本文主題:放射後的臂叢神經和腰骶叢損傷專題 -- 放射後的臂叢神經和腰骶叢損傷的原因 放射後的臂叢神經和腰骶叢損傷的治療方案

放射後的臂叢神經和腰骶叢損傷

  一般分為上臂叢損傷(Erb損傷)、下臂叢損傷(Klumpke損傷)和全臂叢損傷。放射性周圍神經病的發生與放射治療引起的神經幹或神經叢周圍結締組織纖維化有關。

  腰骶叢神經損傷(lumbosacral nerve injury)臨床較為少見,主要因其位於骨盆內,與臂叢神經易受到牽拉移位、撕裂撕脫損傷不同,其受到穩定的骨盆骨性結構保護,對一般外傷作用力的抵抗力較強。只有發生了威脅生命的高能量損傷——嚴重的骨盆骨折、後環斷裂移位時才出現腰骶叢損傷。目前,腰骶叢損傷的診斷與處理仍是一個棘手的問題,應當予以高度重視。

  (一)發病原因

  臂叢損傷多為①牽拉傷:如上肢被皮帶捲入致傷;②對撞傷:如被快速汽車撞擊肩部或肩部被飛石所擊傷;③切割傷或槍彈傷;④擠壓傷:如鎖骨骨折或肩鎖部被擠壓;⑤產傷:分娩時胎位異常或產程中牽拉致傷。

  (二)發病機制

  引起臂叢損傷的最常見病因是牽拉性傷。成人臂叢損傷大多數(約80%)車禍所致。如摩托車與汽車相撞、摩托車撞擊路邊障礙物或大樹,駕駛員受傷倒地,頭肩部撞擊障礙物或地面,使頭肩部呈分離趨勢,臂叢神經受到過度牽拉,輕者神經震盪、暫時功能障礙,重者神經軸突斷裂、神經根幹部斷裂,功能喪失,最重者可引起5個神經根自脊髓發出處斷裂,似“拔蘿蔔”樣撕脫,完全喪失功能。工人工作時不慎將上肢被機器、皮帶或運輸帶捲入後,由於人體本能反射而向外牽拉可造成臂叢損傷,向上捲入造成下幹損傷,水平方向捲入則造成全臂叢損傷。礦山塌方或高處重物墜落、壓砸於肩部,高速運動時肩部受撞擊等也可損傷臂叢神經。新生兒臂叢神經損傷則見於母親難產時,嬰兒體重一般超過4kg,頭先露、使用頭胎吸引器或使用產鉗,致嬰兒頭與肩部分離、過度牽拉而損傷臂叢,多為不完全損傷。

  臂叢損傷也見於肩頸部槍彈、彈片炸傷等火器性貫通傷或盲管傷,刀刺傷、玻璃切割傷、藥物性損傷及手術誤傷等等。此類損傷多較侷限,但損傷程度較嚴重,多為神經根幹部斷裂。可伴有鎖骨下、腋動靜脈等損傷。鎖骨骨折、肩關節前脫位、頸肋、前斜角肌綜合徵、原發性或轉移至臂叢附近的腫瘤也可壓迫損傷臂叢神經。

  查體可見運動感覺均有異常,腱反射減弱。上臂叢和下臂叢常同時受累,早期往往以上臂叢損害為主。極少數病人累及膈神經,引起膈肌麻痺。

  神經電生理檢查可見失神經電位、纖顫電位和肌纖維顫搐放電(myokymic discharge),運動和感覺神經傳導速度均減慢,在頸髓和鎖骨上之間可檢出運動傳導阻滯。體感誘發電位可見N9消失。

  本病的診斷主要依靠病史和臨床表現。

  手術治療:

  手術指徵:

  ①臂叢神經開放性損傷切割傷、槍彈傷、手術傷及藥物性損傷:應早期探查手術修復

  ②臂叢神經撞傷牽拉傷及壓砸傷:如已明確為節前損傷者應及早手術,對閉合性節後損傷者,可先經保守治療3個月在下述情況下可考慮手術探查:保守治療後功能無明顯恢復者;呈跳躍式功能恢復者如肩關節功能未恢復,而肘關節功能先恢復者;功能恢復過程中,中斷3個月無任何進展者。

  預後:完全的或不完全的臂叢神經損傷,經治療後,效果都不盡滿意。

  1.神經電生理檢查 肌電圖(EMG) 及神經傳導速度(NCV)對有無神經損傷及損傷的程度有重要參考價值,一般在傷後3周進行檢查。感覺神經動作電位(SNAP)和體感誘發電位(SEP)有助於節前節後損傷的鑑別。節前損傷時SNAP正常(其原因在於後根感覺神經細胞體位於脊髓外部,而損傷恰好發生在其近側即節前,感覺神經無瓦勒變性,可誘發SNAP),SEP消失;節後損傷時,SNAP和SEP均消失。

  2.影像學檢查 臂叢根性撕脫傷時,CTM(脊髓造影加計算機斷層掃描)可顯示造影劑外滲到周圍組織間隙中,硬脊膜囊撕裂、脊膜膨出、脊髓移位等。一般來說,脊膜膨出多數意味著神經根的撕裂,或者雖然神經根有部分連續性存在,但內部損傷已很嚴重,並已延續到很近的平面,常提示有足夠大的力量造成蛛網膜的撕裂。同樣,MRI(磁共振成像)除能顯示神經根的撕裂以外,還能同時顯示合併存在的脊膜膨出、腦脊液外漏、脊髓出血、水腫等,血腫在T1WI和T2WI上均為高訊號,腦脊液及水腫在T2WI上呈高訊號,而在T1WI呈低訊號。MRI水成像技術對顯示蛛網膜下隙及腦脊液的外漏更為清楚,此時水(腦脊液)呈高訊號,而其他組織結構均為低訊號。