本文主題:咯血專題 -- 咯血的原因 咯血的治療方案

咯血

  概述

  氣管,支氣管和肺組織出血,經口腔咯出稱為咯血,咯血量的多少視病因或病變的性質而異。大量咯血時血液自口、鼻湧出,常可阻塞呼吸道,造成窒息或嚴重失血危及生命,小量咯血有時僅痰中帶血而被忽視,咯血量多少並不一定與疾病的嚴重程度完全一致,小量咯血,尤其是持續痰中帶血。可能是肺癌的一種臨床表現。因此,不僅對大量咯血要採取有效措施,進行止血及搶救,對小量咯血也就在查明原因,妥善處理。

  引起咯血的疾病繁多,主要是呼吸系統疾病。

  1、呼吸系統疾病 肺結核、支氣管擴張,肺癌,肺膿腫,支氣管炎,肺炎,肺真菌病,肺阿米巴病,肺吸蟲病,支氣管結石,塵肺,惡性腫瘤肺轉移,良性支氣管瘤等。

  2、心血管系統疾病 風溼性心臟病二尖瓣狹窄,肺動脈高壓,肺栓寒,肺動靜脈瘻等。

  3、全身性疾病與其他原因 血小板減少性紫癜,白血病,血友病,再生障礙性貧血,彌散性血管內凝血,肺出血型鉤端螺旋體病,流行性出血熱,肺型鼠疫,慢性腎衰竭,尿毒症,白塞病,胸部外傷,肺出血,腎炎綜合徵,替代性月經,氧中毒和結締組織病等。

  機理

  肺動脈內壓力較低,僅為主動脈壓力的1/6左右,但血管床豐富,血流量大,全身血液約97%流經肺動脈進行氣體交換,因而肺動脈出血的機會較多,支氣管動脈而來自體迴圈,因此壓力較高,破裂後可引起大量出血,咯血的機理主要有下面幾種:

  1、血管通透性增加 由於肺部的感染,中毒或血管栓塞時,病原體及其他謝產物可對微血管產生直接損害,或通過血管活性物質的作用使微血管壁通秀性增加,紅細胞自擴張的微血管內皮細胞間隙進入肺泡而造小量咯血。

  2、血管壁侵蝕,破裂 肺部慢性感染使血管壁彈性纖維受損,區域性形成小動脈血管瘤,在劇烈咳嗽或動作時血管瘤破裂而大量出血,常造成窒息,突然死亡。此種血管瘤多見於空洞性肺結核。

  3、肺血管內壓力增高 風溼性心臟疸同瓣狹窄,肺動脈高壓,高血墳心臟病等情況下,肺血管內壓力增高,可造成血液外滲或小血管破裂而引起咯血。

  4、止、凝血功能障礙 常見於血小板減少性紫癜等血液病,收於凝血因子缺陷或凝血過程障礙,以及血管收縮不良等因素,在全身性出血傾向的基 上也可能出現咯血。

  5、機械性損傷 外傷或肺結核鈣化灶,支氣管結石對血管的機械性損傷引起咯血。

  鑑別

  嘔血(hematemesis)是指患者嘔吐血液,由於上消化道(食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術後的空腸、胰腺、膽道)急性出血所致。但也可見於某些全身性疾病。


  咯血伴發熱:可見於肺結核、肺炎、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管肺癌等。

  咯血伴胸痛:可見於大葉性肺炎、肺梗塞、肺結核、支氣管肺癌等。

  咯膿血痰:可見於肺膿腫、空洞型肺結核、支氣管擴張等。支氣管擴張也有反覆咯血而無咳痰者,此型稱為乾性支氣管擴張。

  咯血伴嗆咳:可見於支氣管肺癌、支原體肺炎等。

  咯血伴有皮膚粘膜出血:須注意流行性出血熱、血液病。

  咯血伴黃疸:須注意肺梗塞、鉤端螺旋體病。

  一、病史

  詢問出血為初次或多次,如為多次,與以往有無不同。青壯年咳嗽,咯血伴有低熱者應考慮肺結核。中年以上的人,尤其是男性吸菸者應注意肺癌的可能性;須細緻詢問和觀察咯血量,色澤,有無帶痰,詢問個人史時須注意結核病接觸史,多年的吸菸史,月經史,職業性粉塵接觸史,生食螃蟹、螬蛄史等。

  咯血伴胸痛者多見於肺梗死,肺炎球菌性肺炎;咯血伴嗆咳者多見於支氣管肺癌,支原體肺炎ktk 磕碰血痰見於肺膿腫;大量咯血者多見於空洞性肺結核 ,支氣管擴張,動脈瘤破裂等。國內文獻報告,無黃疸型鉤端螺旋體病也有引起致病的大咯血。

  二、體格檢查

  對咯血患者均應做胸部細緻反覆的檢查。有些慢性心、肺疾病可並忤狀指(趾),進行性肺結核與肺癌患者常有明顯的體重減輕,有些血液病患有全身出血性傾向。

  三、實驗室檢查

  痰檢查有助於發現結核桿菌、真菌、細菌、癌細胞、寄生蟲卵、心力衰竭細胞等;出血時間凝血時間,凝血酶原時間,血小板計數等檢查有助於出血性疾病診斷;紅細胞計數與原紅蛋白測定有助於推斷出血程度,嗜酸性粒細胞增多提示寄生蟲病的可能性。

  四、器械檢查

  1、X線檢查 咯血患者均應做X線檢查,胸部透視,胸部平片,體層攝片,有必要時可做支氣管造影協助診斷。

  2、CT檢查 有助於發現細小的出血病灶。

  3、支氣管鏡檢查 原因不明的咯血或支氣管阻塞肺不張的患者應考慮支氣管鏡檢查,如腫瘤、結核、異物等,同時在直視同上取活體組織病理檢查或異物取出,出血和痰液吸出等。

  4、放射性放射性核素鎵檢查 助於肺癌與肺部其他腫物的鑑別診斷。
  咯血急診治療的目的是:①制止出血;②預防氣道阻塞;③維持患者的生命功能。

  1.鎮靜、休息和對症治療。

  2.中量咯血者,應定時測量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵患者輕微咳嗽,將血液咯出,以免滯留於呼吸道內。為防止患者用力大便,加重咯血,應保持大便通暢。對大咯血伴有休克的患者,應注意保溫。對有高熱患者,胸部或頭部可置冰袋,有利降溫止血。須注意患者早期窒息跡象的發現,做好搶救窒息的準備。大咯血窒息時,應立即體位引流,儘量倒出積血,或用吸引器將喉或氣管內的積血吸出。

  大咯血的緊急處理

  1.保證氣道開放 。

  2.安排實驗室檢查:包括全血計數,分類及血小板計數;血細胞容積測定;動脈血氣分析;凝血酶原時間和不完全促凝血激酶時間測定;X光胸片檢查。

  3.配血:在適當時間用新鮮冰凍血漿糾正基礎凝血病。

  4.適當應用止咳、鎮靜劑:如用硫酸可待因,每次30mg,肌注,每3~6h一次,以減少咳嗽。用安定以減少焦慮,每次10mg,肌注。

  5.應用靜脈注射藥物:慢性阻塞性肺疾患者用支氣管擴張劑;如有指徵,用抗生素;止血藥物的應用。
  一、病史

  詢問出血為初次或多次,如為多次,與以往有無不同。青壯年咳嗽,咯血伴有低熱者應考慮肺結核。中年以上的人,尤其是男性吸菸者應注意肺癌的可能性;須細緻詢問和觀察咯血量,色澤,有無帶痰,詢問個人史時須注意結核病接觸史,多年的吸菸史,月經史,職業性粉塵接觸史,生食螃蟹、螬蛄史等。

  咯血伴胸痛者多見於肺梗死,肺炎球菌性肺炎;咯血伴嗆咳者多見於支氣管肺癌,支原體肺炎ktk 磕碰血痰見於肺膿腫;大量咯血者多見於空洞性肺結核,支氣管擴張,動脈瘤破裂等。國內文獻報告,無黃疸型鉤端螺旋體病也有引起致病的大咯血。

  二、體格檢查

  對咯血患者均應做胸部細緻反覆的檢查。有些慢性心、肺疾病可並忤狀指(趾),進行性肺結核與肺癌患者常有明顯的體重減輕,有些血液病患有全身出血性傾向。

  三、實驗室檢查

  痰檢查有助於發現結核桿菌、真菌、細菌、癌細胞、寄生蟲卵、心力衰竭細胞等;出血時間凝血時間,凝血酶原時間,血小板計數等檢查有助於出血性疾病診斷;紅細胞計數與原紅蛋白測定有助於推斷出血程度,嗜酸性粒細胞增多提示寄生蟲病的可能性。

  四、器械檢查

  1、X線檢查 咯血患者均應做X線檢查,胸部透視,胸部平片,體層攝片,有必要時可做支氣管造影協助診斷。

  2、CT檢查 有助於發現細小的出血病灶。

  3、支氣管鏡檢查 原因不明的咯血或支氣管阻塞肺不張的患者應考慮支氣管鏡檢查,如腫瘤、結核、異物等,同時在直視同上取活體組織病理檢查或異物取出,出血和痰液吸出等。

  4、放射性放射性核素鎵檢查 助於肺癌與肺部其他腫物的鑑別診斷。