本文主題:肝內管梗阻專題 -- 肝內管梗阻的原因 肝內管梗阻的治療方案

肝內管梗阻

 

        指膽管排出道的任何一段因膽管腔內病變、管壁自身疾病、管壁外浸潤壓迫等疾病,造成膽汁排洩不暢甚至完全堵塞的膽管機械性梗阻,其直接危害是,正常分泌的膽汁不能順利排洩到腸道而導致消化不良、膽汁淤積、黃疸,肝臟功能異常,繼而出現機體各種機能下降、多臟器功能衰竭等一系列病理生理改變,甚至可引起死亡。

       多數繼發於膽管結石和膽道蛔蟲症。但膽管狹窄和膽管腫瘤等病變有時亦可繼發此症。上述疾病造成膽管阻塞,膽汁鬱積,以及繼發細菌感染。致病菌幾乎都來自腸道,經乏特壺腹或經膽腸吻合口的通道逆行進入膽道。細菌亦可通過血行或淋巴通道進入膽道。致病菌主要為大腸桿菌,克雷白菌,糞鏈球菌和某些厭氧菌。
  在原有結石等阻塞性疾病的基礎上發生膽管感染,膽管粘膜充血水種,加重膽管的梗阻,膽汁逐漸變成膿性,膽管內的壓力不斷增高,梗阻近側的膽管逐漸擴大。在含有膿性膽汁的膽管高壓的作用下,肝臟可腫大,肝內小膽管及周圍的肝實質細胞亦可發生炎性改變。

  肝內感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲等因素。

  肝內管梗阻需要做如下鑑別。

  肝內膽管結石:肝膽管結石(hepatic calculus)亦即肝內膽管結石,是指肝管分叉部以上原發性膽管結石,絕大多數是以膽紅素鈣為主要成分的色素性結石。雖然肝內膽管結石屬原發性膽管結石的一部分,但有其特殊性,若與肝外膽管結石並存,則常與肝外膽管結石的臨床表現相似。由於肝內膽管深藏於肝組織內,其分支及解剖結構複雜,結石的位置、數量、大小不定,診斷和治療遠比單純肝外膽管結石困難,至今仍然是肝膽系統難以處理、療效不夠滿意的疾病。

  膽管梗阻:膽管梗阻是指膽管排出道的任何一段因膽管腔內病變、管壁自身疾病、管壁外浸潤壓迫等疾病,造成膽汁排洩不暢甚至完全堵塞的膽管機械性梗阻,其直接危害是,正常分泌的膽汁不能順利排洩到腸道而導致消化不良、膽汁淤積、黃疸,肝臟功能異常,繼而出現機體各種機能下降、多臟器功能衰竭等一系列病理生理改變,甚至可引起死亡。對該類疾病應如何進行處理,我們就內鏡治療及外科治療進行論述。

  膽結石:膽結石病又稱膽繫結石病或膽石症,是膽道系統的常見病,是膽囊結石、膽管結石(又分肝內、肝外)的總稱。

  肝內管梗阻:多由肝內感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲等因素引起肝內膽管結石、梗阻。

  肝內膽管結石的診斷,除了在臨床上提高對本病的認識外,確診主要依靠影像學的檢查發現。主要應用的診斷方法主要有B超、膽道X線檢查、CT、PTCD、ERCP、膽道子母鏡、MRCP、膽道鏡等。

  1、B超診斷

  B超為無創性檢查,方便易行,是肝內膽管結石診斷的首選方法,一般估計診斷準確率為50%-70%。肝內膽管結石的超聲圖象變化較多,一般要求在結石遠端的膽管有擴張才能作出肝內膽管結石的診斷,因肝內管道系統的鈣化也具有結石樣的影像表現。

  肝內膽管結石的診斷不受腸道氣體的干擾,診斷的準確性優於肝外膽管結石。診斷正確率70%~80%。但肝內膽管分支較多,不仔細掃描易漏診,而且還要與肝內鈣化點相鑑別。B超對肝內鈣化點與肝內膽管結石鑑別困難在於,如果肝內點狀、團狀回聲,其後若有聲影,並不是典型的條索狀回聲,其後拽有聲影,那麼單純依靠B超診斷肝內膽管結石比較困難。應結合其它手段綜合判斷。

  B超診斷肝內膽管結石典型的影象是條索狀回聲,其後拽有聲影,其遠端膽管明顯擴張,可為結石引起的膽道梗阻及併發的膽管狹窄所致。有報道術中B超的應用(術中於肝臟面、膈面全面超聲掃描)可提高肝內膽管結石的診斷率達91%,殘石率降至9%。

  2、CT診斷

  因肝內膽管結石主要是含膽紅素鈣的色素性結石,鈣的含量較高,故在CT照片能清楚地顯示出來,CT的診斷符合率為50%-60%。CT還能顯示出肝門的位置、膽管擴張及肝臟肥大、萎縮的變化,系統地觀察各個層面CT照片,可以瞭解結石在肝內膽管分佈的情況。

  3、X線膽道造影

  X線膽道造影(包括PTC、ERCP、TCG)是用於肝內膽管結石診斷的經典方法,一般均能作出正確的診斷,PTC、ERCP、TCG的診斷符合率為80%-90%、70%-80%、60%-70%。X線膽道造影應滿足診斷和手術的需要,一個良好的膽道造影片應能夠全面瞭解肝內膽管系統的解剖學變異和結石的分佈範圍。膽道造影應注意以下問題:

  (1)應有多方位X線攝片;

  (2)某一肝段或肝葉膽管不顯影時,應注意鑑別,結石梗阻只是其中的原因之一,應作其它檢查進行鑑別;

  (3)不要滿足某一處病變的診斷,因可能會造成漏診;

  (4)在分析膽道造影片時,儘可能取得最近的造影片,因病情可能有進展。

  4、經皮經肝穿刺膽道造影(PTC、PTCD)

  PTC、PTCD穿刺路徑有前路、後路、側路三種,以側路成功率高,併發症少,操作方便,造影時影像清晰。對B超診斷肝內膽管結石者,PTC、PTCD有很好的鑑別診斷價值。尤其是B超引導下PTC,成功率較高。對於未做手術,而欲確定肝內膽管結石者,可考慮選用。

  5、選擇性逆行胰膽管造影(ERCP)、膽道子母鏡、膽道鏡的臨床應用

  ERCP可選擇性膽管造影,對肝內膽管結石具有較高的診斷價值。可清晰顯示肝內膽管結石,確定結石的部位、大小、數量,肝內膽管的狹窄或遠端擴張。但應注意以下幾點: (1)ERCP時,注入造影劑要充足,充分顯示肝內膽管,才能明確診斷肝內膽管結石。

  (2)在ERCP膽管顯影后,可頭低足高位、俯臥位,使肝內膽管充分被造影劑灌注和顯影。

  (3)可使用帶氣囊的導管,在ERCP膽管顯影后,把位於十二指腸乳頭部位的氣囊充氣或充水,堵住乳頭,使造影劑不會流入腸道,肝內膽管充分顯示。對肝內膽管結石診斷價值較大。

  最近,有學者報告:ERCP雙重造影可提高膽囊結石的診斷。方法是在ERCP膽管顯影后,注入適量的空氣。對肝內膽管及其2級分支充盈良好,預計對肝內膽管結石應有較好的影像顯示。對未切除膽囊的患者,注入空氣約5~10ml,若膽囊已切除的患者,注入空氣約2~3ml。

  膽道子母鏡是通過母鏡的活檢管道放入較細的子鏡。母鏡的活檢管道直徑5.5mm,子鏡的外徑4.5mm。只用母鏡行ERCP,然後對十二指腸乳頭做高頻電切(ECT),一般是小切開0.5~1.0cm或對十二指腸乳頭行擴張,便於子鏡進入膽總管,可直接觀察膽總管、1~2級肝內膽管。可判斷肝內膽管結石是否存在及大小、部位、數量,肝內膽管是否有狹窄、擴張等。具有較大的診斷價值。但由於膽道子母鏡較貴重,易損耗,不易普及。

  膽道鏡包括術前、術中、術後三種方式。術前膽道鏡是光做PTC,每週更換較粗的導管,5~6周後竇道形成。然後從竇道進鏡,直視肝內膽管,可診斷肝內膽管結石,並行取石治療。術中膽道鏡是在手術中切開膽總管,從切口進鏡 觀察肝內膽管結石並行取石治療。術後膽道鏡是經手術後“T”形引流管形成的竇道進鏡(一般術後6周),診斷肝內膽管結石並治療。膽道鏡檢查對肝內膽管結石明確的診斷及治療價值。

  6、核磁共振膽胰管造影(MRCP)

  不同於ERCP的全新的檢查方法,屬無創性檢查,不需要做十二指腸鏡即可診斷肝內、外膽管結石。但MRCP影像清晰度略遜於ERCP,有待於技術上的改進和提高。對肝內膽管結石有較大診斷價值,但價格較貴,不易普及。總之,B超、ERCP、膽道鏡等方法診斷價值較大,簡便易行,是診斷肝內膽管結石的首選方法。尤其是ERCP和膽道鏡,對肝內膽管結石診斷的準確性高於B超。在B超檢查發現肝內膽管結石後,應常規進行上述方法的檢查,可排除B超的誤診,也可在膽道鏡直視下取出結石。

  在飲食方面要科學安排,應做到“七要”與“五忌”。

  七要:一要多吃含維生素A的食物,如綠色蔬菜、胡蘿蔔、番茄、白菜等,平時應多吃些香蕉、蘋果等水果。二要用植物油炒菜,所吃的菜以燉、燴、蒸為主。三要常吃些瘦肉、雞、魚、核桃、黑木耳、海帶、紫菜等、四要多吃些能促進膽汁分泌和鬆馳膽道後約肌、有利膽作用的食物如山楂、烏梅、玉米鬚(泡茶慢慢喝)。五要吃早餐,不可空腹的時間太長。六要經常運動,防止便祕。七要減肥。

  五忌:一忌膽固醇較高的食物,如動物心、肝、腦、腸以及蛋黃、松花蛋、魚子及巧克力等。二忌高脂肪食物,如肥肉、豬油、油炸食品,油多的糕點也不宜多吃,因為過多的脂肪引起膽囊收縮,導致疼痛。三忌節假日或親友聚會時大吃大喝。因為暴飲暴食會促使膽汁大量分泌,而膽囊強烈的收縮又會引起膽囊發炎、區域性絞痛等。四忌食辛辣刺激的調味品,如辣椒、胡椒等。五忌菸、酒、咖啡等,這些帶有刺激性的食品會使胃酸過多,膽囊劇烈收繳而導致膽道口括約肌痙攣、膽汁排出困難,易誘發膽絞痛。

  肝內膽管結石的診斷,除了在臨床上提高對本病的認識外,確診主要依靠影像學的檢查發現。主要應用的診斷方法主要有B超、膽道X線檢查、CT、PTCD、ERCP、膽道子母鏡、MRCP、膽道鏡等。

  1、B超診斷

  B超為無創性檢查,方便易行,是肝內膽管結石診斷的首選方法,一般估計診斷準確率為50%-70%。肝內膽管結石的超聲圖象變化較多,一般要求在結石遠端的膽管有擴張才能作出肝內膽管結石的診斷,因肝內管道系統的鈣化也具有結石樣的影像表現。

  肝內膽管結石的診斷不受腸道氣體的干擾,診斷的準確性優於肝外膽管結石。診斷正確率70%~80%。但肝內膽管分支較多,不仔細掃描易漏診,而且還要與肝內鈣化點相鑑別。B超對肝內鈣化點與肝內膽管結石鑑別困難在於,如果肝內點狀、團狀回聲,其後若有聲影,並不是典型的條索狀回聲,其後拽有聲影,那麼單純依靠B超診斷肝內膽管結石比較困難。應結合其它手段綜合判斷。

  B超診斷肝內膽管結石典型的影象是條索狀回聲,其後拽有聲影,其遠端膽管明顯擴張,可為結石引起的膽道梗阻及併發的膽管狹窄所致。有報道術中B超的應用(術中於肝臟面、膈面全面超聲掃描)可提高肝內膽管結石的診斷率達91%,殘石率降至9%。

  2、CT診斷

  因肝內膽管結石主要是含膽紅素鈣的色素性結石,鈣的含量較高,故在CT照片能清楚地顯示出來,CT的診斷符合率為50%-60%。CT還能顯示出肝門的位置、膽管擴張及肝臟肥大、萎縮的變化,系統地觀察各個層面CT照片,可以瞭解結石在肝內膽管分佈的情況。

  3、X線膽道造影

  X線膽道造影(包括PTC、ERCP、TCG)是用於肝內膽管結石診斷的經典方法,一般均能作出正確的診斷,PTC、ERCP、TCG的診斷符合率為80%-90%、70%-80%、60%-70%。X線膽道造影應滿足診斷和手術的需要,一個良好的膽道造影片應能夠全面瞭解肝內膽管系統的解剖學變異和結石的分佈範圍。膽道造影應注意以下問題:

  (1)應有多方位X線攝片;

  (2)某一肝段或肝葉膽管不顯影時,應注意鑑別,結石梗阻只是其中的原因之一,應作其它檢查進行鑑別;

  (3)不要滿足某一處病變的診斷,因可能會造成漏診;

  (4)在分析膽道造影片時,儘可能取得最近的造影片,因病情可能有進展。

  4、經皮經肝穿刺膽道造影(PTC、PTCD)

  PTC、PTCD穿刺路徑有前路、後路、側路三種,以側路成功率高,併發症少,操作方便,造影時影像清晰。對B超診斷肝內膽管結石者,PTC、PTCD有很好的鑑別診斷價值。尤其是B超引導下PTC,成功率較高。對於未做手術,而欲確定肝內膽管結石者,可考慮選用。

  5、選擇性逆行胰膽管造影(ERCP)、膽道子母鏡、膽道鏡的臨床應用

  ERCP可選擇性膽管造影,對肝內膽管結石具有較高的診斷價值。可清晰顯示肝內膽管結石,確定結石的部位、大小、數量,肝內膽管的狹窄或遠端擴張。但應注意以下幾點: (1)ERCP時,注入造影劑要充足,充分顯示肝內膽管,才能明確診斷肝內膽管結石。

  (2)在ERCP膽管顯影后,可頭低足高位、俯臥位,使肝內膽管充分被造影劑灌注和顯影。

  (3)可使用帶氣囊的導管,在ERCP膽管顯影后,把位於十二指腸乳頭部位的氣囊充氣或充水,堵住乳頭,使造影劑不會流入腸道,肝內膽管充分顯示。對肝內膽管結石診斷價值較大。

  最近,有學者報告:ERCP雙重造影可提高膽囊結石的診斷。方法是在ERCP膽管顯影后,注入適量的空氣。對肝內膽管及其2級分支充盈良好,預計對肝內膽管結石應有較好的影像顯示。對未切除膽囊的患者,注入空氣約5~10ml,若膽囊已切除的患者,注入空氣約2~3ml。

  膽道子母鏡是通過母鏡的活檢管道放入較細的子鏡。母鏡的活檢管道直徑5.5mm,子鏡的外徑4.5mm。只用母鏡行ERCP,然後對十二指腸乳頭做高頻電切(ECT),一般是小切開0.5~1.0cm或對十二指腸乳頭行擴張,便於子鏡進入膽總管,可直接觀察膽總管、1~2級肝內膽管。可判斷肝內膽管結石是否存在及大小、部位、數量,肝內膽管是否有狹窄、擴張等。具有較大的診斷價值。但由於膽道子母鏡較貴重,易損耗,不易普及。

  膽道鏡包括術前、術中、術後三種方式。術前膽道鏡是光做PTC,每週更換較粗的導管,5~6周後竇道形成。然後從竇道進鏡,直視肝內膽管,可診斷肝內膽管結石,並行取石治療。術中膽道鏡是在手術中切開膽總管,從切口進鏡 觀察肝內膽管結石並行取石治療。術後膽道鏡是經手術後“T”形引流管形成的竇道進鏡(一般術後6周),診斷肝內膽管結石並治療。膽道鏡檢查對肝內膽管結石明確的診斷及治療價值。

  6、核磁共振膽胰管造影(MRCP)

  不同於ERCP的全新的檢查方法,屬無創性檢查,不需要做十二指腸鏡即可診斷肝內、外膽管結石。但MRCP影像清晰度略遜於ERCP,有待於技術上的改進和提高。對肝內膽管結石有較大診斷價值,但價格較貴,不易普及。總之,B超、ERCP、膽道鏡等方法診斷價值較大,簡便易行,是診斷肝內膽管結石的首選方法。尤其是ERCP和膽道鏡,對肝內膽管結石診斷的準確性高於B超。在B超檢查發現肝內膽管結石後,應常規進行上述方法的檢查,可排除B超的誤診,也可在膽道鏡直視下取出結石。