本文主題:病理性黃疸專題 -- 病理性黃疸的原因 病理性黃疸的治療方案

病理性黃疸

  黃疸在新生兒較其他任何年齡都常見,其病因特殊而複雜,既有生理性黃疸,又有病理性黃疸,還有母乳性黃疸。這些情況要區別對待,加以處理。如果孩子在出生後24小時內就出現黃疸或黃疸發展過快,持續時間較長,甚至伴有貧血、體溫不正常、吃奶不好、嘔吐、大小便顏色異常。有的是黃疸已經消退或減輕後又重新出現和加重,多屬病理性黃疸。病理性黃疸常見的原因是新生兒溶血病、新生兒感染、膽道畸形和新生兒肝炎等。

  新生兒溶血癥、新生兒感染、膽道畸形、新生兒肝炎等疾病是病理性黃疸最常見的原因。不管是那種疾病能夠引起的,病理性黃疸嚴重時很可能發展為對新生兒神經系統產生損傷甚至可以致死的“核黃疸”,一定要加強預防和治療。

  1、某些原因(先天性代謝酶和紅細胞遺傳性缺陷)以及理化、生物及免疫因素所致的體內紅細胞破壞過多,發生貧血、溶血,使血內膽紅素原料過剩,均可造成肝前性黃疸。如自身免疫性溶血性貧血、遺傳性球形紅細胞增多症、不穩定血紅蛋白病等。

  2、由於結石和肝、膽、胰腫瘤以及其他炎症,致使膽道梗阻,膽汁不能排入小腸,就可造成肝後性黃疸。常見疾病包括:化膿性膽管炎、膽總管結石、胰頭癌、胰腺炎、膽管或膽囊癌。

  3、先天性非溶血性黃疸:吉爾伯特(Gilbert)病及Dubin-Johnson二氏綜合徵引起的黃疸和新生黴素引起的黃疸,都是肝細胞內膽紅素結合障礙、膽紅素代謝功能缺陷所造成的。

  4、嚴重心臟病患者心務衰竭時,肝臟長期淤血腫大,可以發生黃疸。

  5、藥物性損害。有服藥史、服用氯丙嗪、吲哚美辛(消炎痛)、苯巴比妥類、磺胺類、對氨水楊酸、卡巴胂等,可至中毒性肝炎。此時胃腸道症狀不明顯,黃疸出現之前無發熱,血清轉氨酶升高很明顯,但絮濁反應正常等可資鑑別。

  糞便有明顯色素應考慮新生兒溶血癥和敗血症:1.如有感染中毒表現,應進行血、尿培養。2.如有溶血表現(網織細胞增高,有核紅細胞>2~10/100白細胞),應檢查母嬰ABO及Rh血型,抗人球蛋白試驗陽性者即為Rh血型不合;ABO溶血病患兒抗體釋放試驗呈陽性。上述試驗陰性者或出生3、4天后始發病者應除外G6PD缺陷。

  新生兒溶血癥:黃疸開始時間為生後24小時內或第二天,持續一個月或更長,以非結合膽紅素升高為主.為溶血性貧血,肝脾大,母嬰血型不合,嚴重者併發膽紅素腦病。

  新生兒敗血症:黃疸開始時間為生後3~4天或更晚,持續1-2周,或更長。早期非結合膽紅素增高為主,晚期結合膽紅素增高為主,溶血性,晚期並肝細胞性,感染中毒症狀

  母乳性黃疸:黃疸開始時間為生後4~7天,持續2個月左右,以非結合膽紅素升高為主,無臨床症狀。

  生理性黃疸: 黃疸開始時間為生後2-3天,約持續1周,以非結合膽紅素升高為主,溶血性及肝細胞性,無臨床症狀。

  G - 6 -PD 缺乏:黃疸開始時間為生後2-4天,12周或更長,非結合膽紅素增高為主,溶血性貧血,常有發病誘因。

  新生兒肝炎:黃疸開始時間為生後數日~數週,持續4周或更長,以結合膽紅素增高為主,阻塞性及肝細胞性。黃疸和大便顏色有動態變化,GPT升高,激素可退黃。

  糞便幾無膽色素、尿色深、尿膽紅素陽性者應考慮新生兒肝火和膽道閉鎖,因前者常造成較久的基本完全性肝內梗阻,兩者的鑑別較困難,以下檢查可供參考。

  1、血清膽紅素多次測定 逐漸增高提示膽道閉鎖,若有波動或不規則地下降提示肝炎。

  2、血清轉氨酶 早期明顯增高考是提示肝炎。

  3、其他實驗室檢查 血清5′-核苷酸酶明顯增高提示膽道閉鎖;血清甲胎蛋白>40mg/L提示肝炎;十二指腸引流液含有膽汁或膽酸可降外膽道閉鎖;脂蛋白-X(LP-X)陽性者提示膽道閉鎖。

  4、靜注131I玫瑰紅37~148MBq(1~4μCi),收集3天糞便(不能混有尿液)測每分鐘計數,如>10%的注入量即可排除膽道閉鎖。

  5、核素肝、膽掃描 靜注99m鎝標記的亞氨二醋酸(IDA)衍化物後掃描,肝炎患兒的肝臟顯影緩慢而腸道出現放射性濃集,膽道閉鎖患兒肝顯影出現快,腸道不出現顯影。

  6、B超 可發現總膽道管囊腫,如無膽囊提示膽道閉鎖。

  7、肝活檢 肝結構基本正常,膽小管大量增生提示膽道閉鎖;肝小葉結構紊亂、肝細胞壞死、多核鉅細胞易見到提示肝炎。

  8、剖腹探查 爭取在2個月內施行,如無膽囊宜進一步探查;如有膽囊,應進行膽囊造影,如異常則作肝門空腸吻合術(越早施行效果越好,最遲不超過3個月)。

  診斷檢查

  (1)血常規,網織紅細胞計數及有核紅細胞計數。

  (2)測定總膽紅素和直接膽紅素,凡血清膽紅素足月兒達205μmol/L(12mg/dl)早產兒256μmol/L(15mg/dl)應警惕發生小兒膽紅素腦病。

  (3)尿常規及尿三膽試驗。

  (4)注意大小便顏色,必要時行糞膽原檢查。

  (5)根據病情選作以下檢驗:

  ①疑為新生兒肝炎者作肝功能檢查,同時查母子HB―sAg、HBeAg、HBV DNA、抗HBc-IgM等,甲胎蛋白(正常新生兒甲胎蛋白陽性,生後一月時轉陰)。

  ②疑為新生兒敗血症者作血培養,區域性感染滲出物作塗片及培養。

  ③疑為鉅細胞包涵體病,作尿沉渣檢查詢有包涵體的鉅細胞,有條件可作病毒分離及血清學檢查。

  ④疑為新生兒溶血癥作有關檢驗,詳見新生兒溶血癥。

  ⑤疑為紅細胞G6PD缺陷者檢測正鐵血紅蛋白還原率(正常人>75%,患者降低);變性珠蛋白小體(Heinz小體)生成試驗;有條件可作G6PD活性測定。

  ⑥疑為遺傳性球形紅細胞增多症,作紅細胞脆性試驗(正常人開始溶血0.40%~0.46%,完全溶血0.30%~0.36%,患者紅細胞脆性升高)。

  ⑦疑為半乳糖血症作尿班氏試驗,有條件者可測定血中半乳糖濃度和紅細胞半乳糖-1-磷酸尿苷酸酶活性。

  ⑧疑為α1-抗胰蛋白酶缺乏症作血清蛋白電泳檢驗(患α1-球蛋白<2g/L),有條件可作α1-抗胰蛋白酶活性測定。

  ⑨疑為先天性膽道梗阻,應注意血膽紅素及大便顏色的動態變化,必要時作脂蛋白X檢驗,B型超聲,CT等檢查。

  ⑩其他遺傳性代謝缺陷疾病。

  (1)胎黃常因孕母遭受溼熱侵襲而累及胎兒,致使胎兒出生後出現胎黃,故妊娠期間,孕母應注意飲食有節,不過食生冷,不過飢過飽,並忌酒和辛熱之品,以防損傷脾胃。

  (2)婦女如曾生過有胎黃的嬰兒,再妊娠時應作預防,按時服用中藥。

  (3)嬰兒出生後就密切觀察其鞏膜黃疸情況,發現黃疸應儘早治療,並觀察黃疸色澤變化以瞭解黃疸的進退。

  (4)注意觀察胎黃嬰兒的全身症候,有無精神萎靡、嗜睡、吮乳困難、驚惕不安、兩目斜視、四肢強直或抽搐等症,以便對重症患兒及早發現及時處理。

  (5)密切觀察心率、心音、貧血程度及肝臟大小變化,早期預防和治療心力衰竭。

  (6)注意保護嬰兒皮膚、臍部及臀部清潔,防止破損感染。

  (7)需進行換血療法時,應及時做好病室空氣消毒,備齊血及各種藥品、物品,嚴格操作規程。

  診斷檢查

  (1)血常規,網織紅細胞計數及有核紅細胞計數。

  (2)測定總膽紅素和直接膽紅素,凡血清膽紅素足月兒達205μmol/L(12mg/dl)早產兒256μmol/L(15mg/dl)應警惕發生小兒膽紅素腦病。

  (3)尿常規及尿三膽試驗。

  (4)注意大小便顏色,必要時行糞膽原檢查。

  (5)根據病情選作以下檢驗:

  ①疑為新生兒肝炎者作肝功能檢查,同時查母子HB―sAg、HBeAg、HBV DNA、抗HBc-IgM等,甲胎蛋白(正常新生兒甲胎蛋白陽性,生後一月時轉陰)。

  ②疑為新生兒敗血症者作血培養,區域性感染滲出物作塗片及培養。

  ③疑為鉅細胞包涵體病,作尿沉渣檢查詢有包涵體的鉅細胞,有條件可作病毒分離及血清學檢查。

  ④疑為新生兒溶血癥作有關檢驗,詳見新生兒溶血癥。

  ⑤疑為紅細胞G6PD缺陷者檢測正鐵血紅蛋白還原率(正常人>75%,患者降低);變性珠蛋白小體(Heinz小體)生成試驗;有條件可作G6PD活性測定。

  ⑥疑為遺傳性球形紅細胞增多症,作紅細胞脆性試驗(正常人開始溶血0.40%~0.46%,完全溶血0.30%~0.36%,患者紅細胞脆性升高)。

  ⑦疑為半乳糖血症作尿班氏試驗,有條件者可測定血中半乳糖濃度和紅細胞半乳糖-1-磷酸尿苷酸酶活性。

  ⑧疑為α1-抗胰蛋白酶缺乏症作血清蛋白電泳檢驗(患α1-球蛋白<2g/L),有條件可作α1-抗胰蛋白酶活性測定。

  ⑨疑為先天性膽道梗阻,應注意血膽紅素及大便顏色的動態變化,必要時作脂蛋白X檢驗,B型超聲,CT等檢查。

  ⑩其他遺傳性代謝缺陷疾病。