卵巢,如3週期均無排卵,則可考慮為卵泡膜增生。

  5.腹後壁充氣造影,可檢查腎上腺的大小和形態,用以區別腎上腺皮質增生或功能亢進。

  6.月經週期第9d以放射免疫或酶標法測卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)和睪酮(T)等。LH高,LH/FSH比值高,T高。

  7.排除腎上腺皮質腫瘤及卵巢腫瘤。

  【治療】

  1.安體舒通(Spironolactone) 安體舒通能與雄激素,特別是雙氫睪酮(DHT)在靶細胞上競爭受體,干擾正常雙氫睪酮的形成,同時還可抑制一些酶的活性,干擾睪酮的生物合成。在月經週期第5~21d, 100mg/d,連續4~6週期,停藥後LH及T能降至正常水平,而FSH、PRL與治療前比無變化。副作用如多飲、多尿、疲倦、頭痛等少而輕微,不需停藥。

  2.皮質類固醇激素 如潑尼鬆(Prednison)5mg,2/d;地塞米松(Dexamethasone)0.5~0.75mg, 2/d,均連續服用3―6個月。皮質類固醇激素最大的作用是抑制腎上腺皮質功能,使脫氫表雄酮(DHEA)、脫氫表雄酮硫酸鹽(DHEAS)、雄烯二酮 (Δ4A)及睪酮(T)的分泌下降。故適用來源於腎上腺的高睪酮血癥。單用本品排卵率≥50%;如與克羅米芬聯合應用,排卵率可達80%~100%。

  3.克羅米芬(Clomiphene) 可以阻斷類固醇激素的異常代謝。經期第5d開始50~100mg,1/d,連續服用5d,促使卵泡發育成熟、排卵,並形成黃體。經期第8日起B超監測卵泡生長,優勢卵泡最大直徑達18mm時,一次肌注絨毛膜促性腺激素(HCG)5000U,可更有效地協助促發排卵,並防止部分病人的黃體功能不全。

  4.尿促性腺激素 可提高芳香化酶的活性,促使雄烯二酮轉化為雌酮,睪酮轉化為雌二醇。常用的為人絕經期促性腺激素(HMG),經期第5天開始,每日肌注1~2支(150~300U),至優勢卵泡最大直徑達18mm時,停用HMG,另肌注HCG 5000U,激發排卵。特純促卵泡成熟激素(Metrodin)僅含FSH,更為適用,經期第5天開始,每日一次肌注75U,至經期第8日開始,B超監測卵泡生長,優勢卵泡最大直經達18mm時,停注Metrodin,另一次肌注HCG 5000U,促發排卵。

  5.芍藥甘草湯 可以降低T值,使T轉化為E2,增加FSH/LH比值,使TEBG濃度上升,每日一次服芍藥甘草的混合粉劑7.5g。以白芍、甘草各12g煎水代茶飲,每日一劑,連續用3~4月,效果相同。芍藥甘草湯與克羅米芬或潑尼鬆聯合應用,可提高排卵率與受孕率。

  6.中藥人工週期療法

  林至君用上述人工週期療法治療27例,治療後半年內妊娠15例,3年內妊娠24例。

  7.中醫辨證論治 樊友平將高睪酮血癥辨證分為腎虛精虧,氣滯血瘀、痰溼阻滯,肝鬱化火4型,分別給予歸腎湯、血府逐瘀湯、蒼附導痰湯、龍膽瀉肝湯加減治療45例,結果排卵率達88.9%,受孕率達71.1%。

  【臨床表現】 比較常見的是月經稀發,閉經或功能失調性子宮出血等月經改變,不排卵、不孕。有的有男性化改變,如多毛、喉節增大、音調低沉。有的肥胖、有痤瘡、乳房發育不良、子宮發育較差,卵巢增大,少數病例陰蒂肥大。

  【診斷】

  1.根據臨床表現,尤其是月經稀發,閉經或功能失調性子宮出血者,加某些男性化表現則應考慮有本症之可能。診斷根據是血睪酮的增高>7.0ng/m1或>2.44nmol/L。

  2.為鑑別病變來源於卵巢或腎上腺皮質,可用ACTH興奮試驗:肌注ACTH 20mg,注射前、後分別測定24小時尿17―酮及17―羥類固醇排洩量。如注射後的排洩量明顯增高,則證明腎上腺皮質功能異常;如注射前後排洩量無明顯變化,則提示病變在卵巢。

  3.B超可測定卵巢大小與子宮大小的比值,卵巢大於宮體1/4以上者,可考慮為多囊卵巢。

  4.克羅米芬治療試驗:連續服用克羅米芬3個週期,如有排卵多為多囊卵巢,如3週期均無排卵,則可考慮為卵泡膜增生。

  5.腹後壁充氣造影,可檢查腎上腺的大小和形態,用以區別腎上腺皮質增生或功能亢進。

  6.月經週期第9d以放射免疫或酶標法測卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)和睪酮(T)等。LH高,LH/FSH比值高,T高。

  7.排除腎上腺皮質腫瘤及卵巢腫瘤。