本文主題:持續性發熱專題 -- 持續性發熱的原因 持續性發熱的治療方案

持續性發熱

 

  當口溫高於 37.3℃或肛溫高於 37.6℃,一日間的變化超過 1.2℃,即稱之為發熱。按照發熱的高低,可區分為下列幾種臨床分度:低熱 37.4℃~38℃ 中等度熱 38.1℃~39℃ 高熱 39.1℃~41℃ 超高熱 41℃以上,持續4周以上,為持續性發熱。

  引起發熱的病因很多,可大致區分為感染性和非感染性兩種,而且以感染性發熱為常見。感染性發熱是由於感染了細菌、病毒、真菌、寄生蟲等引起。而非感染性發熱原因很多,可見於大手術後,內出血、大血腫、大面積燒傷、腫瘤、風溼病、甲狀腺功能亢進等。

  1 原發性肝癌 國內原發性肝癌80%以上合併肝硬化。臨床特點是起病隱襲,早期缺乏特異症狀一旦出現典型症狀則多屬晚期。表現為持續性發熱或弛張熱,或不規則低熱少數可有高熱(如炎症型或瀰漫性肝癌)易誤為肝臟腫或感染性疾病。及時檢測甲胎蛋白(AFP),其靈敏性特異性均有利於早期診斷。

  2惡性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多見於20-40歲,以男性多見臨床物無症狀或有進行性淋巴結腫大、盜汗、消瘦皮疹或皮膚症癢等。凡遇到未明原因的淋巴結腫大按炎症或結核治療1個月無效者;不明原因的發熱,均應考慮本病的可能確診主要依靠病理。可以做淋巴結活檢、骨髓穿刺肝穿 、B超、CT等檢查並與傳染性單核細胞增多症、淋巴結結核、慢性淋巴結炎轉移癌、風溼病及結締組織病等鑑別。

  3惡性組織細胞病 本病臨床表現複雜,發熱是常見的症狀。有的病例似敗血症傷寒。結核病、膽道感染等但經過臨床系統檢查治療均無效,至晚期才確診。與其他急性感染性疾病鑑別要點是:①臨床似感染性疾病但找不到感染灶,病原學與血清學檢查均為陰性;②進行性貧血、全血細胞減少顯著;③肝脾腫大與淋巴結腫大的程度顯著;④隨病程進展進行性惡病質;⑤抗生素治療無效。

  4急性白血病 可有發熱,經血塗片、骨髓檢查可以確診不典型白血病僅表現為原因不明的貧血與白細胞減少,易誤為急性再生障礙性貧血,骨髓塗片有異常改變可以診斷。

  5血管一結締組織病:類風溼性關節炎:典型病例較易診斷少年型類風溼性關節炎(Still病),可有畏寒、發熱、一過性皮疹關節痛不明顯,淋巴結腫大,肝脾腫大虹膜睫狀體炎,心肌炎,白細胞增高血沉增快但類風溼因子陰性,抗核抗體與狼瘡細胞均陰性。

  6結核病 為低熱的常見病因,以肺結核多見,早期無症狀體徵及時進行胸部X線檢查。其次為肺外結核,如肝腎、腸、腸繫膜淋巴結、盆腔、骨關節結核等除區域性症狀外,常有結核病的中毒症狀,血沉增快結核菌素試驗強陽性,抗結核治療有確切療效,有助於診斷老年肺結核起病症狀不明顯,其肺部併發症多,結核菌素試驗陰性易診為慢性支氣管炎或哮喘。

  7慢性腎孟腎炎 為女性患者常見低熱原因。可無明顯症狀、體徵甚至尿檢查無異常,以低熱為唯一表現。及時檢測尿Addi細胞計數清晨第一次中段尿培養及菌落計數,如尿白細胞>5/HP,細菌培養陽性,菌落計數>105可以確定診斷。

  8艾滋病(AIDS)是由人免疫缺陷病毒(HlV)侵犯和破壞人體免疫系統,損害多個器官的全身性疾病。可通過血液和體液傳播性傳播。臨床表現複雜,其基本特徵是HlV造成人體細胞免疫受損使機體處於嚴重的、進行性的免疫缺陷狀態,從而併發各種機會性感染和惡性腫瘤表現為長期不規則發熱,慢性腹瀉超過1個月,對一般抗生素治療無效消瘦,原因不明全身淋巴結腫大,反覆細菌真菌、原蟲等感染,結合流行病學資料及時進行抗HlVP24抖抗原檢測。

  9鉅細胞病毒感染 可持續低熱,類似傳染性單核細胞增多症、病毒性肝炎依據抗CMV IgM檢測診斷。

  10甲狀腺功能亢進 表現早期低熱伴心悸、脈搏快、多汗食慾亢進、消瘦、手顫甲狀腺腫大,區域性雜音等。檢測T3T4、rT3等。對無突眼的甲狀腺功能亢進需進行131I攝取試驗以除外甲狀腺炎時激素外溢引起血中T3、T4水平升高。

  一、病史與體格檢查

  詳細詢問病史(包括流行病學資料)認真系統地體格檢查非常重要。如起病緩急,發熱期限與體溫的高度和變化有認為畏寒多數提示感染,然而淋巴瘤、惡性組織細胞瘤等約2/3也有畏寒說明畏寒並非感染性疾病所特有。但有明顯寒戰則常見於嚴重的細菌感染(肺炎雙球菌性肺炎、敗血症急性腎盂腎炎、急性膽囊炎等)、瘧疾輸血或輸液反應等。在結核病、傷寒立克次體病與病毒感染則少見。一般不見於風溼熱。發熱同時常伴有頭昏頭暈、頭痛、乏力食慾減退等非特異症狀,無鑑別診斷意義。但是定位的區域性症狀有重要參考價值。如發熱伴有神經系統症狀,如劇烈頭痛嘔吐。意識障礙及驚厥、腦膜刺激徵等則提示病變在中樞神經系統,應考慮腦炎、腦膜炎老年患者有嚴重感染時,常有神志變化,而體溫不一定很高值得注意詢問流行病學史如發病地區、季節、年齡職業、生活習慣、旅遊史與同樣病者密切接觸史、手術史、輸血及血製品史外傷史、牛羊接觸史等,在診斷上均有重要意義有時一點的發現即可提供重要的診斷線索。

  二、分析熱型

  臨床上各種感染性疾病具有不同的熱型在病程進展過程中,熱型也會發生變化。因此瞭解熱型對於診斷、判斷病情、評價療效和預後均有一定的參考意義。

  (一)按溫度高低(腋窩溫度)分為低熱型(<38 38-39="" 39="" 40="">40℃)。

  (二)按體溫曲線形態分型如稽留熱弛張熱、間歇熱、雙峰熱消耗熱、波狀熱、不規則熱等熱型的形成機理尚未完全闡明。大多認為熱型與病變性質有關。決定病變性質的因素為內生致熱原產生的速度量和釋放人血的速度,這些均影響體溫調定點上移的高度和速度。

  三、區別感染性發熱與非感染性發熱

  (一)感染性發熱

  感染性發熱多具有以下特點:

  1、起病急伴有或無寒戰的發熱。2、全身及定位症狀和體徵。3、血象:白細胞計數高於1.2x109/L,或低於0.5109/L。4、四唑氮藍試驗(NBT):如中性粒細胞還原NBT超過20%,提示有細菌性感染,有助於與病毒感染及非感染性發熱的鑑別(正常值<10%)應用激素後可呈假陰性。5、C反應蛋白測定(CRP):陽性提示有細菌性感染及風溼熱,陰性多為病毒感染。6、中性粒細胞鹼性磷酸酶積分增高:正常值為0~37,增高愈高愈有利於細菌性感染的診斷,當除外妊娠癌腫、惡性淋巴瘤者更有意義。應用激素後可使之升高或呈假陽性。

  (二)非感染性發熱

  非感染性發熱具有下列特點:

  1、熱程長超過2個月,熱程越長,可能性越大2、長期發熱一般情況好,無明顯中毒症狀。3、貧血、無痛性多部位淋巴結腫大、肝脾腫大。

  四、實驗室和輔助檢查

  要根據具體情況有選擇地進行結合臨床表現分析判斷。如血常規、尿常規病原體檢查(直接塗片、培養、特異性抗原抗體檢測分子生物學檢測等)X線、B型超聲、CTMRI、ECT檢查,組織活檢(淋巴結肝、皮膚黍膜)、骨髓穿刺等。

  對大多數發熱患者診斷性治療並無診斷價值鑑於臨床上治療問題,對長期發熱原因不明者,除腫瘤外可以進行診斷性治療。但必須持慎重態度,選擇特異性強療效確切、副作用最小的藥物,如甲硝酸治療阿米巴肝病抗瘧藥治療瘧疾。大多用於診斷性治療藥物有抗生素、抗原蟲藥抗風溼藥等,這些藥物均有副作用(如藥熱、皮疹肝功能損害、造血器官損害等),如應用不當反而延誤病情。須注意此方法有它的侷限性,就診斷而言特效治療的結果,一般否定意義較確診意義大。如疑為瘧疾者用氯隆正規治療無效,認為瘧疾的可能性很小。

  1 冷敷

  如果高燒無法耐受,可以採用冷敷幫助降低體溫。在額頭、手腕、小腿上各放一塊溼冷毛巾,其他部位應以衣物蓋住。當冷敷布達到體溫時,應換一次,反覆直到燒退為止。也可將冰塊包在布袋裡,放在額頭上。

  2 熱敷

  假使體溫不是太高,可以採用熱敷來退燒。用熱的溼毛巾反覆擦拭病人額頭、四肢,使身體散熱,直到退燒為止。但是,如果體溫上升到39℃以上,切勿再使用熱敷退燒,應以冷敷處理,以免體溫繼續升高。

  3 擦拭身體

  蒸發也確降溫作用。專家建議使用冷自來水來幫助皮膚驅散過多的熱。雖然你可以擦拭(用海綿)全身,但應特別加強一些體溫較高的部位,例如腋窩及鼠蹊部。將海綿擠出過多的水後,一次擦拭一個部位,其他部位應以衣物蓋住。體溫將蒸發這些水分,有助於散熱。

  4 泡澡

  有時候,泡個溫水澡是最舒服不過了。它同樣也可以起到緩解發熱的症狀。嬰兒應以溫水泡澡,或是以溼毛巾包住嬰兒,每15分鐘換一次。

  5 補充液體

  當你發高燒時,你的身體會流汗散熱;但當你發高燒時,身體會因為流失太多水分而關閉汗腺,以阻止進一步的水分流失,這使你的身體無法散熱。解決之道就是補充液體,喝大量的白開水及果菜汁,其中果菜汁含豐富的維生素及礦物質,尤其是甜菜汁及胡蘿蔔汁。如果你想喝番茄汁,應選用低鈉的產品。發燒期間應避免固體食物,直到狀況好轉。如果嘔吐情形不嚴重,還可以吃冰塊退燒。在製冰盒內倒人果汁,冰成冰塊,還可在冰格內放入葡萄或草莓,這尤其受到發高燒的孩子歡迎。

  6 適當服用止痛藥

  若感到非常不舒服,可服用止痛藥。成人服用2片阿司匹林或2片撲熱息痛,每4小時服用――次。撲熱息痛的優點是較少人對它過敏。由於阿司匹林與撲熱息痛的作用方式有些不同,因此你若覺得使用任何一種皆無法有效地控制發高燒,不妨兩種並用。每6小時服用2片阿司匹林及2片撲熱息痛。服用這些藥物時,需先經醫師同意。

  7 注意穿衣適量

  如果感到很熱,則脫下過多的衣物,使體內的熱氣可以散發出來。但如果因此而打寒顫,則說明衣物太少,應該增加,直到不冷為止。同時,勿使室溫過高,醫師通常建議勿超過20℃。同時,應讓室內適度地透氣,以幫助復原,並保持柔和的光線,使病人放鬆心情。

  一、病史與體格檢查

  詳細詢問病史(包括流行病學資料)認真系統地體格檢查非常重要。如起病緩急,發熱期限與體溫的高度和變化有認為畏寒多數提示感染,然而淋巴瘤、惡性組織細胞瘤等約2/3也有畏寒說明畏寒並非感染性疾病所特有。但有明顯寒戰則常見於嚴重的細菌感染(肺炎雙球菌性肺炎、敗血症急性腎盂腎炎、急性膽囊炎等)、瘧疾輸血或輸液反應等。在結核病、傷寒立克次體病與病毒感染則少見。一般不見於風溼熱。發熱同時常伴有頭昏頭暈、頭痛、乏力食慾減退等非特異症狀,無鑑別診斷意義。但是定位的區域性症狀有重要參考價值。如發熱伴有神經系統症狀,如劇烈頭痛嘔吐。意識障礙及驚厥、腦膜刺激徵等則提示病變在中樞神經系統,應考慮腦炎、腦膜炎老年患者有嚴重感染時,常有神志變化,而體溫不一定很高值得注意詢問流行病學史如發病地區、季節、年齡職業、生活習慣、旅遊史與同樣病者密切接觸史、手術史、輸血及血製品史外傷史、牛羊接觸史等,在診斷上均有重要意義有時一點的發現即可提供重要的診斷線索。

  二、分析熱型

  臨床上各種感染性疾病具有不同的熱型在病程進展過程中,熱型也會發生變化。因此瞭解熱型對於診斷、判斷病情、評價療效和預後均有一定的參考意義。

  (一)按溫度高低(腋窩溫度)分為低熱型(<38 38-39="" 39="" 40="">40℃)。

  (二)按體溫曲線形態分型如稽留熱弛張熱、間歇熱、雙峰熱消耗熱、波狀熱、不規則熱等熱型的形成機理尚未完全闡明。大多認為熱型與病變性質有關。決定病變性質的因素為內生致熱原產生的速度量和釋放人血的速度,這些均影響體溫調定點上移的高度和速度。

  三、區別感染性發熱與非感染性發熱

  (一)感染性發熱

  感染性發熱多具有以下特點:

  1、起病急伴有或無寒戰的發熱。2、全身及定位症狀和體徵。3、血象:白細胞計數高於1.2x109/L,或低於0.5109/L。4、四唑氮藍試驗(NBT):如中性粒細胞還原NBT超過20%,提示有細菌性感染,有助於與病毒感染及非感染性發熱的鑑別(正常值<10%)應用激素後可呈假陰性。5、C反應蛋白測定(CRP):陽性提示有細菌性感染及風溼熱,陰性多為病毒感染。6、中性粒細胞鹼性磷酸酶積分增高:正常值為0~37,增高愈高愈有利於細菌性感染的診斷,當除外妊娠癌腫、惡性淋巴瘤者更有意義。應用激素後可使之升高或呈假陽性。

  (二)非感染性發熱

  非感染性發熱具有下列特點:

  1、熱程長超過2個月,熱程越長,可能性越大2、長期發熱一般情況好,無明顯中毒症狀。3、貧血、無痛性多部位淋巴結腫大、肝脾腫大。

  四、實驗室和輔助檢查

  要根據具體情況有選擇地進行結合臨床表現分析判斷。如血常規、尿常規病原體檢查(直接塗片、培養、特異性抗原抗體檢測分子生物學檢測等)X線、B型超聲、CTMRI、ECT檢查,組織活檢(淋巴結肝、皮膚黍膜)、骨髓穿刺等。

  對大多數發熱患者診斷性治療並無診斷價值鑑於臨床上治療問題,對長期發熱原因不明者,除腫瘤外可以進行診斷性治療。但必須持慎重態度,選擇特異性強療效確切、副作用最小的藥物,如甲硝酸治療阿米巴肝病抗瘧藥治療瘧疾。大多用於診斷性治療藥物有抗生素、抗原蟲藥抗風溼藥等,這些藥物均有副作用(如藥熱、皮疹肝功能損害、造血器官損害等),如應用不當反而延誤病情。須注意此方法有它的侷限性,就診斷而言特效治療的結果,一般否定意義較確診意義大。如疑為瘧疾者用氯隆正規治療無效,認為瘧疾的可能性很小。