本文主題:背痛專題 -- 背痛的原因 背痛的治療方案

背痛

   背部由於疾病、創傷等引起的難受的感覺因感受外邪所致肩背痛。或因火熱傷肺;或肺素有熱,風寒外束肌表所致。症見背痛肩痛,發熱不惡寒,反惡熱,煩躁不寧,便閉便赤,口渴脣焦.

  病因分類

  (一)急、慢性損傷

  1、急性損傷 如脊柱骨折,韌帶、肌肉、關節囊的撕裂,急性椎間盤突出等。

  2、慢性損傷 如韌帶炎,肌肉勞損,脊柱骨關節的增生和退變,脊柱滑脫等。

  (二)炎性病變 炎性病變分為細菌性炎症和非細菌性炎症兩種。

  1、細菌性炎症 可分為化膿性和特異性感染如脊柱結核。化膿性感染多見於椎間隙感染,硬膜外膿腫,椎體骨髓炎。

  2、非細菌性炎症 風溼性肌纖維織炎,類風溼性關節炎,第3腰椎橫突綜合徵,強直性脊柱炎,能儲關節緻密性骨炎。  (三)脊柱的退行性改變  如椎間盤退變,小關節退變性骨關節炎,繼發性椎管狹窄症,老年性骨質疏鬆症,假性滑聰及脊柱不穩定等。

  (四)骨的發育異常 脊柱側凸畸形,半椎體,狹部不連性滑豚,駝背,能骼腰化或腰椎骰化,脊柱裂及鉤狀棘突,水平骰骨,下肢不等長,扁平足。

  (五)姿勢不良 長期伏案工作或彎腰工作,妊娠,肥胖所致的大腹便便。

  (六)腫瘤 骨與軟組織腫瘤,骨髓或神經腫瘤等。

  (七)內臟疾病引起的牽涉性痛 婦科盆腔疾病,前列腺疾病等可引起下腰痛,腎臟疾病如結石J瘤、腎下垂、腎盂腎炎及腹膜後疾病如膿腫,血腫等可引起腰背湧,肝股和心臟病可引起背部疼痛。

  (八)精神因素 隨著社會進展及節奏的加快,此類疾病逐漸增多,如慢性疲勞綜合徵,精神過敏的脊柱炎,神經衰弱,瘟病,抑鬱症。

  機 理

  一、急性損傷 急性損傷可使組織小血管破裂出血,組織水腫,滲出。血腫可引起無菌性炎症反應。H、 K、前列腺素、組胺、滲透壓被認為是引起疼的主要因素。在骨折的血腫中pH值可達幼以下,呈酸性,具有較高的H濃度,因而引起疼痛。組織的水腫、滲出可使組織滲透膨高,同時組織細胞的破裂便細胞同穀物將撤呈酸性的溶菌酶釋放,從而引起疼痛。急性損傷可使韌帶及肌肉撕裂,關節囊損傷從而導近受損部位的疼痛,骨折脫位,血腫可壓迫脊髓或神經而產生壓迫症狀引起遠端疼痛或麻木,嚴重者可引起癱瘓。

  二、慢性勞損及退行性變引 慢性勞損及退變可使椎間盤、小關節突關節、韌帶及肌肉發生一系列的改變而引起疼痛。

  1、椎間盤的改變 成人椎間盤血液供應只有纖維環表層有少量血液供應,其營養主要依靠淋巴的滲透,又由於下腰椎間盤勞損多,負荷重,且位於活動段與固定段的交界處,在20歲左右即可發生退變。Nachemson的研究表明如果以站立位腰椎間盤內壓力為100%,在坐位時為150%,若再向前傾斜則增為180%,站位稍前傾為150%,由此說明長期的坐位或站立有前傾位工作的人更易發生椎間盤退變,由於後側纖維環退變的最明顯,故易破裂而導致椎間盤突出,這樣首先可刺激竇椎神經的在椎間盤後面的分支,引起腰痛,若壓迫刺激神經根則引起靜脈迴流受阻,神經根水腫,發生無菌性炎症,也有人認為髓核內的糖蛋白在蛋白和組胺可引起神經根的化學性炎症,這些均提高了疼痛的敏感性,引起放射性坐骨神經痛。

  2、小關節突關節的退變 此關節為典型的滑膜關節,由於椎間盤的退變,其內水分減少,椎間隙變窄,脊柱的壓力就由關節突關節承擔,由於超生理耐受的壓應力,使軟骨逐漸變為黃色不透明,繼而出現粗糙不平,磨損脫落,壓迫竇椎神經在其周圍的分支而引起腰痛,小關節突關節的滑膜炎症也可引起腰部疼痛。

  三、炎症引起的腰背疼痛 炎症中的一些物質如H+、前列腺素、組胺、緩激肽等可作用於神經的痛覺感受器引起疼痛,組織滲透壓的增高也可引起疼痛。組織缺血可使區域性組織的酸性代謝物積聚,組織中H+濃度升高而引起疼痛。類風溼及創傷均可引起細胞損害和細胞解體,釋放出酸性的溶酶體酶而產生疼痛。細菌感染引起的化膿其膿汁呈酸性,而無痛性結核性膿腫中呈中性。炎症還可引起組織充血、水腫,組織壓升高而引起疼痛。

  四、淚瘤引起的疼痛 腫瘤的膨脹性生長可使周圍的神經末梢或神經幹受到壓迫或刺激而產生疼痛,腫瘤的內部為酸性也可引起疼痛。脊柱腫瘤還可擠壓神經根而引起沿神經走向的放射痛,壓迫脊髓可引起脊髓壓迫症而引起受壓平面以下感覺運動障礙。

  五、骨質疏鬆引起的腰背痛 骨質疏鬆與疼痛的關係尚不十分清楚。骨質疏鬆可能引起椎體壓縮骨折從而引起腰背痛。

  背痛的鑑別診斷:

  1、背脊痛:背脊痛看疼痛的範圍,若僅以背脊部疼痛,考慮胸椎錯位,需復位;若連帶頸部或僅以肩胛骨內側疼痛則考慮頸肩綜合徵,鬆解肌肉痙攣即可。

  2、背部有隱約麻痛不適:背部有隱約麻痛不適考慮是由神經痛引起。疼痛是神經科常見症狀之一,此種疼痛是指在沒有外界刺激的條件下而感到的疼痛,又稱為自發痛。自發痛的種類很多,按病變的部位可分為周圍神經性痛和中樞神經性痛。

  3、睡覺背部痠痛:睡覺背部痠痛是頸椎病壓迫神經引起的。

  4、腰背的持續隱痛:腰背的持續隱痛大多是由於腰背部的損傷而導致的,常見於腰肌勞損、腰背肌筋膜炎、腰椎間盤突出症等。

  5、右背部痛:右背部痛很可能是膽囊炎的症狀,膽囊炎是細菌性感染或化學性刺激(膽汁成分改變)引起的膽囊炎性病變,為膽囊的常見病。在腹部外科中其發病率僅次於闌尾炎,本病多見於35~55歲的中年人,女性發病較男性為多,尤多見於肥胖且多次妊娠的婦女。

  6、肩背部肌肉痛:肩背部肌肉痛可能是由頸椎病引起的,也有可能是腰背肌筋膜炎或痰溼引起的。

  一、單純性腰背痛

  單純性腰背痛是指無下肢疼痛或麻木的腰背痛。其鑑別診斷主要有以下幾點。

  1、年齡與性別 年齡和性別與腰背痛的病因有密切的關係。青少年易患結核,長期坐位可導致韌帶炎或肌纖維織炎,若青少年男性且存在著涼史則易患強直性脊柱炎,青年女性下腰部疼痛,因妊娠,勞損而加重的多為緻密性骼骨炎。中青年家務及工作多較繁重,且椎間盤。韌帶、肌肉已開始退變,因而多發生腰椎間盤突出症,肌纖維織炎,韌帶炎,脊柱滑脫,中老年則先考慮脊柱退行性骨關節炎、韌帶炎,若女性則應注意骨質疏鬆和更年期綜合徵。

  2、病史 腰背棘突兩側痠痛,彎腰或坐位 久後加重,臥床休息或稍活動後可減輕者多為肌纖維織炎。腰背中央痛,直立位無痛或減輕,前屈時痛加重,腰無力一直不能長時間彎腰工作,以胸腰段為主者多為棘上韌帶炎,以腰骰段為主者多為棘間韌帶炎。若腰痛在彎腰後伸直過程突然發生,並迅速加重,腰僵硬不敢活動,則多為腰椎小關節滑膜嵌頓。若痛以骰骼關節為主,有時也伴有膝或髓關節疼痛,著涼或陰天加重,腰背痠痛逐漸向上發展,脊柱僵硬,可伴有乏力、低熱、食慾缺乏等,應考慮強直性脊柱炎。若腰背痛逐漸加重,以夜間痛甚則注意脊柱腫瘤,若逐漸加重出現後突成角畸形,伴有低熱無力、盜汗等則可能為椎體結核,有的椎體結核患者腰背疼痛伴有無痛性寒性膿腫。腰椎間盤突出症髓核摘除術後數日至數週再次出現腰 深部劇烈疼痛,首先考慮椎間隙感染。患者來自氟中毒流行區或長期飲用工業汙染的水則應除外氟中素引起的氟骨症。

  3、查體及檢查 壓痛部位及壓痛的深淺是尋找病變部位的首要方法。拇指壓痛為淺壓痛,叩擊痛為深壓痛。淺壓痛點在棘突者多為棘上韌帶炎,在棘間者為棘間韌帶炎,在棘突兩側肌肉者多為肌纖維織炎,在第3腰椎橫突者為第3腰椎橫突綜合徵,淺壓痛病灶多在淺表的韌帶肌肉,故X線檢查無陽性發現,無淡壓痛者應檢查深壓痛,對於深壓痛部位應行X線檢查或CT檢查X線顯示椎體變扁呈楔形者若有外傷史多考慮壓縮性骨折,椎體變扁無外傷者應考慮椎體腫瘤,若變扁的椎體呈魚尾狀並有骨質密度普遍減低應考慮骨質疏鬆症。脊柱有成角畸形X線示椎體有骨質破壞,椎間隙變窄,或可見椎旁膿腫是椎體結核的特點,腰僵硬活動受限,能骼關節叩痛,“4”字試驗或斜扳試驗陽性水線可見骰骼關節特異性表現,其早期關節間隙模糊增寬,邊緣不清呈蟲咬蝕樣破壞,發展為間隙變窄,邊緣骨緻密甚至可融合則為強直性脊柱炎表現,晚期X線可見脊柱呈竹節樣改變,並有骨質疏鬆,狹部不連引起的脊柱滑脫可在腰骰部有一侷限性後凸X線側位片可見有脊柱滑脫,雙斜位顯示有狹部不連徵X線 表現腰椎的增生退變與腰痛不一定有確切關係,若退變明顯,且壓痛深在,腰椎僵硬則可考慮腰椎增生性骨關節炎。反射性腰痛無明顯叩 痛,腰椎活動正常。

  二、伴有下肢疼痛或麻木的腰背痛

  腰背痛伴有下肢的麻木或疼痛多是由於胸腰段脊髓或馬尾神經或神經根、幹受到壓迫刺激引起。第1腰椎水平以上壓迫脊髓,患者可出現肋間神經痛,下肢張力高,股反射亢進及下肢出現病理體徵陽性,第2腰椎以下壓迫馬尾或神經根,多出現馬尾性間歇性破行,股神經或坐骨神經疼痛或麻木,相應的股反射減弱或消失,無病理體徵。

  胸椎壓迫症多見於胸椎結核用瘤,椎管內腫瘤,胸段嚴重的脊柱側彎畸形,胸椎管狹窄,胸椎間盤突出症及外傷等,應注意胸髓節段與胸椎關節大致為上胸段與同序數椎體相差一個,下胸段約差兩個左右,腰髓1~5節在胸11~腰1~腰1~2;之間,能髓位於腰1~腰1~2之間,外傷性胸髓壓迫症病因明確,常有完全或不完全性下肢癱瘓J線可顯示椎體的骨折和移位情況,MR可清晰地顯示脊髓受壓以及是否完全斷裂。胸椎結核患者首先自覺背部疼痛,或發現胸椎後突成角畸形,壞死的椎間盤組織,乾酪樣物質,死骨可向後壓迫脊髓,首先出現下肢痙攣性癱瘓,若不及時治療可轉化為弛緩性癱瘓水線可見椎間隙變窄,骨質破壞、死骨、椎旁膿腫,CT可清晰地顯示椎管及X線不易發現的死骨及膿腫。胸椎腫瘤多見於中、老年,以轉移瘤為最多見,其次為鉅細胞瘤、血管瘤。患者可持續性背痛,以夜間或休息時痛甚,逐漸加重,壓迫神經根者可引起劇烈的肋間神經痛,易誤診為腹腔臟器病變如闌尾炎,膽囊炎等。腫瘤壓迫脊髓可致截癱。X線可表現為溶骨和成骨兩種,以溶骨性破壞為主S線表現椎體呈盤狀壓扁,左右可增寬,但椎間隙正常,CT檢查有助於早期發現病灶。椎體血管瘤在X線平片上呈“柵欄樣”陰影是由於垂直、粗糙的骨小樑清晰可見之故,椎管內腫瘤多首先刺激神經根,引起放射性痛,上胸段放射到胸部,下胸段放射至腹部,易誤診為內臟疾病。脊髓受壓則首先出現受壓平面以下感到麻木,下肢無力,繼而發展為平面以下的感覺和運動逐漸喪失。椎管造影可確定診斷及定位。造影后CT可觀察到腫瘤的大小及髓內還是髓外。MR可顯示腫瘤的形態,大小及確切位置和脊髓受壓情況,有無創傷。胸椎管狹窄症及胸椎間盤突出較少見,其症狀與椎管內腫瘤相似,但椎管造影CT、MR檢查均可明確診斷。

  1、長時間保持同一坐姿或站姿之後,應放鬆腰部,或伸展腰肢。

  2、適度變換頸部的姿勢,最好每工作一小時休息幾分鐘。

  3、過於肥胖者,應該恰當減肥以減少腰部的負擔。

  4、不宜選用過軟的床墊,較硬的床墊對腰部有助益。同時,儘量不要俯臥,對腰部不利。

  5、提著重物時,儘量貼近身邊。

  6、彎腰或扭腰時要儘量小心,或是避免儘量彎腰或扭腰。

  7、長期身心勞累也是腰背痛的誘因,因此預防之道也包括在工餘的時候儘量放鬆自己。

  一、單純性腰背痛

  單純性腰背痛是指無下肢疼痛或麻木的腰背痛。其鑑別診斷主要有以下幾點。

  1、年齡與性別 年齡和性別與腰背痛的病因有密切的關係。青少年易患結核,長期坐位可導致韌帶炎或肌纖維織炎,若青少年男性且存在著涼史則易患強直性脊柱炎,青年女性下腰部疼痛,因妊娠,勞損而加重的多為緻密性骼骨炎。中青年家務及工作多較繁重,且椎間盤。韌帶、肌肉已開始退變,因而多發生腰椎間盤突出症,肌纖維織炎,韌帶炎,脊柱滑脫,中老年則先考慮脊柱退行性骨關節炎、韌帶炎,若女性則應注意骨質疏鬆和更年期綜合徵。

  2、病史 腰背棘突兩側痠痛,彎腰或坐位 久後加重,臥床休息或稍活動後可減輕者多為肌纖維織炎。腰背中央痛,直立位無痛或減輕,前屈時痛加重,腰無力一直不能長時間彎腰工作,以胸腰段為主者多為棘上韌帶炎,以腰骰段為主者多為棘間韌帶炎。若腰痛在彎腰後伸直過程突然發生,並迅速加重,腰僵硬不敢活動,則多為腰椎小關節滑膜嵌頓。若痛以骰骼關節為主,有時也伴有膝或髓關節疼痛,著涼或陰天加重,腰背痠痛逐漸向上發展,脊柱僵硬,可伴有乏力、低熱、食慾缺乏等,應考慮強直性脊柱炎。若腰背痛逐漸加重,以夜間痛甚則注意脊柱腫瘤,若逐漸加重出現後突成角畸形,伴有低熱無力、盜汗等則可能為椎體結核,有的椎體結核患者腰背疼痛伴有無痛性寒性膿腫。腰椎間盤突出症髓核摘除術後數日至數週再次出現腰 深部劇烈疼痛,首先考慮椎間隙感染。患者來自氟中毒流行區或長期飲用工業汙染的水則應除外氟中素引起的氟骨症。

  3、查體及檢查 壓痛部位及壓痛的深淺是尋找病變部位的首要方法。拇指壓痛為淺壓痛,叩擊痛為深壓痛。淺壓痛點在棘突者多為棘上韌帶炎,在棘間者為棘間韌帶炎,在棘突兩側肌肉者多為肌纖維織炎,在第3腰椎橫突者為第3腰椎橫突綜合徵,淺壓痛病灶多在淺表的韌帶肌肉,故X線檢查無陽性發現,無淡壓痛者應檢查深壓痛,對於深壓痛部位應行X線檢查或CT檢查X線顯示椎體變扁呈楔形者若有外傷史多考慮壓縮性骨折,椎體變扁無外傷者應考慮椎體腫瘤,若變扁的椎體呈魚尾狀並有骨質密度普遍減低應考慮骨質疏鬆症。脊柱有成角畸形X線示椎體有骨質破壞,椎間隙變窄,或可見椎旁膿腫是椎體結核的特點,腰僵硬活動受限,能骼關節叩痛,“4”字試驗或斜扳試驗陽性水線可見骰骼關節特異性表現,其早期關節間隙模糊增寬,邊緣不清呈蟲咬蝕樣破壞,發展為間隙變窄,邊緣骨緻密甚至可融合則為強直性脊柱炎表現,晚期X線可見脊柱呈竹節樣改變,並有骨質疏鬆,狹部不連引起的脊柱滑脫可在腰骰部有一侷限性後凸X線側位片可見有脊柱滑脫,雙斜位顯示有狹部不連徵X線 表現腰椎的增生退變與腰痛不一定有確切關係,若退變明顯,且壓痛深在,腰椎僵硬則可考慮腰椎增生性骨關節炎。反射性腰痛無明顯叩 痛,腰椎活動正常。

  二、伴有下肢疼痛或麻木的腰背痛

  腰背痛伴有下肢的麻木或疼痛多是由於胸腰段脊髓或馬尾神經或神經根、幹受到壓迫刺激引起。第1腰椎水平以上壓迫脊髓,患者可出現肋間神經痛,下肢張力高,股反射亢進及下肢出現病理體徵陽性,第2腰椎以下壓迫馬尾或神經根,多出現馬尾性間歇性破行,股神經或坐骨神經疼痛或麻木,相應的股反射減弱或消失,無病理體徵。

  胸椎壓迫症多見於胸椎結核用瘤,椎管內腫瘤,胸段嚴重的脊柱側彎畸形,胸椎管狹窄,胸椎間盤突出症及外傷等,應注意胸髓節段與胸椎關節大致為上胸段與同序數椎體相差一個,下胸段約差兩個左右,腰髓1~5節在胸11~腰1~腰1~2;之間,能髓位於腰1~腰1~2之間,外傷性胸髓壓迫症病因明確,常有完全或不完全性下肢癱瘓J線可顯示椎體的骨折和移位情況,MR可清晰地顯示脊髓受壓以及是否完全斷裂。胸椎結核患者首先自覺背部疼痛,或發現胸椎後突成角畸形,壞死的椎間盤組織,乾酪樣物質,死骨可向後壓迫脊髓,首先出現下肢痙攣性癱瘓,若不及時治療可轉化為弛緩性癱瘓水線可見椎間隙變窄,骨質破壞、死骨、椎旁膿腫,CT可清晰地顯示椎管及X線不易發現的死骨及膿腫。胸椎腫瘤多見於中、老年,以轉移瘤為最多見,其次為鉅細胞瘤、血管瘤。患者可持續性背痛,以夜間或休息時痛甚,逐漸加重,壓迫神經根者可引起劇烈的肋間神經痛,易誤診為腹腔臟器病變如闌尾炎,膽囊炎等。腫瘤壓迫脊髓可致截癱。X線可表現為溶骨和成骨兩種,以溶骨性破壞為主S線表現椎體呈盤狀壓扁,左右可增寬,但椎間隙正常,CT檢查有助於早期發現病灶。椎體血管瘤在X線平片上呈“柵欄樣”陰影是由於垂直、粗糙的骨小樑清晰可見之故,椎管內腫瘤多首先刺激神經根,引起放射性痛,上胸段放射到胸部,下胸段放射至腹部,易誤診為內臟疾病。脊髓受壓則首先出現受壓平面以下感到麻木,下肢無力,繼而發展為平面以下的感覺和運動逐漸喪失。椎管造影可確定診斷及定位。造影后CT可觀察到腫瘤的大小及髓內還是髓外。MR可顯示腫瘤的形態,大小及確切位置和脊髓受壓情況,有無創傷。胸椎管狹窄症及胸椎間盤突出較少見,其症狀與椎管內腫瘤相似,但椎管造影CT、MR檢查均可明確診斷。