本文主題:血離脈絡專題 -- 血離脈絡的原因 血離脈絡的治療方案

血離脈絡

 

  血離脈絡是擠壓綜合徵的臨床的症狀表現。擠壓綜合徵是指人被石塊土方壓埋,尤其是肌肉豐滿的肢體被壓一小時以上(如大腿),而後引起身體一系列的病理改變。由於皮肉受損,血離脈絡,瘀血積聚,氣血停滯,經絡閉塞,區域性出現疼痛,肢體腫脹,皮膚有壓痕、變硬,皮下瘀血,皮膚張力增加。

  擠壓綜合徵多發生為於房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外傷害中,戰時或發生強烈地震等嚴重自然災害時可成批出現。此外,偶見於昏迷與手術的患者,肢體長時間被固定體位的自壓而致。

  擠壓綜合徵的病理生理:

  肌肉遭受重物砸壓傷,出現出血及腫脹,肌肉組織發生壞死,並釋放出大量代謝產物,肌紅蛋白、鉀離子、肌酸、肌酐、肌肉缺血缺氧、酸中毒等可促使鉀離子從細胞內向外逸出,從而使血鉀濃度迅速升高。肢體擠壓傷後,出現低血容量休克使周圍血管收縮,腎臟表現為缺血,腎血流量和腎小球濾過減少,腎小管主要依靠腎小球出球動脈供血,腎小球動脈收縮,可加重腎小管缺血程度,甚至壞死。休克時五羥色胺、腎素增多,可加重腎小管的損害。肌肉組織壞死後釋放的大量肌紅蛋白需腎小管濾過,在酸中毒、酸性尿情況下可沉積於腎小管,形成肌紅蛋白管型,加重腎損害程度,終至發生急性腎功能衰竭。

  在擠壓傷後短時間的死亡者,往往是因創傷性失血性休克或高血鉀致心跳驟停;而數天後的死亡者,往往是因擠壓傷致使腎功能衰竭或多器官功能衰竭。因此在法醫屍檢工作當中,如高度懷疑死亡原因系擠壓綜合徵,一定要取腎臟進行病理檢查並證實,以防誤診。

  臨床表現

  (1)區域性症狀:由於皮肉受損,血離脈絡,瘀血積聚,氣血停滯,經絡閉塞,區域性出現疼痛,肢體腫脹,皮膚有壓痕、變硬,皮下瘀血,皮膚張力增加,在受壓皮膚周圍有水泡形成。檢查肢體血液迴圈狀態時,值得注意的是如果肢體遠端脈搏不減弱,肌肉組織仍有發生缺血壞死的危險。要注意檢查肢體的肌肉和神經功能,主動活動與被動牽拉時可引起疼痛,對判斷受累的筋膜間隔區肌群有所幫助。

  (2)全身症狀:由於內傷氣血、經絡、臟腑,患者出現頭目暈沉,食慾不振,面色無華,胸悶腹脹,大便祕結等症狀。積瘀化熱可表現發熱、面赤、尿黃、舌紅、苔黃膩,脈頻數等。嚴重者心悸、氣急,甚至發生面色蒼白、四肢厥冷,汗出如油等脫症(休克)。擠壓綜合徵主要特徵表現分述如下:①休克:部分傷員早期可不出現休克,或休克期短而未發現。有些傷員因擠壓傷強烈的神經刺激,廣泛的組織破壞,大量的血容量丟失,可迅速產生休克,而且不斷加重。②肌紅蛋白尿:這是診斷擠壓綜合徵的一個重要條件。傷員在傷肢解除壓力後,24小時內出現褐色尿或自述血尿,應該考慮肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿在血中和尿中的濃度,在傷肢減壓後3~12小時達高峰,以後逐漸下降,1~2天后可自行轉清。③高血鉀症:因為肌肉壞死,大量的細胞內鉀進入迴圈,加之腎功能衰竭排鉀困難,在少尿期血鉀可以每日上升2mmol/L,甚至在24小時內上升到致命水平。高血鉀同時伴有高血磷、高血鎂及低血鈣,可以加重血鉀對心肌抑制和毒性作用。④酸中毒及氮質血癥:肌肉缺血壞死以後,大量磷酸根、硫酸根等酸性物質釋出,使體液pH值降低,致代謝性酸中毒。嚴重創傷後組織分解代謝旺盛,大量中間代謝產物積聚體內,非蛋白氮迅速升高,臨床上可出現神志不清,呼吸深大,煩燥煩渴,噁心等酸中毒、尿毒症等一系列表現。應每日記出入量,經常測尿比重,若尿比重低於1.018以下者,是診斷主要指標。

  因本症的死亡率輕較高,所以預防是關鍵。一般的預防措施有:①傷後補乳酸林格氏液和膠體液:傷後儘快補充。如膠體液可用血漿或右旋糖酐。可按每1%受壓面積輸入膠體液80~100ml,每受壓1小時,每公斤體重補液3~4ml,加24小時所需量1500ml計算,為傷後第一天補液量,以後根據情況調整。但若以發生擠壓綜合徵時,則不能按上述補液,並要控制輸液量。②鹼化尿液:因擠壓綜合徵常有酸中毒,所以早期即應用鹼性藥物以鹼化尿液,預防酸中毒,防止肌紅蛋白與酸性尿液作用後在腎小管中沉積。可口服碳酸氫鈉液或靜脈輸入5%碳酸氫鈉,每日給予25~30左右。③利尿:當血壓穩定之後,可進行利尿,使在腎實質受損害前,有較多的鹼性尿液通過腎小管,增加肌紅蛋白等有害物質的排洩。可用20%甘露醇快速靜脈輸入,其高滲透壓作用可使腎臟血流增加,使腎小球濾過率增加,腎小管保持充盈狀態,減輕腎間質水腫,防止腎小管中凝集物沉澱,從而保護腎功能,所以宜早期應用。④解除腎血管痙攣:擠壓傷後,血液中腎素、組織胺等收縮血管物質濃度增加,使腎血管收縮痙攣。早期用甘露醇的同時可加血管擴張藥以解除腎血管痙攣,增加腎血流。⑤切開筋膜減壓釋放滲出物,改善迴圈:切口應在肌肉腫脹最嚴重部位,長達腫脹區之外不必探查深部。對於肌肉已壞死的肢體,一旦出現肌紅蛋白尿或其他早期腎衰竭徵象,就果斷截肢。

  臨床表現

  (1)區域性症狀:由於皮肉受損,血離脈絡,瘀血積聚,氣血停滯,經絡閉塞,區域性出現疼痛,肢體腫脹,皮膚有壓痕、變硬,皮下瘀血,皮膚張力增加,在受壓皮膚周圍有水泡形成。檢查肢體血液迴圈狀態時,值得注意的是如果肢體遠端脈搏不減弱,肌肉組織仍有發生缺血壞死的危險。要注意檢查肢體的肌肉和神經功能,主動活動與被動牽拉時可引起疼痛,對判斷受累的筋膜間隔區肌群有所幫助。

  (2)全身症狀:由於內傷氣血、經絡、臟腑,患者出現頭目暈沉,食慾不振,面色無華,胸悶腹脹,大便祕結等症狀。積瘀化熱可表現發熱、面赤、尿黃、舌紅、苔黃膩,脈頻數等。嚴重者心悸、氣急,甚至發生面色蒼白、四肢厥冷,汗出如油等脫症(休克)。擠壓綜合徵主要特徵表現分述如下:①休克:部分傷員早期可不出現休克,或休克期短而未發現。有些傷員因擠壓傷強烈的神經刺激,廣泛的組織破壞,大量的血容量丟失,可迅速產生休克,而且不斷加重。②肌紅蛋白尿:這是診斷擠壓綜合徵的一個重要條件。傷員在傷肢解除壓力後,24小時內出現褐色尿或自述血尿,應該考慮肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿在血中和尿中的濃度,在傷肢減壓後3~12小時達高峰,以後逐漸下降,1~2天后可自行轉清。③高血鉀症:因為肌肉壞死,大量的細胞內鉀進入迴圈,加之腎功能衰竭排鉀困難,在少尿期血鉀可以每日上升2mmol/L,甚至在24小時內上升到致命水平。高血鉀同時伴有高血磷、高血鎂及低血鈣,可以加重血鉀對心肌抑制和毒性作用。④酸中毒及氮質血癥:肌肉缺血壞死以後,大量磷酸根、硫酸根等酸性物質釋出,使體液pH值降低,致代謝性酸中毒。嚴重創傷後組織分解代謝旺盛,大量中間代謝產物積聚體內,非蛋白氮迅速升高,臨床上可出現神志不清,呼吸深大,煩燥煩渴,噁心等酸中毒、尿毒症等一系列表現。應每日記出入量,經常測尿比重,若尿比重低於1.018以下者,是診斷主要指標。