本文主題:發作性頭暈專題 -- 發作性頭暈的原因 發作性頭暈的治療方案

發作性頭暈

  一常見的內耳機械性疾患,佔所有眩暈症的20%左右,也是約半數耳源性眩暈症的原因。此病雖然為耳科疾病,但常在神經科首診,且多誤診為椎-基底動脈供血不足、頸性眩暈而延誤了治療。眩暈是目眩和頭暈的總稱,以眼花、視物不清和昏暗發黑為眩;以視物旋轉,或如天旋地轉不能站立為暈。

  發作性眩暈是由什麼原因引起的?

  早期的研究認為是嵴帽沉石症或管沉石症。該學說推測橢圓囊囊斑上的耳石因感染、外傷或變性等原因而脫落,因解剖位置的緣故多沉積於水平半規管中。頭位變化(低頭或抬頭)使水平半規管處於水平位置,轉頭致使耳石碎片在管中受重力作用而移動。因其比內迷路淋巴比重大,產生“拔塞效應”,使壺腹嵴發生位移,刺激前庭神經,產生眩暈。

  該學說可以很好地解釋各種臨床特徵:耳石碎片有慣性才出現潛伏期;頭位變化停止後不久,耳石碎片也停止移動,眩暈呈短暫性;頭位回覆原來位置,耳石碎片再次反方向移動,產生又一次眩暈;多次運動後,“拔塞效應”減弱,出現疲勞現象。但大多數患者無明確病因,17%的患者起病前有頭外傷史,15%有前庭神經元炎史(可在炎症後2周~8年內發生),少數可有椎基底動脈供血不足史。目前仍認為管沉石症是主要的病因。
  發作性眩暈與那些症狀混淆?

  1.頸性眩暈:也稱椎動脈壓迫綜合徵。病因可能有頸椎退行性變、頸肌和頸部軟組織病變、頸部腫瘤和顱底畸形等引起椎動脈受壓而發生缺血導致眩暈;椎動脈本身病變如動脈粥樣硬化性狹窄和畸形等更易發病。頸交感神經叢受到直接或間接刺激,引起椎動脈痙攣或反射性內耳迴圈障礙而發病。反射異常也可引起,如環枕關節及上三個頸椎關節囊中的頸反射感受器受到各種刺激,其衝動可傳至小腦或前庭神經核產生眩暈和平衡障礙。主要臨床表現是多種形式的眩暈,其發生與頭部突然轉動有明顯關係,常伴有噁心、嘔吐、共濟失調等,有時可以有黑朦、複視、弱視等,症狀持續時間短暫。治療可用頸部牽引、理療、按摩等;適當應用血管擴張血管藥、改善微迴圈藥及維生素等。

  2.椎-基底動脈系統供血不全:椎-基底動脈在解剖學和病理學方面有3個重要特點:一是兩側椎動脈管徑不等者在正常人佔2/3,甚至單側椎動脈細小或缺如;二是椎動脈穿行第6~1頸椎橫突孔後經枕骨大孔入顱,亦即行走在一條活動度極大地骨性隧道中,50歲以後頸椎易發生退行性變和骨贅形成,如血壓低更易促發供血不全;三是椎動脈極易發生動脈粥樣硬化,隨年齡增長,動脈管腔逐漸變窄,血流量漸減。主要臨床表現是急起的眩暈,常為首發症狀;伴有噁心、嘔吐、平衡障礙、站立不穩和雙下肢無力。

  主要有以下症狀:

  (1)潛伏期:頭位變化後1~4秒鐘後才出現眩暈;

  (2)旋轉性:眩暈具明顯的旋轉感,患者視物旋轉或閉目有自身旋轉感;

  (3)短暫性:眩暈在不到1分鐘內自行停止;

  (4)轉換性:頭回到原來位置可再次誘發眩暈;

  (5)疲勞性:多次頭位變化後,眩暈症狀逐漸減輕。本患者的表現均符合這5項特徵。

  診斷完全依據於典型的臨床表現和Dix-Hallpike測試結果陽性。

  Dix-Hallpike測試:

  患者坐於檢查臺上,在檢查者幫助下迅速取仰臥懸頭位,並向一側偏45度,PC-BPPV者,頭轉向患側時經數秒潛伏期後出現短暫眩暈和垂直旋轉性眼震,反覆試驗有疲勞性。

  此外還有仰臥側頭位試驗,患者坐於檢查臺上,迅速取平臥位,隨即頭向一側轉90度,HC-BPPV者立刻出現劇烈旋轉性眩暈和水平向性眼震。

  由於上述測試可誘發眩暈,患者會恐懼、喊叫或不配合,因此檢查前應將目的交代清楚,取得配合,保證不閉眼。對有嚴重心臟病、頸椎病、頸動脈狹窄的患者慎用或禁用。由於BPPV的預後良好,各種神經系統和耳科學檢查正常,故對所有門診眩暈患者均應行Dix-Hallpike測試,陽性者可即刻得到診斷,避免不必要的檢查和無效的“對症處理”。

  常見被誤診的疾病包括頸性眩暈、椎-基底動脈系統供血不全、非特異性頭昏、心源性頭昏和神經症等。
  治療以管石復位治療為主。該療法的有效率為71%~92%。一項隨機對照試驗證明管石復位治療的有效率為89%[11]。針對受累不同的半規管分為兩種復位法。

  Epley手法(針對後半規管耳石症):

  ①患者坐於治療臺上,在治療者幫助下迅速取仰臥懸頭位,並向患側扭轉45°。

  ②頭逐漸轉正,然後繼續向健側偏45°。

  ③將患者頭部連同身體向健側翻轉,使其側臥於治療臺上,頭部偏離仰臥位達135°。

  ④坐起,頭前傾20度。完成上述4個步驟為1個治療迴圈,每一體位待眼震消失後再保持1min。

  Barbecue翻滾法(針對水平半規管耳石症):

  ①患者坐於治療臺上,在治療者幫助下迅速平臥,頭向健側扭轉90°。

  ②身體向健側翻轉,使面部朝下。

  ③繼續朝健側方向翻轉,使側臥於患側。

  ④坐起。完成上述4個步驟為1個治療迴圈,每一體位待眼震消失後再保持1min。

  多數研究者的經驗是轉動角度大、速度快、引發出眼震則效果好。初次治療無效者,可反覆多做,效果亦好。傳統的管石復位治療要求患者在治療後2天內不能躺下,以避免耳石碎片流回半規管。但近來也有報道在治療後患者躺下也有與傳統方法相同的療效。採用特殊的轉椅緩慢轉動可以避免治療時發生眩暈。用震盪器震動乳突部,可使耳石碎片從膜或管壁上脫落或崩裂,有助於碎片轉出半規管。有報道對經管石復位治療無效者行Semont法鍛鍊[12],療效與管石復位治療相當,但此法患者常常難以接受。各種治療無效者可考慮行半規管阻斷術治療。

  預後:BPPV的預後良好。每年約有10%~15%的複發率,對管石復位治療的反應仍好。少數患者可以自行緩解,原因可能是內迷路淋巴液中鈣含量減少,使含鈣的耳石逐漸融化。
  發作性眩暈的檢查?

  主要有以下症狀:

  (1)潛伏期:頭位變化後1~4秒鐘後才出現眩暈;

  (2)旋轉性:眩暈具明顯的旋轉感,患者視物旋轉或閉目有自身旋轉感;

  (3)短暫性:眩暈在不到1分鐘內自行停止;

  (4)轉換性:頭回到原來位置可再次誘發眩暈;

  (5)疲勞性:多次頭位變化後,眩暈症狀逐漸減輕。本患者的表現均符合這5項特徵。

  診斷完全依據於典型的臨床表現和Dix-Hallpike測試結果陽性。

  Dix-Hallpike測試:

  患者坐於檢查臺上,在檢查者幫助下迅速取仰臥懸頭位,並向一側偏45度,PC-BPPV者,頭轉向患側時經數秒潛伏期後出現短暫眩暈和垂直旋轉性眼震,反覆試驗有疲勞性。

  此外還有仰臥側頭位試驗,患者坐於檢查臺上,迅速取平臥位,隨即頭向一側轉90度,HC-BPPV者立刻出現劇烈旋轉性眩暈和水平向性眼震。

  由於上述測試可誘發眩暈,患者會恐懼、喊叫或不配合,因此檢查前應將目的交代清楚,取得配合,保證不閉眼。對有嚴重心臟病、頸椎病、頸動脈狹窄的患者慎用或禁用。由於BPPV的預後良好,各種神經系統和耳科學檢查正常,故對所有門診眩暈患者均應行Dix-Hallpike測試,陽性者可即刻得到診斷,避免不必要的檢查和無效的“對症處理”。

  常見被誤診的疾病包括頸性眩暈、椎-基底動脈系統供血不全、非特異性頭昏、心源性頭昏和神經症等。