本文主題:下肢潰瘍專題 -- 下肢潰瘍的原因 下肢潰瘍的治療方案

下肢潰瘍

  在所有的下肢潰瘍中,靜脈性疾病導致的潰瘍所佔比例為90%以上,其餘不足10%者為動脈性疾病、血栓閉塞性脈管炎、淋巴阻塞以及神經性疾病、新陳代謝失調、血液系統紊亂和脂膜炎等所致。可見,下肢潰瘍主要由周圍血管疾病所致,它可大致分為以下兩類:一為瘀血性潰瘍,即靜脈性潰瘍,主因下肢靜脈血液瘀積而致;一為缺血性潰瘍,也可稱為動脈性潰瘍,主因下肢動脈供血不足所致,血栓閉塞性脈管炎導致的潰瘍也歸於此類。以上兩類潰瘍也可相互夾雜、同時並見。

  瘀血性潰瘍多為靜脈性疾病所致,主要包括原發性下肢淺靜脈瓣膜功能不全(下肢靜脈曲張)、原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全、深淺交通支靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成後綜合徵等。這種潰瘍多發生於小腿下1/3的內側或外側,以內側較為多見,且多伴有周圍組織腫脹、色素沉著等。區域性初起常先癢後痛,色紅,糜爛,迅速轉為潰瘍。潰瘍大小不等,呈發白或暗紅色,表面或附有黃色膿苔,膿水穢臭難聞。病久潰瘍邊緣變厚高起,四周皮色黯黑,漫腫或伴有溼疹。收口後易反覆發作。

  有些長年不愈的潰瘍可出現“癌變”。此類潰瘍形成的機理,目前認為是下肢靜脈瓣膜損害後均出現下肢靜脈高壓,繼而使皮下毛細血管周圍的纖維蛋白沉積,形成氧和其它營養物質的彌散屏障,這是靜脈性潰瘍的主要病理基礎;同時血液纖溶活性降低也使得清除纖維蛋白的能力減退,在二者共同作用下,皮膚營養狀況不斷惡化,最終形成潰瘍。也把這種潰瘍稱為靜脈瘀滯性潰瘍。西醫治療方法主要有植皮術、潰瘍周圍淺靜脈和交通支靜脈結紮術、大隱靜脈高位結紮加曲張靜脈切除術以及深靜脈瓣膜重建術等。

  潰瘍切除植皮術需在控制溼疹、感染等併發症後才能施行,但手術損傷大,有植皮不易成活之弊,且早期潰瘍不宜手術,而晚期的頑固性潰瘍,小腿幾乎全呈褐紫色,下1/2全部發硬、腫脹,皮薄光亮,潰瘍肉芽灰白,瘡底白滑,周邊硬痂較厚,也不適宜手術。目前除了單純性大隱靜脈曲張仍採用高位結紮和去除曲張靜脈的方法治療並取得良好效果外,針對深靜脈瓣膜功能不全而設計的旨在矯正深靜脈倒流的各種深靜脈瓣膜重建術,無論是管壁外的還是管腔內的成形術和代瓣術,都存在著理論和實踐上的缺點,其遠期效果值得進一步考察。

  缺血性潰瘍包括動脈硬化閉塞症、血栓閉塞性脈管炎等疾病所致的潰瘍。此類潰瘍多發生在趾端,在出現潰瘍前的最早症狀是間歇性跛行,這卻偏偏不易引起人們的重視,很多患者不能及時診治,往往是待病情發展到在休息時也出現難以緩解的疼痛(靜息痛)後才到醫院就診,此時肢體缺血更為明顯,很容易發展為足趾壞疽、破潰。一旦出現破潰則疼痛更加劇烈,患者常常是徹夜不眠,抱膝而坐。這種潰瘍是由於供血嚴重不足,使得肢端缺血、壞死所致,所以“截肢率”很高。治療的目的是改善缺血狀況。

  下肢潰瘍作為一個獨立的疾病,是1924年由Buerger提出的。其病理表現為非化膿性全動脈炎或全靜脈炎。並伴有受累血管的血栓形成。以下肢中小動脈及肢體淺表靜脈炎多見,呈節段性分佈,週期性發作,最終因嚴重的肢體缺血,營養障礙而發生肢體壞疽。
  1.雷諾徵:多見於女性好發於,雙手由陣發性小動脈痙攣所致雙手末端皮膚蒼白,即而呈紫紺色發紅腫脹自覺麻木發冷或刺痛,反覆發作肢端可發生點狀壞死潰瘍。

  2.靜脈曲張綜合徵性潰瘍:可見於經常站立或下肢用力過多的成人,先有下肢靜脈曲張以後發生潰瘍,患肢腫脹區域性皮膚表現溼疹樣變下,肢近深關節處常形成慢性潰瘍周圍常有色素沉著病程慢性。

  3.變應性血管炎:常為多形性損害可發生皮膚潰瘍。

  4.閉塞性血栓性脈管炎:好發於下肢下肢麻木蒼白髮作性疼痛間歇,破行足背動脈搏動減弱或消失,嚴重者出現肢端潰瘍和壞死為乾性壞疽。本病男性吸菸的青壯年多見。

  5.Wegener肉芽腫病:為種壞死性血管炎免疫反應,可能為發病機理好發於成年人,男性多於女性,全身症狀明顯鼻咽氣管發生數個結節鼻部結節。通常潰破形成潰瘍可侵及肺實質肉芽腫,可發生於鼻口腔牙齦及舌部,可發生潰瘍或上跨穿孔皮膚,表現為成群結節。多發於肢伸側以後中央可發生壞死性潰瘍,亦可有紅斑紫癲出血性皮疹等,局灶性壞死性腎炎為本病嚴重症狀,許多病人死於腎功能衰竭血中嗜酸粒細胞可高達0.80。以上病理示動脈靜脈壞死性血管炎及壞死性肉芽腫兩型變化。

  6.致死性中線肉芽腫:本病多發於20-50歲男性,病因不明,損害發生於面部,尤其是鼻部出現進行性破壞性肉芽腫性潰瘍,多在鼻中隔上可發展至面部和顱底部可有毀形性破壞。

  7.壞疽性膿皮病:本病病因不明,常與其他疾病併發,為種皮膚複發性破壞性潰瘍初起為丘疹水皰,小結節很快中心壞死形成潰瘍潰瘍境界清邊緣,皮膚呈紫紅色水腫並向下方組織,呈潛行性破壞溢膿部分癒合又有新皮疹出現。

  小腿潰瘍一般以40歲以上的患者為多見,多因長久站立或負重跌撲,以致脈絡失暢,區域性氣血不行,影響下肢靜脈的迴流;或因下肢皮膚破傷,以及溼疹抓破等,導致溼熱下注,氣血凝滯經絡。

  好發於小腿下1/3的踝內側。開始由於靜脈曲張或靜脈功能不全,區域性瘀血,繼而發生淺潰瘍,大小及形狀不定,漸擴大加深。周圍皮膚色素沉著,並見鱗屑及溼疹樣改變。瘡面暗紅、臭穢、經久不愈。自覺疼痛,有時紅腫、流膿。下肢酸沉或伴發熱。
  1、避免經久站立,注意不宜過度行走,有靜脈曲張或靜脈機能不全者,注意臥床時抬高患肢。

  2、因靜脈迂曲,靜脈壁很薄,易損傷破裂出血,患者夏季應儘量減少室外活動,避免碰撞,做好傷口護理工作,要注意保護患肢,避免外傷凍傷或蟲獸咬傷。

  3、避免久站久坐。可適時抬高患肢,促進下肢靜脈血液迴流。適當休息並抬高患肢。以便促進患肢血液迴流,可以減輕患肢腫脹及預防小腿潰瘍。病人抬高患肢3-5次,每次半個小時為適。
  (1)有外傷及細菌感染病史。

  (2)區域性皮膚破潰、糜爛,可有膿性分泌物。伴有腫脹、疼痛。

  (3)部分病人可有發熱,及全身中毒症狀。