本文主題:腹水專題 -- 腹水的原因 腹水的治療方案

腹水

腹水系指腹腔內遊離液體的過量積聚。在正常狀態下腹腔內約有50ml液,對腸道起潤滑作用。在任何病理情況下導致的腹腔內液量增加超過200ml即稱為腹水。腹水是許多疾病的一種臨床表現。產生腹水的原因很多,較為常見的有心臟疾並肝臟疾並腎臟疾並腹膜疾病,營養障,惡性腫瘤、結締組織病等。以往診斷腹水主要依靠腹部叩診,出現移動性濁音即可診斷為腹水。小量腹水(500ml以內)只能在肘膝位時叩診臍部才能出現濁音,診斷較為困難,中等量腹水可有明顯的移動性濁音,大量的腹水有腹型的改變及波動感,一般診斷不難。目前對小量腹水的診斷可藉助B型超聲等輔助檢查來確診,腹水的診斷很少有漏診者。對腹水性質的診斷除根據腹水的外觀來判斷外,主要依靠化驗室檢查。

病因分類

(一)心血管疾病

1、慢性充血性右心衰竭

2、心包炎:如滲出性心包炎、慢性縮窄性心包炎。

3、瘦型克山病

(二)肝臟疾病

1、病毒性肝炎

2、肝硬化

3、肝臟腫瘤

4、肝臟血管疾病

(1)肝靜脈阻塞綜合徵。

(2)門靜脈血栓形成。

(3)下腔靜脈阻塞綜合徵。

(三)腹膜疾病

1、腹膜炎

如滲出性結核性腹膜炎、急性胰腺炎併發腹膜炎、肺吸蟲性腹膜炎、播散性紅斑狼瘡性腹炎、膽固醇性腹膜炎、肉芽腫性腹炎、糖衣肝。

2、腹膜腫瘤

腹膜的轉移瘤、腹膜間皮瘤。

(四)腎臟疾病

1、慢性腎炎腎病型

2、腎病綜合徵

(五)營養障礙性腹水

低蛋白血癥。

(六)其他原因

1、乳糜性腹水

2、甲狀腺功能減退

3、梅格斯(Meigs)綜合徵

機 理

一、細胞外液量增多導致組織間液增多細胞外液量增多是由於鋼水滯留所致。鈉水瀦留的基本機理是球一管失平衡而導致的腎排鈉和排水減少。這種鈉水瀦留有原發和繼發兩大類。

(一)原發性腎臟排鈉、排水量減少

腎臟原發疾病使腎小球濾過量下降,而腎小管的重吸收不減少,使腎排鈉,排水減少。導致鈉水儲留。

(二)繼發性腎臟排鈉、排水量減少

1、腎小球濾過鈉水減少:任何原因使有效迴圈血量減少時可使腎血流量減少,腎小球濾過率下降。

2、腎小管重吸收銷增多:①近曲小管重吸收鈉水增多,當有效迴圈血量減少時利鈉素的分泌減少;腎內物理因素的作用,即腎小球濾過分數估(filtration fraction,FF)的增加。濾過分數=腎小球濾過率/腎血漿流量。當迴圈血量減少時,腎小球的濾過率不如腎血漿流量下降明顯,因此腎小球的濾過分數增加。此時由於無蛋白濾液相對增多,流人腎小管周圍毛細血管的血液中,血漿蛋白的濃度也就相對增高,而管周毛細血管的流體靜壓則下降,這兩個因素都促進近曲小管對鈉水的重吸收。②遠曲小管和集合管重吸收銷水增加,由於有效血迴圈量下降,引起醛固酮的增加、抗利尿素增加致鈉水瀦留。

二、血管內外液體交換失衡導致組織間液增多

組織間液生成和回收的平衡,受血管內外諸因素的調控。這些因素之一的失常或兩個以上同時或先後失常,就可使血管內外液體交換失衡。引起組織間液生成過多或回收過少,或兩者兼有,其結果都可導致組織間液過多的積聚而形成腹水,這些調控因素有:

( 一)毛細血管有效流體靜壓增高

(二)有效膠體滲透壓下降

有效膠體滲透壓下降的原因有:①血漿蛋白濃度下降,②微血管壁的通透性增加,血漿蛋白外滲,③組織間液中蛋白積聚。

(三)淋巴液迴流受阻以及以上諸多因素使多出的液體積聚於組織間隙便形成水腫。

這些液體遊離至腹腔便形成腹水。不同的疾病腹水形成的基本因素相同,在發生機理上可略有不同。

1、心腎性腹水的形成機理

參見第二章

2、肝硬化腹水 形成的機理較為複雜。腹水形成的主要因素有門靜脈高壓引起的迴圈動力學改變。淋巴迴圈障礙、低蛋白血癥、繼發性的腎功能障礙以及醛固酮和抗利尿激素的增加。目前有三種學說可用來解釋腹水發生機理。即充盈不足學說、泛溢學說及周圍動脈擴張學說。

(1 )充盈不足學說:認為肝血液流出道受阻,門脈及肝竇壓增高,導致的門脈系及其引流的臟器血管床淤血。液體靜壓增加,加上低蛋白血癥所致的膠體滲透壓降低。維繫門脈系。肝內毛細血管液體交換平衡的Starillg力嚴重失衡,液體從肝竇漏人Disse間隙形成淋巴液。肝淋巴液從肝表面淋巴管及腸漿膜面漏出即形成腹水,腹水形成以後有效血容量減少,醛固酮增加,抗利尿素增加,致鈉水儲留。腹水形成在先,門脈高壓、低蛋白血癥、淋巴迴流量增加為腹水形成的始動因素。水、鈉儲留在後,是維持腹水持續發展的因素。

(2)泛溢學說:1969年Lieberman等發現,不論有無腹水,肝硬化患者血容量都高於非肝硬化者。該學說認為肝硬化腹水形成之前就已有鈉、水儲留,血容量擴張。淋巴液流量增加,“泛溢”於腹腔內。鈉水儲留是腹水形成的始動因素。導致鈉水儲留的始動因素為肝腎反射。隨肝硬化形成,肝內壓升高,肝內低壓力感受器啟用腎交感傳出神經後,通過直接促進腎小管對銷的重吸收,增加腎素活性以及降低腎血流量。腎小球濾過率等途徑使腎對銷排洩障礙,結果導致銷攤留。

(3)周圍動脈擴張學說:1988年 Shrier等首先提出這一學說,認為肝硬化腹水形成前,首先有周圍動脈擴張,有效迴圈血量相對減少,啟用縮血管物質、鈉水儲留系統和交感神經,RAAS、血管加壓素(AVP),使腎血管收縮、水鈉滿留,最終形成腹水。周圍動脈擴張是肝硬化鈉水儲留的始動因素,引起周圍動脈擴張的因素在肝硬化腹水的形成中起中心作用。導致動脈擴張的因素有:

①擴血管物質(一氧化氮、胰高血糖素、前列腺素r一氨基酪酸(GABA)血管活性肽、膽酸、內毒素及組胺等)增加。

②血管對內源性縮血管物質(去甲腎上腺素、血管緊張素11等)的敏感性減低。

3、腹膜疾病引起的腹水 是由於腹膜的炎性滲出及惡性腫瘤的浸潤所致。乳糜性腹水是由於胸導管阻塞所致,多見於絲蟲病。

難治性腹水亦稱頑固性腹水。即應用嚴格鈉、水控制及充分使用利尿劑後,經過一定時間無明顯療效,稱難治性腹水。其臨床表現為:①住院6周以上,經嚴格的內科治療,雖水腫有所減輕,但仍有明顯腹水。②出現腎功能不全,血漿肌醉>2.4mg%,肌醉清除率。

肝硬化腹水俗稱肝腹水。正常人腹腔內有少量的遊離腹水,一般為50毫升左右,起著維持臟器間潤滑作用,當腹腔內出現過多遊離液體時,稱為腹水。肝硬化腹水是一種慢性肝病。由大塊型、結節型、瀰漫型的肝細胞性變,壞死、再生,再生、壞死,促使組織纖維增生和瘢痕的收縮,致使肝質變硬,形成肝硬化。肝硬化肝功能減退引起門靜脈高壓,導致脾腫大,對蛋白質和維生素的不吸收而滲漏出的蛋白液,形成了腹水症。

腹腔內有臟器破裂,腹腔內惡性腫瘤都可能造成患者血性腹水。其中臟器破裂常見於肝破裂、脾破裂、子宮外孕導致輸卵管破裂、出血壞死性胰腺炎等等。

非血性腹水:積聚於腹腔內的遊離液體。正常人的腹腔內可以有少量液體,對內臟起潤滑作用。腹水可由心臟病、肝臟病、腎臟病、結核病、惡性腫瘤等疾病引起,是一個常見的臨床體徵。依據其性質可分為漏出液或滲出液;非血性腹水依據其外觀可分為漿液性或乳糜性等。詢問患者有關病史,可提供診斷的重要線索。作詳細的體格檢查,可提供診斷的依據。常規腹腔穿刺,抽取腹水作化驗檢查可確定其為滲出液或漏出液,肉眼檢查可確定其為漿液性、血性、膿性或乳糜性。超聲檢查可提示少量腹水或腹內包塊。X線、核素掃描、血管造影、CT、MRI等檢查,對引起腹水的疾病有較大的診斷價值。腹水主要須與卵巢囊腫相鑑別。

一、病 史

不同病因引起的腹水都具有各原發病的病史。如由心臟病引起的腹水,往往有勞力性呼吸困難、心摩活動後下肢水腫、夜間睡眠常取高枕位或半坐位。以往的就醫史常能幫助診斷。由肝臟病引起的腹水,多有肝炎或慢性肝病史。

二、體格檢查

對腹水的體格檢查除有移動性濁音外常有原發病的體徵。由心臟疾病引起的腹水查體時可見有發組、周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴大J心前區震顫、肝脾腫大、心律失常J心瓣膜雜音等體徵。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃元光澤,皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛瘟或有肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大等體徵。腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白,周圍水腫等體徵。面色潮紅、發熱、腹部壓痛,腹壁有柔韌感可考慮結核性腹膜炎。患者有消瘦、惡病質、淋巴結腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤。

三、實驗室檢查

實驗室檢查常為發現病因的重要手段。肝功能受損、低蛋白血癥可提示有肝硬化,大量蛋白尿,血尿素氮及肌配升高提示腎功能受損,免疫學檢查對肝臟和腎臟疾病的診斷也有重要意義。通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹水的性質和鑑別腹水的原因。

(一)一般性檢查

1、外觀

漏出液多為淡黃色,稀薄透明,滲出液可呈不同顏色或混濁。不同病因的腹水可呈現不同的外觀,如化膿性感染呈黃色膿性或膿血性;綠膿桿菌感染腹水呈綠色;黃疽時呈黃色;血性腹水見於急性結核性腹膜炎、惡性腫瘤;乳糜性腹水呈乳白色可自凝,因為屬非炎性產物故仍屬漏出液。

2、相對密度

漏出液相對密度多在1.018以下;滲出液相對密度多在1.018以上。

3、凝塊形成

滲出液內含有纖維蛋白原及組織、細胞破壞釋放的凝血活素,故易凝結成塊或絮狀物。

(二)生化檢查

1、.部蛋白定性出valta)試驗 漏出液為陰性;滲出液為陽性。定量,漏出液小於0.25 g/L;滲出液大於 0.25 g/L。

2、胰性腹水澱粉酶升高。

3、細菌學及組織細胞學檢查 腹水離心後塗片染色可查到細菌,抗酸染色可查到結核桿菌,必要時可進行細菌培養或動物接種。可在腹水中查瘤細胞,對腹腔腫瘤的診斷非常必要,其敏感度和特異性可達90%。

四、器械檢查

1、超聲及口檢查 不僅可顯示少量的腹水、還可顯示肝臟的大小、肝臟包膜的光滑度,肝內佔位性病變,心臟的大小、結構J心臟流人道及流出道的情況、血流情況、腎臟的大小、形態、結構等。

2.、心電圖檢查 可發現心律的變化、心臟供血情況。

臥床休息和低鹽飲食,配合利尿劑使用,後者使腎從尿中排出更多的水分。如腹水導致呼吸和進食困難,可經腹壁穿刺放腹水(治療性腹穿)。無任何原因可繼發腹水感染,特別是酒精性肝硬化病人,這種感染叫做特發性細菌腹膜炎,需用抗生素治療。

一、病 史

不同病因引起的腹水都具有各原發病的病史。如由心臟病引起的腹水,往往有勞力性呼吸困難、心摩活動後下肢水腫、夜間睡眠常取高枕位或半坐位。以往的就醫史常能幫助診斷。由肝臟病引起的腹水,多有肝炎或慢性肝病史。

二、體格檢查

對腹水的體格檢查除有移動性濁音外常有原發病的體徵。由心臟疾病引起的腹水查體時可見有發組、周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴大J心前區震顫、肝脾腫大、心律失常J心瓣膜雜音等體徵。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃元光澤,皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛瘟或有肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大等體徵。腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白,周圍水腫等體徵。面色潮紅、發熱、腹部壓痛,腹壁有柔韌感可考慮結核性腹膜炎。患者有消瘦、惡病質、淋巴結腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤。

三、實驗室檢查

實驗室檢查常為發現病因的重要手段。肝功能受損、低蛋白血癥可提示有肝硬化,大量蛋白尿,血尿素氮及肌配升高提示腎功能受損,免疫學檢查對肝臟和腎臟疾病的診斷也有重要意義。通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹水的性質和鑑別腹水的原因。

(一)一般性檢查

1、外觀

漏出液多為淡黃色,稀薄透明,滲出液可呈不同顏色或混濁。不同病因的腹水可呈現不同的外觀,如化膿性感染呈黃色膿性或膿血性;綠膿桿菌感染腹水呈綠色;黃疽時呈黃色;血性腹水見於急性結核性腹膜炎、惡性腫瘤;乳糜性腹水呈乳白色可自凝,因為屬非炎性產物故仍屬漏出液。

2、相對密度

漏出液相對密度多在1.018以下;滲出液相對密度多在1.018以上。

3、凝塊形成

滲出液內含有纖維蛋白原及組織、細胞破壞釋放的凝血活素,故易凝結成塊或絮狀物。

(二)生化檢查

1、.部蛋白定性出valta)試驗 漏出液為陰性;滲出液為陽性。定量,漏出液小於0.25 g/L;滲出液大於 0.25 g/L。

2、胰性腹水澱粉酶升高。

3、細菌學及組織細胞學檢查 腹水離心後塗片染色可查到細菌,抗酸染色可查到結核桿菌,必要時可進行細菌培養或動物接種。可在腹水中查瘤細胞,對腹腔腫瘤的診斷非常必要,其敏感度和特異性可達90%。

四、器械檢查

1、超聲及口檢查 不僅可顯示少量的腹水、還可顯示肝臟的大小、肝臟包膜的光滑度,肝內佔位性病變,心臟的大小、結構J心臟流人道及流出道的情況、血流情況、腎臟的大小、形態、結構等。

2.、心電圖檢查 可發現心律的變化、心臟供血情況。