本文主題:腸穿孔專題 -- 腸穿孔的原因 腸穿孔的治療方案

腸穿孔

 

  腸管破裂,腸內容物溢入腹膜腔的過程。腸穿孔是指腸管病變穿透腸管壁導致腸內容物溢位至腹膜腔的過程,是許多腸道疾病的嚴重併發症之一,引起嚴重的瀰漫性腹膜炎,主要表現為劇烈腹痛、腹脹、腹膜炎等症狀體徵,嚴重可導致休克和死亡。

  急性腸穿孔可發生於十二指腸潰瘍、腸壞死或外傷,也可見於腸傷寒、慢性結腸炎、結腸阿米巴病等。消化性潰瘍、炎症性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸繫膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫源性、自發性、外傷性腸穿孔。
1、十二指腸潰瘍穿孔  
多有長期潰瘍病史,疼痛初始部位位於上腹部或劍突下,很快波及全腹,但仍以上腹部為重。
2、結直腸腫瘤穿孔   
結腸癌患者可以有腹痛、貧血、腹部包塊、粘液血便等症狀;直腸癌患者可以有便意頻繁、排便習慣改變、大便變形變細、大便帶血等直腸刺激、腸腔狹窄、癌腫破潰感染症狀。穿孔部位往往位於腫瘤造成狹窄處或者梗阻近端腸管處。腹部CT檢查對本病有提示。  
3、絞窄性腸梗阻穿孔
當腸梗阻伴有腸壁血運障礙,腸管發生缺血壞死時,可出現腸穿孔。絞窄性腸梗阻預後嚴重,並必須及早進行手術治療。
有下列表現者,應考慮絞窄性腸梗阻的可能:①腹痛發作急驟,起始即為持續性劇烈疼痛,或在陣發性加重之間仍有持續性疼痛。②病情發展迅速,早期出現休克,抗休克治療後改善不顯著。③有明顯腹膜刺激徵,體溫上升、脈率增快、白細胞計數增高。④腹脹不對稱,腹部有區域性隆起或觸及有壓痛的腫塊(脹大的腸拌)。⑤嘔吐出現早、劇烈而頻繁。嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性,或腹腔穿刺抽出血性液體。⑥經積極非手術治療而症狀體徵無明顯改善。⑦腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸拌、不因時間而改變位置。
4、腸道炎症性疾病穿孔   
克羅恩病
病因不清,與自身免疫有關,可侵及胃腸道的任何部位,多發生於末端迴腸,呈節段性分佈。臨床表現與發病急緩,病變部位和範圍以及有無併發症有關。起病常較緩慢,病史多較長。主要症狀為腹瀉、腹痛、低熱、體重下降等。便隱血可呈陽性,一般無便血。腹痛常位於右下腹或臍周,一般為痙攣性痛,多不嚴重,常伴區域性輕壓痛。當有慢性潰瘍穿透、腸內瘻和粘連形成時,可出現腹內包塊。部分病人出現不全腸梗阻。穿孔的發生率為1~2%,90%發生在末端迴腸,10%發生在空腸。結腸鏡檢、鋇灌腸檢查有助於診斷。
急性出血性腸炎
腸管急性炎症病變,病因不清,血便為主要症狀。主要在空腸和迴腸,結腸與胃少見。嚴重可發生出血、壞死、穿孔。臨床表現以急性腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血及全身中毒症狀為主。
腸結核
結核桿菌侵犯腸管所引起的慢性感染,其病變可分為潰瘍性型和增生型,可以是全身性結核的一部分或者合併有肺結核。病變85%發生在回盲部,除有結核病人低熱、盜汗、乏力、消瘦和食慾減退等全身症狀,常有腹痛、腹瀉與便祕及腹部腫塊等症狀。穿孔可形成侷限性膿腫、腸瘻或急性腹膜炎。
腸傷寒穿孔
腸穿孔是由傷寒桿菌引起的傷寒病的嚴重併發症之一,死亡率較高。最顯著處是在迴腸末段,80%的穿孔發生在距迴盲瓣50cm以內,多為單發,多發穿孔約佔10%~20%。明確有腸傷寒的病人出現急性瀰漫性腹膜炎時不難做出診斷。但少數傷寒患者症狀不明顯,僅有輕度發熱、頭痛、全身不適等,這些病人發生穿孔時,多表現為右下腹痛伴嘔吐、腹膜炎體徵,極易誤診為急性闌尾炎穿孔。手術時發現闌尾炎僅有周圍炎,而有迴腸穿孔,應警惕腸傷寒穿孔的可能。應取腹腔滲液做傷寒菌培養,取血做傷寒菌培養和肥達反應試驗,以明確診斷。[1]
發病機制
腸道原發或繼發性疾病導致腸管壁壞死破裂穿孔,腸內容物溢位至腹膜腔內,引起急性瀰漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。
臨床表現
1、原發疾病的相關表現,如腸傷寒、腸結核、克羅恩病等。
2、腹痛、腹脹。 腹痛常突然發生,呈持續性刀割樣疼痛,並在深呼吸與咳嗽時加重。疼痛範圍與腹膜炎擴散的程度有關。
3、全身感染中毒症狀  發熱、寒戰,心率加快,血壓下降等中毒性休克表現。
4、腹部檢查  腹式呼吸減弱或消失,全腹有明顯的壓痛反跳痛,肌緊張板樣強直,叩診肝濁音階消失,可有移動性濁音,腸鳴音減弱或消失。。

  腸穿孔需要做如下鑑別。

  腸穿孔是傷寒病的嚴重併發症之一,死亡率較高。腸傷寒病變最顯著處是在迴腸末段,病變的淋巴集結髮生壞死,粘膜脫落形成潰瘍多在病程的第2~3周,所以,併發腸穿孔也多在此期間。80%的穿孔發生在距迴盲瓣50cm以內,多為單發,多發穿孔約佔10%一20%。

  腸阿米巴病的潰瘍:一般較表淺,但感染嚴重時,也可發生較深的潰瘍而引起腸穿孔;多發生於暴發型的病人,死亡率較高。穿孔常很大,多位於盲腸、闌尾及升結腸,其次為直腸乙狀結腸交界處。穿孔可為單發或多發。

  急性腸穿孔的腹痛常突然發生,呈持續性劇痛,常使患者難以忍受,並在深呼吸與咳嗽時加重。疼痛範圍與腹膜炎擴散的程度有關。患者採取仰臥位,兩下肢屈曲,不願轉動。腹部檢查可見呼吸運動顯著減弱,腹肌板硬,腸鳴音減弱或消失,肝濁音界縮小或消失等,X線檢查可發現膈下有遊離氣體。

  傷寒腸穿孔確診後應及時手術治療。一般採用右下腹部切口,原則是施行穿孔縫合術。如穿孔過大,其周圍腸壁水腫嚴重,可作近端迴腸插管造口,以保證穿孔縫合處癒合。但,對術中發現腸壁很薄接近穿孔的其他病變處,也應作漿肌層縫合,以防術後發生新的穿孔。腹腔內應置放煙卷引流。傷寒腸穿孔病人一般都很虛弱.難以耐受大手術打擊,故一般不應作腸切除術,除非腸穿孔過多,以及併發不易控制的大量腸道出血,而病人全身狀況尚許,在這種情況下,才考慮採用。

  術後對傷寒病和腹膜炎應採用抗菌藥物及加強支援療法等積極治療。

  急性腸穿孔的腹痛常突然發生,呈持續性劇痛,常使患者難以忍受,並在深呼吸與咳嗽時加重。疼痛範圍與腹膜炎擴散的程度有關。患者採取仰臥位,兩下肢屈曲,不願轉動。腹部檢查可見呼吸運動顯著減弱,腹肌板硬,腸鳴音減弱或消失,肝濁音界縮小或消失等,X線檢查可發現膈下有遊離氣體。