本文主題:失水專題 -- 失水的原因 失水的治療方案

失水

 

  失水又稱脫水,實際是指體液的丟失,是造成新陳代謝障礙的一種症狀,嚴重時會造成虛脫,甚至有生命危險,需要依靠輸液補充體液。水丟失時大多數伴有電解質尤其是鈉離子的丟失,單純失水者少見。

  失水由水分攝入不足和(或)喪失量過多引起。失水時常有鈉、鉀和其他電解質的丟失。一般在兒科提出失水,常見的原因多為腹瀉、嘔吐或進奶量嚴重不足、腸胃吸收不良及發熱大量出汗損失等。也要注意出汗多、體溫升高等原因造成的可能,以及其他原因造成的可能。

  失水的鑑別診斷:

  失水按其嚴重程度的不同,可分為高滲性失水、低滲性失水和等滲性失水。

  高滲性失水:又稱缺水性失水,即失水多於失鹽,血鈉濃度大於150mmol/L。這種情況大多是由於高溫、大量出汗或發高燒等導致大量失水,未能及時補充而造成的。由於細胞外液的滲透壓升高,抗利尿激素的分泌增加,故患者有明顯的口渴、尿少等症狀。較輕的高滲性失水患者,如能及早飲水,可以得到緩解。情況嚴重時,可採用向患者滴注質量分數為5%的葡萄糖溶液的方法進行治療。

  低滲性失水:又稱缺鹽性失水,即失鹽多於失水,血鈉濃度小於130mmol/L。這種情況大多是由於嚴重嘔吐、腹瀉、大出血或大面積燒傷等,導致水和鹽的大量丟失,又未能及時補充而造成的。由於細胞外液的滲透壓降低,抗利尿激素的分泌減少,故患者的尿量增加,也無口渴的現象,容易造成沒有失水的假象。這種情況可以採用向患者輸入生理鹽水的方法進行治療。

  等滲性失水:又稱混合性失水,即失水和失鹽的程度差不多,血鈉濃度為130mmol/L至150mmol/L。這一類失水是臨床上最常見的,例如,嘔吐、腹瀉引起的失水多半屬於這一類。這種情況可以採用向患者輸入生理鹽水和質量分數為5%的葡萄糖溶液的方法進行治療。

  給失水病人補液時,應特別注意根據以上三種不同的失水情況,及患者的失水程度,有無酸中毒等,給予不同的液體。

  臨床上患兒有皮膚黏膜的乾燥(口脣比較容易看出來),皮膚彈性的減低,眼窩、囟門的凹陷,哭時淚少或無、尿量少,精神的萎靡或煩躁。嚴重時有休克的一些表現。失水是常見病,根據臨床症狀,不難診斷。

  預防失水,首先應該重視失水的早期症狀(口渴、尿量減少,尿色變深,皮膚起皺,體力疲勞,食慾下降等)。

  其次,對易患人群,對在炎熱氣候條件下從事勞動、運動、活動的人,應預先給予補充液體。視出汗情況,少量多次隨時追加補液量。最新運動醫學研究發現:有必要對運動員在運動前、中、後分別補充含電解質的運動飲料,既保障健康又提高體能。這個補液原則也適用所有大量出汗者和青少年體育愛好者。

  研究發現,當體液丟失達到1%時,運動成績下降、熱疾病的危險性增加、體力恢復減慢、感染的可能性增加。當體液丟失達到2%時,運動成績下降30%,可能出現熱病和運動損傷。為防止失水對生理機能帶來的影響,所以學校的學生體育課往往安排在其他課程之後,較為符合人體的生理原則。

  小兒失水的治療

  輕度失水時體內水分丟失相當於體重的5%(體重下降5%),臨床表現不明顯,稍有精神不振、輕微口渴,尿少、皮膚彈性正常。治療只需去除病因,口服補液鹽沖劑後即可恢。

  中度失水時體內水分丟失相當於體重的5%~10%(體重下降5%~10%)。臨床表現較明顯,精神不振或躁動不安、口渴、尿少、口脣乾,眼窩凹陷,皮膚彈性差。治療時應靜脈輸液

  重度失水時體內水分丟失相當體重的10%以上。臨床表現非常明顯,反應差,無慾狀,躁動或昏睡,四肢涼,脈細弱,皮膚彈性消失,尿極少或無尿、血壓下降。如不及時正確有效的治療,短期內即可死亡。治療必須靜脈快速補充有效迴圈血量。如原發病已控制,失水基本糾正,可不再輸入。如遇三度營養不良、肺炎、先天性心臟病、心力衰竭患兒,輸入液量為計算量的1/2,酌情增減。

  臨床上患兒有皮膚黏膜的乾燥(口脣比較容易看出來),皮膚彈性的減低,眼窩、囟門的凹陷,哭時淚少或無、尿量少,精神的萎靡或煩躁。嚴重時有休克的一些表現。失水是常見病,根據臨床症狀,不難診斷。

 

  1.等滲性脫水實驗室檢查

  (1)血液濃縮:紅細胞(RBC)、(Hb)、血細胞比容(HCT)、血漿蛋白濃度增加,或較基礎值的濃度增加。但失血者出現血液稀釋現象。

  (2)紅細胞形態:正常,平均紅細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)均正常。

  (3)尿液檢查尿鈉、氯濃度和24h排出量減少,尿相對密度增加。

  2低滲性脫水血液化驗指標

  (1)血清鈉濃度:下降,小於135mmol/L。多伴隨低氯血癥,且兩者下降的程度一般一致。血鉀濃度可正常或升高。

  (2)血漿晶體滲透壓下降。

  (3)血液濃縮:紅細胞計數、血紅蛋白、血漿蛋白及血細胞比容均見增高。與基礎值比較,價值更大。

  (4)紅細胞水腫:紅細胞內水增加,平均紅細胞體積增大,平均紅細胞血紅蛋白濃度降低。

  (5)常用尿液化驗指標:

  ①尿鈉濃度:腎外因素所致者下降,多小於15mmol/L,甚至測不到;腎功能損害、調節機制異常或使用利尿藥的患者尿鈉升高,多大於20mmol/L。在缺鈉的患者應常規檢查尿電解質,因為即使是腎外因素導致的低鈉患者也有可能伴隨腎臟重吸收功能的減退,如老年人、慢性低鉀血癥、應用氨基糖苷類藥物的患者。

  ②尿氯濃度:與尿鈉濃度的變化一致。

  ③排出量:腎外因素所致者下降,24h尿鈉和尿氯的排出量明顯減少,甚至測不到。

  腎功能損害、調節機制異常或使用利尿劑的患者24h尿鈉和尿氯的排出量仍較高,甚至遠遠超過正常範圍,這是部分患者發生頑固性低鈉血癥的原因之一。

  ④尿滲透壓和尿相對密度:一般與尿鈉濃度的變化一致。在腎外因素導致低鈉血癥的患者由於電解質吸收良好,滲透壓和相對密度皆非常低;但尿少者多較高(代謝廢物濃縮);而腎臟本身導致者則變異較大,其高低主要取決於水分和溶質的比例,一般與血漿相似。

  根據病情、臨床表現可做:

  1.中心靜脈壓檢查 正常值6~12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),中心靜脈壓下降提示血容量不足。

  2.心電圖、B超、X線檢查