本文主題:哮喘持續狀態專題 -- 哮喘持續狀態的原因 哮喘持續狀態的治療方案

哮喘持續狀態

  哮喘持續狀態指的是常規治療無效的嚴重哮喘發作,持續時間一般在12h以上。哮喘持續狀態並不是一個獨立的哮喘型別,而是它的病生理改變較嚴重,如果對其嚴重性估計不足或治療措施不適當常有死亡的危險。死於哮喘的屍檢資料表明,最顯著的異常是肺的過度膨脹,此乃由於瀰漫的氣道阻塞引起空氣滯留所致。氣道內有廣泛的黏液栓,此黏液栓由黏液,脫落的上皮細胞和炎症細胞所組成,有時形成小支氣管及其分支的管型。氣道壁增厚,有大量的嗜伊紅細胞浸潤,平滑肌和黏膜下腺體肥厚和增生。

  哮喘持續狀態的主要表現是呼吸急促,多數患者只能單音吐字,心動過速、肺過度充氣、哮鳴,輔助呼吸肌收縮、奇脈和出汗,診斷哮喘持續狀態需排除心源性哮喘、COPD、上呼吸道梗阻或異物以及肺栓塞,測定氣道阻塞程度最客觀的指標是:PEFR和(或)FEV1。

  提示哮喘危重的臨床指徵是,充分藥物治療下病情仍惡化;呼吸困難影響了睡眠和說話;輔助呼吸肌收縮;神志改變;氣胸或縱隔氣腫;脈率>120次/min;呼吸頻率>30次/min;奇脈>2.4kPa(18mmHg);FEVl>0.5L; FVC<1L;PEFR<120L/min;PO2<8.66kPa (65mmHg);PCO2高於正常。

  遺傳因素(30%):

  哮喘是一種具有複雜性狀的,具多基因遺傳傾向的疾病,其特徵為①外顯不全,②遺傳異質化,③多基因遺傳,④協同作用。這些就導致在一個群體中發現的遺傳連鎖有相關。

  而在另一個不同的群體中則不能發現,哮喘遺傳學協作研究組 (CSGA)研究了3個種族共140個家系,採用360個常染色體上短小串聯重複多型性遺傳標記進行全基因組掃描,將哮喘候選基因粗略定位於5p15;5q23-31;6p21-23;11q13; 12q14-24.2;13q21.3;14q11.2-13;17p11.1q11.2;19q13.4;21q21和2q33,這些遺傳學所鑑定的染色體區域可能含有的哮喘遺傳易感基因大致分3類:①決定變態反應性疾病易感的HLA-Ⅱ類分子基因遺傳多型性(如6p21-23);②T細胞受體(TcR)高度多樣性與特異性IgE(如14q11.2);③決定IgE調節及哮喘特徵性氣道炎症發生發展的細胞因子基因及藥物相關基因 (如11q13,5q31-33) ,5q31-33區域內含有包括細胞因子簇(IL-3,IL-4,IL-9,IL-13,GM-CSF),β2腎上腺素能受體,淋巴細胞糖皮質激素受體(GRL),白三烯C4合成酶(LTC4S)等多個與哮喘發病相關的候選基因,這些基因對IgE調節以及對哮喘的炎症發生發展很重要,因此5q31-33又被稱為“細胞因子基因簇”。

  上述染色體區域的鑑定無一顯示有與1個以上種族人群存在連鎖的證據,表明特異性哮喘易感基因只有相對重要性,同時也表明環境因素或調節基因在疾病表達方面,對於不同的種族可能存在差異,同時提示哮喘和特應症具有不同的分子遺傳基礎,這些遺傳學染色體區域很大,平均含>20Mb的DNA和數千個基因,且目前由於標本量的限制,許多結果不能被重複,可見,尋找並鑑定哮喘相關基因還有大量的工作要做。

  變應原(20%):

  哮喘最重要的激發因素可能是吸入變應原。

  (1)室內變應原:屋蟎是最常見的,危害最大的室內變應原,是哮喘在世界範圍內的重要發病因素,常見的有4種:屋塵蟎,粉塵蟎,宇塵蟎和多毛蟎,90%以上蟎類存在屋塵中,屋塵蟎是持續潮溼氣候最主要的蟎蟲,主要抗原為DerpI和DerpⅡ,主要成分為半胱氨酸蛋白酶或酪氨酸蛋白酶,家中飼養寵物如貓,狗,鳥釋放變應原在它們的皮毛,唾液,尿液與糞便等分泌物裡,貓是這些動物中最重要的致敏者,其主要變應原成分feldl,存在貓的皮毛及皮脂分泌物中,是引起哮喘急性發作的主要危險因子,蟑螂為亞洲國家常見的室內變應原;與哮喘有關的常見蟑螂為美洲大蠊,德國小蠊,東方小蠊和黑胸大蠊,其中以黑胸大蠊在我國最為常見,真菌亦是存在於室內空氣中的變應原之一,特別是在陰暗,潮溼以及通風不良的地方,常見為青黴,麴黴,交鏈孢黴,分支孢子菌和念珠菌等,其中鏈格孢黴(Alternaria)已被確認為致哮喘的危險因子,常見的室外變應原:花粉與草粉是最常見的引起哮喘發作的室外變應原,木本植物(樹花粉)常引起春季哮喘,而禾本植物的草類和莠草類花粉常引起秋季哮喘,我國東部地區主要為豚草花粉;北部主要為蒿草類。

  (2)職業性變應原:可引起職業性哮喘常見的變應原有穀物粉,麵粉,木材,飼料,茶,咖啡豆,家蠶,鴿子,蘑菇,抗生素(青黴素,頭孢黴素),異氰酸鹽,鄰苯二甲酸,松香,活性染料,過硫酸鹽,乙二胺等。

  (3)藥物及食物新增劑:阿司匹林和一些非皮質激素類抗炎藥是藥物所致哮喘的主要變應原,水楊酸酯,防腐劑及染色劑等食物新增劑也可引起哮喘急性發作,蜂王漿口服液是我國及東南亞地區國家和地區廣泛用來作為健康保健品的食物,目前已證實蜂王漿可引起一些病人哮喘急性發作,是由IgE介導的變態反應。

  促發因素(15%):

  (1)大氣汙染:空氣汙染(SO2,NOx)可致支氣管收縮,一過性氣道反應性增高並能增強對變應原的反應。

  (2)吸菸:香菸煙霧(包括被動吸菸)是戶內促發因素的主要來源,是一種重要的哮喘促發因子,特別是對於那些父母抽菸的哮喘兒童,常因吸菸引起哮喘發作。

  (3)呼吸道病毒感染:呼吸道病毒感染與哮喘發作有密切關係,嬰兒支氣管病毒感染作為哮喘發病的啟動病因尤其受到關注,呼吸道感染常見病毒有呼吸道合胞病毒(RSV),腺病毒,鼻病毒,流感病毒,副流感病毒,冠狀病毒,以及某些腸道病毒,與成人哮喘有關的病毒以鼻病毒和流感病毒為主;呼吸道合胞病毒,副流感病毒,腺病毒和鼻病毒則與兒童哮喘發作關係密切,合胞病毒是出生後第1年的主要病原,在2歲以下的感染性哮喘中佔44%,在大兒童哮喘中也有10%以上與其感染有關,有人報道:RSV感染後的近100%的哮喘或毛細支氣管炎患者的上皮細胞有IgE附著,因急性RSV感染住院的兒童在10年後,有42%發生哮喘。

  (4)圍生期胎兒的環境:妊娠9周的胎兒胸腺已可產生T淋巴細胞,第19~20周,在胎兒各器官中已產生B淋巴細胞,由於在整個妊娠期胎盤主要產生輔助性Ⅱ型T細胞(Th2)細胞因子,因而在肺的微環境中,Th2的反應是佔優勢的,若母親已有特異性體質,又在妊娠期接觸大量的變應原(如牛奶中的乳球蛋白,雞蛋中的卵蛋白或蟎蟲的Derp I等)或受到呼吸道病毒特別是合胞病毒的反覆感染,即可能加重其Th2調控的變態反應,以至增加出生後變態反應和哮喘發病的可能性。

  此外,在妊娠晚期體內攝入多價不飽和脂肪酸的數量,將影響前列腺素E的生成,對Th2細胞調控的變態反應可能有關,母親在妊娠期間吸菸肯定會影響胎兒的肺功能及日後發生喘鳴的易感性。

  (5)其他:劇烈運動,氣候轉變及多種非特異性刺激如:吸入冷空氣,蒸餾水霧滴等,此外,精神因素亦可誘發哮喘。

  發病機制

  哮喘持續狀態形成的原因較多,發生機制也較為複雜,哮喘患者發展成為重症哮喘的原因往往是多方面的,作為臨床醫生在搶救重症哮喘患者時應清醒地認識到,若要有效地控制病情,除對重症哮喘進行及時的診治外,尋找每個患者發展成重症哮喘的病因並排除是非常重要的,目前已基本明確的病因主要有以下幾點:

  1.變應原或其他致喘因素持續存在

  哮喘是由於支氣管黏膜感受器在特定的刺激後發生速發相及遲發相反應而引起支氣管痙攣,氣道炎症和氣道高反應性,造成呼吸道狹窄所致,如果患者持續吸入或接觸變應原或其他致喘因子(包括呼吸道感染),可導致支氣管平滑肌的持續痙攣和進行性加重的氣道炎症,上皮細胞剝脫並損傷黏膜,使黏膜充血水腫,黏液大量分泌甚至形成黏液栓,加上氣道平滑肌極度痙攣,可嚴重阻塞呼吸道,引起哮喘持續狀態而難以緩解。

  2.β2受體激動藥的應用不當和(或)抗感染治療不充分

  目前已證實,哮喘是一種氣道炎症性疾病,因此抗炎藥物已被推薦為治療哮喘的第一線藥物,然而,臨床上許多哮喘患者長期以支氣管擴張劑為主要治療方案,抗感染治療不充分或抗感染治療藥物使用不當,導致氣道變態反應性炎症未能有效控制,使氣道炎症日趨嚴重,氣道高反應性加劇,哮喘病情日益惡化,而且長期盲目地大量應用β2激動藥,可使β2受體發生下調,導致其“失敏”,在這種情況下突然停止用藥可造成氣道反應性顯著增高,從而誘發危重哮喘。

  3.脫水,電解質紊亂和酸中毒

  哮喘發作時,患者出汗多和張口呼吸使呼吸道丟失水分增多;吸氧治療時,加溫溼化不足;氨茶鹼等強心,利尿藥使尿量相對增加;加上患者呼吸困難,飲水較少等因素,因此,哮喘發作的患者常存在不同程度的脫水,因而造成組織脫水,痰液黏稠,形成無法咳出的黏液痰栓,廣泛阻塞中小氣道,加重呼吸困難,導致通氣功能障礙,形成低氧血癥和高碳酸血癥,同時,由於缺氧,進食少,體內酸性代謝產物增多,可合併代謝性酸中毒,在酸中毒情況下,氣道對許多平喘藥的反應性降低,進一步加重哮喘病情。

  4.突然停用激素,引起“反跳現象”

  某些患者因對一般平喘藥無效或因醫生治療不當,長期反覆應用糖皮質激素,使機體產生依賴性或耐受性,一旦某種原因如缺藥,手術,妊娠,消化道出血,糖尿病或治療失誤等導致突然停用糖皮質激素,可使哮喘不能控制並加劇。

  5.情緒過分緊張

  患者對病情的擔憂和恐懼一方面可通過皮層和自主神經反射加重支氣管痙攣和呼吸困難;另一方面晝夜不眠,使患者體力不支;此外,臨床醫師和家屬的精神情緒也會影響患者,促使哮喘病情進一步的惡化。

  6.理化因素和因子的影響

  有些報道發現一些理化因素如氣溫,溼度,氣壓,空氣離子等,對某些哮喘患者可產生不同程度的影響,但迄今為止機制不清楚,有人認為氣候因素能影響人體的神經系統,內分泌體液中的pH值,鉀與鈣的平衡及免疫機制等,空氣中陽離子過量也可使血液中鉀與鈣起變化,導致支氣管平滑肌收縮。

  7.有嚴重併發症或伴發症

  如併發氣胸,縱隔氣腫或伴發心源性哮喘發作,腎衰竭,肺栓塞或血管內血栓形成等均可使哮喘症狀加重。
  診斷標準

  1.根據病史,有誘發哮喘持續狀態的因素。

  2.臨床表現,發作性嚴重呼吸困難持續24h以上,並出現意識障礙,發紺明顯,有嚴重的吸氣性三凹徵,哮喘音,呼吸音減弱或消失,血壓下降等,加之心電圖,肺功能異常即可診斷。

  鑑別診斷

  哮喘患者不一定表現有喘鳴的體徵,反之,有喘鳴及呼吸困難,未必診為哮喘,需與以下疾病作鑑別。

  1.心源性哮喘

  早期左心功能不全常出現夜間發作性呼吸困難,伴有呼氣性喘鳴時症狀酷似支氣管哮喘,此類病人常有明顯心臟病史和體徵,多呈端坐呼吸,可有雙肺底瀰漫性細溼囉音等體徵,鑑別有困難時,可吸入選擇性β2受體興奮劑作診斷性治療。

  2.自發性氣胸

  在慢性阻塞性肺疾病基礎上出現的氣胸,氣胸體徵常不明顯,而表現為突發性呼吸困難,部分患者出現呼氣性哮鳴(尤其是氣胸對側),臨床上容易與哮喘混淆,要提高警惕性,有可疑者及早作X線檢查以明確診斷。

  3.大氣道阻塞性疾患

  腫瘤,異物,炎症和先天性異常等均可引起喉,聲門,氣管或主支氣管(腔內或外壓性)阻塞,引起呼吸困難和喘鳴音,但這種喘鳴音常在某一部分特別明顯,多為以吸氣相為主的雙相性喘鳴音,常伴雙肺底支氣管呼吸音異常增粗,喉部檢查,X線氣管額面斷層攝片及纖維支氣管檢查可以明確診斷。

  4.外源性過敏性肺泡炎

  此病可出現典型的哮喘表現,但這些病人常有變應原(枯草,鴿糞等)接觸史,X線胸片可見瀰漫性肺間質病變呈斑片狀浸潤,血嗜酸性粒細胞顯著增高,有助於鑑別。

  5.急,慢性支氣管炎

  此類病人可出現喘鳴音和呼吸困難,而哮喘患者亦可以無喘鳴音而僅有發作性乾咳,臨床上有時難以鑑別,但支氣管炎患者的症狀沒有發作性的特點,慢性支氣管炎有長期慢性咳嗽,支氣管炎咳痰一般較多,支氣管擴張劑吸入試驗或晝夜PEF波動率測定有助於鑑別。

  6.變態反應性支氣管肺麴菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis ABPA)

  常以反覆哮喘發作為特徵,伴咳嗽,咳痰,痰多為黏液膿性,有時伴血絲,可分離出棕黃色痰栓,常有低熱,肺部可聞哮鳴音或幹囉音,X線檢查可見浸潤性陰影,段性肺不張,牙膏徵或指套徵(支氣管黏液栓塞),周圍血嗜酸性粒細胞明顯增高,麴菌變應原皮膚點刺可出現雙相皮膚反應(即刻及遲髮型),血清IgE水平通常比正常人高2倍以上。

  7.胃食管反流(GER)鼻後滴漏綜合徵(PNDS)

  在食管賁門弛緩症,賁門痙攣等疾病中,常出現胃或十二指腸內容物通過食管下端括約肌反流入食管的現象,反流物多呈酸性,只要有少量被吸入氣管,即可刺激上氣道感受器通過迷走神經反射性地引起支氣管痙攣,而出現咳嗽和喘鳴,有報道認為在嚴重哮喘病人,其GER的發生率可接近50%,說明GER至少是使哮喘病人不斷髮作,症狀難於控制的重要誘因,對GER進行鍼對性治療,可明顯改善哮喘症狀。

  鼻後滴漏綜合徵(PNDS),常見於慢性鼻竇炎,其分泌物常在患者平臥時通過後鼻道進入氣管,可引起類似哮喘的咳嗽和喘鳴症狀,同時也是部分哮喘患者反覆發作及療效不佳的重要因素。
  (一)治療

  1.哮喘持續狀態的一般綜合治療

  (1)氧療:哮喘持續狀態常有不同程度的低氧血癥存在,因此原則上都應吸氧。吸氧流量為1~3L/min,吸氧濃度一般不超過40%。此外,為避免氣道乾燥,吸入的氧氣應儘量溫暖溼潤。

  (2)β受體激動藥:對於重症哮喘患者不宜經口服或直接經定量氣霧劑(MDI)給藥 ,因為此時患者無法深吸氣、屏氣,也不能協調噴藥與呼吸同步。可供選擇的給藥方式包括:

  ①持續霧化吸入:以高流量氧氣(或壓縮空氣)為動力,霧化吸入β2受體激動藥。一般情況下,成人每次霧化吸入沙丁胺醇或特布他林霧化溶液1~2ml,12歲以下兒童減半,在第1個小時內每隔20min重複1次。中高檔呼吸機一般配備可進行霧化吸入的裝置,故對於插管的危重患者,霧化吸入也可經呼吸機相連的管道給藥。

  ②藉助儲霧罐使用MDI:給予β2受體激動藥,每次2噴,必要時在第1個小時內每隔20min可重複一次。

  ③靜脈或皮下給藥:沙丁胺醇0.5mg(或特布他林0.25mg)皮下注射,以後再將沙丁胺醇1mg加入100ml液體內緩慢滴注(每分鐘約2~8μg)。無心血管疾病的年輕患者可皮下注射1∶1000腎上腺素0.3ml,1h後可重複注射1次。注意:高齡患者、患有嚴重高血壓病、心律失常的患者或成人心率超過140次/min時應慎將β受體激動藥靜脈或皮下使用。

  一旦確診患者為重症哮喘,就應在應用支氣管擴張劑的同時,及時足量從靜脈快速給予糖皮質激素,常用琥珀酸氫化可的鬆每天200~400mg稀釋後靜脈注射,或甲潑尼龍每天100~300mg,也可用地塞米松5~10mg靜脈注射,每6小時可重複一次。待病情控制和緩解後再逐漸減量。

  (3)靜脈給予氨茶鹼:首劑氨茶鹼0.25g加入100ml葡萄糖液中靜滴或靜推(不少於20min),繼而以0.5~0.8mg/(kg·h)的速度作靜脈持續滴注,建議成人每天氨茶鹼總量不超過1g。對於老年人、幼兒及肝腎功能障礙、甲亢或同時使用西咪替丁、喹諾酮或大環內酯類抗生素等藥物者,應監測氨茶鹼血藥濃度。

  (4)抗膽鹼能藥物:吸入抗膽鹼能藥物,如異丙託溴銨(溴化異丙託品),可阻斷節後迷走神經傳出支,通過降低迷走神經張力而舒張支氣管,其擴張支氣管的作用較β2受體激動藥弱,起效也較緩慢,但不良反應很少。可與β2受體激動藥聯合吸入治療,使支氣管擴張作用增強並持久。尤其適用於夜間哮喘及痰多的患者。可用定量吸入器 (MDI),每次2~3噴,3次/d,或用100~150μg/ml的溶液3~4ml加入霧化器持續霧化吸入。

  (5)糾正脫水:哮喘持續狀態患者由於存在攝水量不足,加之過度呼吸及出汗,常存在不同程度的脫水,使氣道分泌物黏稠,痰液難以排出,影響通氣,因此補液有助於糾正脫水,稀釋痰液,防治黏液栓形成。根據心臟及脫水情況,一般每天輸液2000~3000m1。

  (6)積極糾正鹼失衡和電解質紊亂:哮喘持續狀態時,由於缺氧、過度消耗和入量不足等原因易於出現代謝性酸中毒,而在酸性環境下,許多支氣管擴張劑將不能充分發揮作用,故及時糾正酸中毒非常重要。建議在pH<7.2時可使用鹼性藥物:每次5%碳酸氫鈉溶液150m1靜脈滴注。如果要立即實施機械通氣,補鹼應慎重,以避免過度通氣又造成呼吸性鹼中毒。由於進食不佳和缺氧造成的胃腸道反應,患者常伴嘔吐,常出現低鉀、低氯性鹼中毒,故應予以補充。

  (7)針對誘發發作的因素和併發症或伴發症進行預防及處理:如及時脫離致敏環境;對於感染導致哮喘加重的患者,應積極針對性的抗感染治療,包括使用抗生素,但抗生素的使用不能氾濫,除非有證據表明患者存在有肺部細菌性感染,否則不提倡常規使用抗生素。另外,也應對危重哮喘併發症或伴發症進行預防及處理,包括心律失常、顱內高壓、腦水腫、消化道出血等。

  2.哮喘持續狀態的機械通氣治療

  哮喘患者行機械通氣的絕對適應證為心跳呼吸驟停,呼吸淺表伴神志不清或昏迷。一般適應證為具有前述臨床表現,特別是PaCO2進行性升高伴酸中毒者。凡PaCO2>45mmHg又具有下列情況之一者可考慮機械通氣:

  ①以前因哮喘嚴重發作而致呼吸停止曾氣管插管者;

  ②以往有哮喘持續狀態史,在使用糖皮質激素的情況下,此次又再發嚴重哮喘持續狀態者。

  (1)非侵入性正壓通氣(NIPPV):由於氣管插管具有一定的併發症,且氣道阻力可明顯增加,重症哮喘者應儘早應用鼻或口(鼻)面罩機械通氣。最理想的是先使用簡易呼吸囊隨患者的呼吸進行較高氧濃度的人工輔助呼吸,待患者適應,酸中毒緩解後再行呼吸機輔助通氣,則更為安全。現提倡CPAP聯合壓力支援通氣(PSV),也稱為雙水平正壓通氣(BiPAP)。其方法為:起始CPAP水平為O,PSV為10cmH2O。患者逐漸適應後,調節CPAP為5cmH2O,以後PSV逐步增加以達到最大呼氣潮氣量(VT)≥7ml/kg,呼吸頻率<25次/min。但問題在於:

  ①在危重哮喘,緊扣面罩,患者常覺憋氣更嚴重而不能耐受。

  ②由於患者呼吸頻率快、焦慮煩躁,人機協調不好。

  ③胃腸脹氣時增加胃內容物吸入的危險性。

  ④張口呼吸時,易出現氣道分泌物乾燥。另外,面罩不利於分泌物清除。

  ⑤不利於氣道給藥。

  下列情況不宜進行NIPPV:

  ①收縮血壓<90mmHg或應用升壓藥物。

  ②心電圖顯示心肌缺血或嚴重心律失常。

  ③昏迷、抽搐或需建立人工氣道以清除分泌物。

  ④危及生命的低氧血癥。

  (2)氣管插管進行機械通氣:若經積極治療無效,患者出現極度呼吸肌疲勞、低血壓、心律失常、神志異常,應建立人工氣道。我們推薦經口氣管插管,理由是:經口插管相對容易,操作快,必要時給予鎮靜藥後再操作;經口氣管插管口徑相對較大,有利於減少阻力並便於吸痰;再者,哮喘插管上機時間一般較短,無需長期進行口腔護理。

  為避免肺過度膨脹,甚至造成氣壓傷,故目前多主張低通氣、低頻率、可允許性高碳酸血癥(PHC)的通氣策略。雖然各類文獻中並未闡明最高安全的PaCO2及最低安全的pH範圍,但許多報告指出,PaCO2 80~100mmHg及pH值為7.15要比由於過高的通氣壓力所造成的肺損傷更為安全。也有學者認為,PHC時主要注意的應當是pH值,而並非PaCO2的水平。呼吸機的起始設定模式以容量控制通氣(VCV)為宜,各引數可設定為:潮氣量8~10ml/kg,頻率10~15次/min,每分通氣量≤115ml/kg(8~10L),呼氣末正壓(PEEP)=0cmH2O,吸呼比1∶3。通過調整吸氣流速,或採用auto-flow方式,在保持較合適的每分通氣量的前提下,儘可能保持吸氣末平臺<30cmH2O。應強調PHC是為避免併發症的一個過渡階段,待肺過度充氣緩解,胸廓運動幅度增大,氣道壓力降低,則不必去追求允許性高碳酸血癥的應用,所以要結合不同患者及其不同階段的具體情況來妥善地應用機械通氣。

  (3)鎮靜藥、肌肉鬆弛藥的應用:對危重哮喘患者在使用氣管插管或氣管切開行機械通氣時要重視鎮靜藥及肌肉鬆弛藥的應用。鎮靜藥能給患者以舒適感,防止人機對抗,降低氧耗和二氧化碳的產生。常用的鎮靜藥物有地西泮(安定)、咪達唑侖(咪唑安定)和丙泊酚(異泊酚)等。如地西泮(安定)常用劑量為10mg靜脈注射;與地西泮(安定)比較,咪達唑侖是一種快速和相對短效的苯二氮卓類藥物,注射部位疼痛和血管刺激少,可比安定產生更舒適的催眠作用,同時產生明顯的抗焦慮作用。咪達唑侖達到中樞峰效應的時間為2~4min,其消除半衰期約2h,多采用連續輸注給藥,先靜注負荷量0.025~0.05mg/kg後,以1.0~2.0μg/ (kg·min)維持。患者血壓低時應慎用地西泮(安定)、咪達唑侖。丙泊酚(異泊酚)具有起效快,過程平穩,不良反應少,鎮靜水平易於調節,此外,該藥還有一定的支氣管擴張作用,用法:連續輸注給藥約50μg/(kg·min),可根據患者鎮靜狀態進行調節。有時儘管已用鎮靜藥,但人機拮抗仍未解決,造成氣道高壓,甚至PaO2下降,此時需應用肌肉鬆弛藥,但肌肉鬆弛藥不宜時間太長,特別是在合併使用大劑量糖皮質激素治療的危重哮喘患者,以免產生甾類肌鬆藥綜合徵,導致撤機困難。

  (4)關於機械通氣的撤離:一旦氣道阻力開始下降以及PaCO2恢復正常,鎮靜藥及肌肉鬆弛藥已撤除,症狀也明顯好轉,則應考慮撤機。

  3.哮喘持續狀態的非常規治療

  (1)硫酸鎂靜脈滴注:其作用機制尚未明瞭,可能與降低細胞內鈣濃度致氣道平滑肌舒張及其鎮靜作用有關。常用的方法有:

  ①靜注:25%硫酸鎂5ml加入40ml葡萄糖液中靜脈注射,20min左右推完。

  ②靜滴法:25%硫酸鎂10ml加入5%葡萄糖250m1,滴速30~40滴/min。使用該藥時,應注意低血壓、心跳減慢的發生。

  (2)吸入氦氧混合:氦氣密度較低,能使哮喘時小氣道狹窄及黏膜表面分泌物增多所引起的渦流減輕,從而減低氣道阻力,減少呼吸功、氧耗和二氧化碳產量;此外,氦能加強CO2的彌散,從而使單位時間內CO2排出量增加。已有多個研究報道,氣道插管或非氣管插管哮喘患者伴高碳酸血癥性呼吸衰竭時,在吸入氦氧混合氣(氦濃度為60%~80%)20min內PaCO2顯著降低,pH增高。在治療過程中需密切監測氧濃度。

  4.哮喘持續狀態的監護

  重症哮喘能引起呼吸衰竭,如不及時糾正,還可併發心、腦、肝、腎等重要臟器功能衰竭,從而危及生命,此外,在插管進行機械通氣時,還應警惕出現機械通氣相關肺損傷。因此,在有條件的地方,呼吸重症監護室(RICU)是最好的搶救場所,它集中了有經驗的專科醫護人員和有關的搶救、監護裝置。在重症哮喘患者床邊進行連續、密切的生理學及病理學監測,包括及時觀察病情變化、心肺等重要臟器的功能變化以及呼吸力學引數等變化,隨時採取必要的加強治療措施,可使患者生命得到最大限度的高質量的保證和支援。

  (二)預後

  對於哮喘發作前身體基礎狀況好的患者來說預後良好,而合併肺心病、嚴重肺部感染、中毒性心肌炎及伴有嚴重併發症的患者則預後不良。為了減少因延誤治療出現嚴重的併發症,建議在醫療條件允許的情況下,插管上機宜早不宜遲,當患者出現呼吸肌疲勞的跡象,估計PaCO2開始超過患者基礎PaCO2值時,就應準備插管上機,以免失去最佳搶救時機。
  血氣分析PaO2<8.0KPa,PaO2>5.33KPa,pH值降低。

  普通透視檢查 X線表現為肺充氣過度,氣胸或縱隔氣腫,心電圖 可呈肺性P波,電軸右偏,竇性心動過速。