本文主題:上腹部疼痛專題 -- 上腹部疼痛的原因 上腹部疼痛的治療方案

上腹部疼痛

 

  概述:上腹部疼痛是指由於各種原因所引起來的腹腔內外臟器的病變,而表現為腹部的疼痛,常發生於膽囊炎,乙肝、胰腺炎等。

  (一)腹腔臟器的病變 按發病率的高低排列如下:

  1.炎症 急性胃炎、急性腸炎、膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎等。

  2.穿孔 胃穿孔、腸穿孔、膽囊穿孔等。

  3.阻塞和扭轉 腸梗阻、膽道結石梗阻、膽道蛔蟲症、輸尿管結石梗阻、急性胃扭轉、大網膜扭轉及卵巢囊腫扭轉等。

  4.破裂 異位妊娠破裂、卵巢囊腫破裂、脾破裂、肝癌結節破裂等。

  5.血管病變 腸繫膜動脈血栓形成、腹主動脈瘤、脾梗塞、腎梗塞等。

  6.其他 腸痙攣、急性胃擴張、經前緊緊症等。

  (二)腹外臟器與全身性疾病 較常見的有:

  1.胸部疾病 急性心肌梗塞、急性心包炎、大葉性肺炎、胸膜炎、帶狀皰疹等。

  2.變態反應性疾病 腹型紫癜症、腹型風溼熱等。

  3.中毒及代謝性疾病 鉛中毒、血紫質病等。

  4.神經精神系統疾病 腹型癲癇、神經官能症等。

  1、急性胃腸炎:腹痛以上腹部與臍周部為主,常呈持續性急痛伴陣發性加劇。常伴噁心、嘔吐、腹瀉,亦可有發熱。體格檢查時可發現上腹部或及臍周部有壓痛,多無肌緊張,更無反跳痛,腸鳴音稍亢進。結合發病前可有不潔飲食吏不難診斷。

  2、胃、十二指腸潰瘍:好發於中青年,腹痛以中上腹部為主,大多為持續性陷痛,多在空腹時發作,進食或服制酸劑可以緩解為其特點。體格檢查可有中上腹壓痛,但無肌緊張亦無反跳痛。頻繁發作時可伴糞便怨血試驗陽性。胃腸鋇餐檢查或內鏡檢查可以確立診斷。

  若原有胃、十二指腸潰瘍病史或有類似症狀,突然發生中上腹部烈痛、如刀割樣,並迅速擴充套件至全腹,檢查時全腹壓痛,腹肌緊張,呈“板樣強直”,有反跳痛、腸鳴消失,出現氣腹和移植性濁音,肝濁音區縮小或消失則提示為胃、十二指腸穿孔。腹部X線平片證實膈下有遊離氣體、腹腔穿刺得炎性滲液診斷可以確定。

  3、急性闌尾炎:大多數患者起病時先感中腹持續性隱痛,數小時後轉移至右下腹,呈持續性隱痛,伴陣發性加劇。亦有少數患者起病時即感右下腹痛。中上腹隱痛經數小時後轉右下腹痛為急性闌尾炎疼痛的特點。可伴發熱與惡性。檢查可在麥氏點有壓痛,並可有肌緊張,是為闌尾炎的典型體徵。結合白細胞總數及中性粒細胞增高,急性闌尾炎的診斷可以明確。若急性闌尾炎未獲及時診斷、處理,1~2日後右下腹部呈持續性痛,麥氏點周圍壓痛、肌緊張及反跳痛明顯,白細胞總數及中性粒細胞顯著增高,則可能已成壞疽性闌尾炎。若在右下腹捫及邊緣模糊的腫塊,則已形成闌尾包塊。

  4、膽囊炎、膽結石:此病好發於中老年婦女。慢性膽囊炎者常感右上腹部隱痛、進食脂肪餐後加劇,並向右肩部放射。急性膽囊炎常在脂肪餐後發作,呈右上腹持續性劇痛、向右肩部放射,多伴有發熱、惡性嘔吐。患膽石症者多同伴有慢性膽囊炎。膽石進入膽囊管或在膽管中移動時可引起右上腹陣發性絞痛,亦向右肩背部放射。亦常伴惡性。體格檢查時在右上腹有明顯壓痛和肌緊張,Murphy徵陽性是囊炎的特徵。若有黃疸出現說明膽道已有梗阻,如能捫及膽囊說明梗阻已較完全。急性膽囊炎發作時白細胞總數及中性粒細胞明顯增高。超聲檢查與X線檢查可以確診。

  5、急性胰腺炎:多在飽餐後突然發作,中上腹持續性劇痛,常伴惡性嘔吐及發熱。上腹部深壓痛、肌腎張及反跳痛不甚明顯。血清澱粉酶明顯增高可以確診本病。不過血清澱粉酶的增高常在發病後6~8小時,故發病初期如若血清澱粉酶不高不能排隊此病的可能。如若腹痛擴充套件至全腹,並迅速出現休克症狀,檢查發現滿腹壓痛,並有肌緊張及反跳痛,甚至發現腹水及臍周、腹側皮膚斑,則提示為出血壞死性胰腺炎。此時血甭澱粉酶或明顯增高或反不增高。X線平片可見胃與小腸充分擴張而結腸多不含氣而塌陷。CT檢查可見胰腺腫大、周圍脂肪層消失。

  6、腸梗阻:腸梗阻可見於各種年齡的中患者,兒童以蛔蟲症、腸套疊等引起的為多。成人以疝或腸粘連引起的多,老人則可由結腸癌等引起。腸梗阻的疼痛多在臍周,呈陣發性絞痛,伴嘔吐與停止排便排氣。體徵檢查時可見腸型、腹部壓痛明顯,腸鳴音亢進,甚至可聞“氣過水”聲。如若腹痛呈持續性疼痛伴陣發性加劇,腹部壓痛明顯伴肌緊張及反跳痛,或更發現腹水,並迅速呈現休克者則提示為絞窄性腸梗阻。X線平片檢查,若發現腸腔充氣,並有多數液平時腸梗阻的診斷即可確立。

  7、腹腔臟器破裂:常見的有因外力導致的脾破裂,肝癌結節因外力作用或自發破裂,宮外孕的自發破裂等。發病突然,持續性劇痛涉及全腹,常伴休克。檢查時多發現為滿腹壓痛,可有肌緊張,多有反跳痛。常可發現腹腔積血的體徵。腹腔穿刺得積血即可證實為腹腔臟器破裂。宮外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺後穹隆部位,常有陽性結果。實時超聲檢查、甲臺蛋白化驗、CT檢查、婦科檢查等可有助於常見臟器破裂的鑑別診斷。

  8、輸尿管結石:腹痛常突然發生,多在左或右側腹部呈陣發性絞痛,並向會陰部放射。腹部壓痛不明顯。疼痛發作扣可見血尿為本病的特徵,作腹部X線攝片、靜脈腎盂造影等可以明確診斷。

  9、急性心肌梗塞:見於中老年人,梗塞的部位如在膈面,尤其面積較大者多有上腹部痛。其痛多在勞累、緊張或飽餐後突然發作,呈持續性絞痛,並向左肩或雙臂內側部位放射。常伴噁心,可有休克。體徵檢查時上腹部或有輕度壓痛、無肌緊張和反跳痛,但心臟聽診多有心律紊亂。作心電圖檢查可以確診本病。

  10、鉛中毒:見於長期接觸鉛粉塵或煙塵的人,偶爾亦見由誤服大量鉛化合物起者。鉛中毒有急性與慢性之分。但無論急性、慢性,陣發性腹絞痛則為其特徵。其發作突然,多在臍周部。常伴腹脹、便祕及食慾不振等。檢查時腹部體徵有不明顯,無固定壓痛點,腸鳴音多減弱。此外,齒齦邊緣可見鉛線,為鉛中毒特徵性體徵。周圍血中可見嗜鹼性點彩紅細胞,血鉛和尿鉛的增高可以確立診斷。

  1.病史

  (1)性別與年齡:兒童腹痛常見的病因是蛔蟲症、腸繫膜淋巴結炎與腸套疊等。青壯年則多見潰瘍病、腸胃炎、胰腺炎。中老 年則多膽囊炎、膽結石,此外還需注意胃腸道、肝癌與心肌梗塞的可能性。腎絞痛較多見於男性,而卵巢囊腫扭轉、黃體囊腫破裂則是婦女急腹症的常見病因,如系育齡期婦女則宮外孕應予考慮。

  (2)起病情況:起病隱襲的多見於潰瘍病、慢性膽囊炎、腸繫膜淋巴結炎等。起病急驟的則多見於胃腸道穿孔、膽道結石、輸尿管結石。腸繫膜動脈栓塞、卵巢囊腫扭轉、肝癌結節破裂、異位妊娠破裂等。發病前曾飽餐或過量脂肪餐的應考慮膽囊炎和胰腺炎的可能。

  (3)既往病史:膽絞痛與腎絞痛者以往曾有類似發作史。有腹腔手術史者有腸粘連的可能。有心房纖顫史的則要考慮腸繫膜血管栓塞等等。

  2.臨床表現

  (1)腹痛本身的特點:腹痛的部位常提示病變的所在,是鑑別診斷的重要因素。不過許多內臟性疼痛常定位含糊。所以壓痛的部位要較病人主覺疼痛的部位更為重要。疼痛的放射部位時診斷亦有一定的提示作用,如膽道疾病常有右側肩背部的射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。腎絞痛則多向會陰部放射等。

  腹痛的程度在一定的意義上反映了病情的輕重。一般而言、胃腸道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、膽絞痛、腎絞痛等疼痛多膠劇烈,而潰瘍病、腸繫膜淋巴結炎等疼痛相對輕緩。不過疼痛的感覺因人而異,特別在老人,有時感覺遲鈍,如急性闌尾炎、甚至直到穿孔時才感腹痛。疼痛的性質大致與程度有關,劇烈的痛多被患者描述為刀割樣痛、絞痛,而較緩和的痛則可能被描述為痠痛、脹痛。膽道蛔蟲症患者的疼痛常被描述為鑽頂樣痛,則較有特徵。

  腹痛節律對診斷的提示作用較強,實質性臟器的病變多表現為持續性痛、中空臟器的病變則多表現為陣發性。而持續性疼痛伴陣發性加劇則多見於炎症與梗阻同時存在情況,如膽囊炎伴膽道梗阻、腸梗阻後期伴腹膜炎等情況時。

  (2)伴隨的症狀:腹痛的伴隨症狀在鑑別診斷中甚為重要。伴發熱的提示為炎症性病變。伴吐瀉的常為食物中毒或胃腸炎、僅伴腹瀉的為腸道感染、伴嘔吐可能為胃腸梗阻、胰腺炎。伴黃疸的提示膽道疾病。伴便血的可能是腸套疊、腸繫膜血栓形成。伴血尿的可能是輸尿管結石。伴腹脹的可能為腸梗阻,伴休克的多為內臟破裂出血、胃腸道穿孔併發腹膜炎等等。而如上腹痛伴發熱、咳嗽等則需考慮有肺炎的可能,上腹痛伴心律紊亂、血壓下降的則心肌梗塞亦需考慮等等。

  (3)體壓:腹部的體徵是檢查的重點。首先應查明是全腹壓痛還是區域性壓痛。全腹壓痛表示病灶彌散、如麥氏點壓痛為闌尾炎的體徵。檢查壓痛時尚需注意有無肌緊張與反跳痛。肌緊張往往提示為炎症,而反跳痛則表示病變(通常是炎症――包括化學性炎症)涉及腹膜。不定期需注意檢查有無腹塊,如觸及有壓痛和邊界模糊的腹塊,多提示為炎症。無明顯壓痛,邊界亦較清晰的腫塊,提示有腫瘤的可能性。腫瘤性的腫塊質地皆較硬。腸套疊、腸扭轉閉袢性腸梗阻亦可捫及病變的腸曲,在小兒小腸中的蛔蟲團、在老人結腸中的糞便亦可能被當作“腹塊”捫及。

  在腹壁上看到胃型、腸型,是幽門梗阻、腸梗阻的典型體徵。聽到亢進的腸鳴音提示腸梗阻,而腸鳴音消失則提示腸麻痺。

  下腹部和盆腔的病變,常需作直腸指診、右側陷窩觸痛或捫及包塊,提示闌尾炎或盆腔炎。直腸子宮陷窩飽滿、子宮頸有舉痛可能提示宮外孕破裂等等。

  由於腹外臟器的病變亦可引起腹痛,故心和肺的檢查必不可少。體溫、脈搏、呼吸、血壓反映患者的生命狀況,當然不可不查。腹股溝部位是疝好發之所,檢查中不可忽略。鎖骨上淋巴結腫大,可提示腹腔內腫瘤性疾病,體檢時應加重視。

  運動前別吃得太飽,也別吃容易產氣的食物如豆類、薯類及冷飲。

  夏季運動出汗時要適當補充鹽水,區域性按摩腹直肌,做背伸運動拉長腹直肌可以緩解腹痛。

      如果是左上腹疼痛考慮是消化性潰瘍的可能性,建議可以口服保護胃黏膜的藥物或者抑酸藥物。

  1.病史

  (1)性別與年齡:兒童腹痛常見的病因是蛔蟲症、腸繫膜淋巴結炎與腸套疊等。青壯年則多見潰瘍病、腸胃炎、胰腺炎。中老 年則多膽囊炎、膽結石,此外還需注意胃腸道、肝癌與心肌梗塞的可能性。腎絞痛較多見於男性,而卵巢囊腫扭轉、黃體囊腫破裂則是婦女急腹症的常見病因,如系育齡期婦女則宮外孕應予考慮。

  (2)起病情況:起病隱襲的多見於潰瘍病、慢性膽囊炎、腸繫膜淋巴結炎等。起病急驟的則多見於胃腸道穿孔、膽道結石、輸尿管結石。腸繫膜動脈栓塞、卵巢囊腫扭轉、肝癌結節破裂、異位妊娠破裂等。發病前曾飽餐或過量脂肪餐的應考慮膽囊炎和胰腺炎的可能。

  (3)既往病史:膽絞痛與腎絞痛者以往曾有類似發作史。有腹腔手術史者有腸粘連的可能。有心房纖顫史的則要考慮腸繫膜血管栓塞等等。

  2.臨床表現

  (1)腹痛本身的特點:腹痛的部位常提示病變的所在,是鑑別診斷的重要因素。不過許多內臟性疼痛常定位含糊。所以壓痛的部位要較病人主覺疼痛的部位更為重要。疼痛的放射部位時診斷亦有一定的提示作用,如膽道疾病常有右側肩背部的射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。腎絞痛則多向會陰部放射等。

  腹痛的程度在一定的意義上反映了病情的輕重。一般而言、胃腸道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、膽絞痛、腎絞痛等疼痛多膠劇烈,而潰瘍病、腸繫膜淋巴結炎等疼痛相對輕緩。不過疼痛的感覺因人而異,特別在老人,有時感覺遲鈍,如急性闌尾炎、甚至直到穿孔時才感腹痛。疼痛的性質大致與程度有關,劇烈的痛多被患者描述為刀割樣痛、絞痛,而較緩和的痛則可能被描述為痠痛、脹痛。膽道蛔蟲症患者的疼痛常被描述為鑽頂樣痛,則較有特徵。

  腹痛節律對診斷的提示作用較強,實質性臟器的病變多表現為持續性痛、中空臟器的病變則多表現為陣發性。而持續性疼痛伴陣發性加劇則多見於炎症與梗阻同時存在情況,如膽囊炎伴膽道梗阻、腸梗阻後期伴腹膜炎等情況時。

  (2)伴隨的症狀:腹痛的伴隨症狀在鑑別診斷中甚為重要。伴發熱的提示為炎症性病變。伴吐瀉的常為食物中毒或胃腸炎、僅伴腹瀉的為腸道感染、伴嘔吐可能為胃腸梗阻、胰腺炎。伴黃疸的提示膽道疾病。伴便血的可能是腸套疊、腸繫膜血栓形成。伴血尿的可能是輸尿管結石。伴腹脹的可能為腸梗阻,伴休克的多為內臟破裂出血、胃腸道穿孔併發腹膜炎等等。而如上腹痛伴發熱、咳嗽等則需考慮有肺炎的可能,上腹痛伴心律紊亂、血壓下降的則心肌梗塞亦需考慮等等。

  (3)體壓:腹部的體徵是檢查的重點。首先應查明是全腹壓痛還是區域性壓痛。全腹壓痛表示病灶彌散、如麥氏點壓痛為闌尾炎的體徵。檢查壓痛時尚需注意有無肌緊張與反跳痛。肌緊張往往提示為炎症,而反跳痛則表示病變(通常是炎症――包括化學性炎症)涉及腹膜。不定期需注意檢查有無腹塊,如觸及有壓痛和邊界模糊的腹塊,多提示為炎症。無明顯壓痛,邊界亦較清晰的腫塊,提示有腫瘤的可能性。腫瘤性的腫塊質地皆較硬。腸套疊、腸扭轉閉袢性腸梗阻亦可捫及病變的腸曲,在小兒小腸中的蛔蟲團、在老人結腸中的糞便亦可能被當作“腹塊”捫及。

  在腹壁上看到胃型、腸型,是幽門梗阻、腸梗阻的典型體徵。聽到亢進的腸鳴音提示腸梗阻,而腸鳴音消失則提示腸麻痺。

  下腹部和盆腔的病變,常需作直腸指診、右側陷窩觸痛或捫及包塊,提示闌尾炎或盆腔炎。直腸子宮陷窩飽滿、子宮頸有舉痛可能提示宮外孕破裂等等。

  由於腹外臟器的病變亦可引起腹痛,故心和肺的檢查必不可少。體溫、脈搏、呼吸、血壓反映患者的生命狀況,當然不可不查。腹股溝部位是疝好發之所,檢查中不可忽略。鎖骨上淋巴結腫大,可提示腹腔內腫瘤性疾病,體檢時應加重視。