本文主題:髕後疼痛專題 -- 髕後疼痛的原因 髕後疼痛的治療方案

髕後疼痛

 

  髕股關節軟骨損傷的一般症狀,最主要為髕後疼痛。在活動或半蹲位出現,初期為酸乏不適,以後發展為持續或進行性的痠痛。往往在開始活動時疼痛明顯,活動後減輕,活動結束或休息時疼痛又加重。這種疼痛有時很有特色,往往被描述為“齲齒樣痠痛”。在上下樓梯,尤其在下樓或下坡時痠痛明顯。經常有膝蓋打軟,“差一點跌倒”的主訴。有時有關節交鎖症狀。

  (一)發病原因

  任何影響關節滑膜正常分泌或關節軟骨擠壓機制,有礙關節正常活動的因素均可引起關節軟骨的損害。

  (二)發病機制

  1.急性或慢性創傷:可能直接撞擊軟骨,破壞軟骨中膠原纖維網狀拱形結構。也可直接造成軟骨的切線骨折。Chrisman多年來從生化角度研究創傷與髕骨軟骨病的關係,他發現軟骨受到創傷撞擊後2h內,軟骨內遊離花生烯酸濃度可增加4倍。花生烯酸是磷脂膜的主要成分,前列腺素的前體,其產物轉變成前列腺素E2,刺激AMP迴圈,釋放出組織蛋白激酶,破壞軟骨基質中硫痠軟骨素與蛋白質結合的鏈,使軟骨基質丟失,導致軟骨軟化。代謝產物進入滑液引起滑膜炎性反應,炎症又刺激滑膜釋放大量的酶,進一步破壞軟骨,造成惡性迴圈。

  2.髕股關節的勞損:長期對髕骨軟骨產生異常的摩擦、擠壓等,特別是在膝關節屈曲位上反覆的蹲起、跳躍、負重、扭轉都可引起髕股之間的應力過高或應力分佈不均,使髕骨軟骨容易發生損傷而患髕骨軟骨病。

  3.髕股關節不穩定:常見的不穩定因素如高位或低位髕骨、膝Q角異常、髕骨傾斜、脛骨扭轉畸形、髕骨或股骨髁發育異常,由於髕骨的位置異常或對線排列異常,或造成髕股間的接觸面、接觸應力異常而引發髕骨軟骨病。不少學者對髕股關節的應力分佈和應力測試做了大量的工作,有高接觸壓學說、低接觸壓學說、壓力分部不均學說和髕骨骨內壓增高學說等,都有實驗支援。但是,無論是壓力過高、壓力不足還是壓力分部不均,只要壓力超過或未達到髕骨軟骨正常承受的範圍,均可能導致軟骨變性。

  4.病理改變:髕骨軟骨病的主要病理變化,表現為髕骨軟骨的軟化、黃變、龜裂、剝脫、潰瘍形成,以及滑膜炎症、分泌增多,髕周筋膜炎、髕旁支援帶炎性變並增生或攣縮。脫落的軟骨片在關節腔內可能遊離成關節鼠,造成膝關節交鎖。

  髕後疼痛的鑑別診斷:

  1、髕骨疼痛:髕骨股骨疼痛症候群初期在行走、上下樓梯、蹲下站起時膝蓋會出現疼痛的現象,嚴重時會有行走間突然膝蓋無法出力,甚至站不穩的情形。

  2、髕下疼痛:髕骨不穩定的體徵之一,壓痛多分佈在髕骨內緣及內側支援帶處。當檢查者手掌壓迫患者髕骨,並做伸屈試驗時,可誘發出髕下疼痛,臨床上壓痛點有時與患者主訴的疼痛部位並不一致。

  3、膝前疼痛:髕骨膝前疼痛綜合症是描述發生在髕骨前面或者髕腱周圍疼痛的專業詞彙。髕骨膝前疼痛綜合症(Patellofemoral Pain Syndrome )也稱膝前疼痛(anterior knee pain )由於膝關節在進行屈曲的動作時股骨的不正常活動所致髕骨膝前疼痛綜合症。

  4、膝後疼痛:引起膝後痛的主要病變組織,膝關節後側(奈窩部)疼痛在膝痛的發病率中佔1/5 ~ 1/4,不容忽視。

  1.臨床特點:患者活動時主訴髕後痠痛,上下樓或半蹲時疼痛加重等症狀,結合體徵,如髕骨磨壓痛、髕後捻發音、單腿半蹲痛、髕周指壓痛等,可大致診斷為本病。

  2.影像學檢查

  (1)X線所見:攝普通X線平片對診斷無太大意義。但選擇拍攝不同屈膝角度的髕骨軸位片,可觀察髕骨形態、髕骨軟骨下骨的硬化程度、測量髕骨的某些指數,如髕骨角、髕骨深度指數、髕骨指數、槽角、疊合角等。膝關節側位X線片可檢測髕骨位置異常,正常時髕骨長度(P)與髕韌帶長度(PT)相等,當PT超過P的15%,或超過1cm時,為高位髕骨。

  (2)MRI檢查:可發現髕骨軟骨的剝脫和潰瘍區。

  3.最後確診依據:確診還得依靠關節鏡、手術探查或MR檢查。

  1.保守療法,保守療法為本病的基本和主要治療方法,常用以下措施。

  (1)股四頭肌練習:是防治髕骨軟骨病最常用、最有效的方法。通過加強股四頭肌力量,可增加關節的穩定性,改善髕股關節應力分佈,並可防止由於膝痠痛及發軟而造成的跌撲或意外傷害。常用方法如站樁,一般採用靠牆避開疼痛角度的站樁方式。也可做主動直腿抬高或負重直腿抬高練習。上海華山醫院運動醫學科結合等速測試結果,選擇不引起疼痛的幾個關節角度,做多角度等長股四頭肌練習,或者做無疼痛範圍的短弧等速肌力練習,對恢復股四頭肌肌力效果更好。

  (2)髕股關節粘膏支援帶或護具:作為保守治療的一種重要手段,運動創傷醫生經常推薦那些不願手術的患者採用髕骨粘膏帶或髕骨護具,改變髕骨的運動軌跡與接觸力學,達到緩解疼痛、治療疾病的目的。

  (3)按摩和理療:蠟療及超短波有一定效果。

  (4)中藥外敷:紅花30g、生川烏30g、歸尾30g、甘草30g、自然銅30g、馬錢子30g、草烏30g、生薑9g,酒浸泡7天,取汁區域性溼敷或用直流電匯入,有良好效果。

  (5)關節腔內注射:選用醋酸曲安奈德或康寧克痛注射液,每週1次,短期效果較好,只能臨時適用於需要參加比賽的運動員。近來也有報道關節腔內注射玻璃酸鈉(透明質酸鈉),每週1次,5次為一療程,有一定效果。

  2.手術療法,對保守治療無效,症狀嚴重的髕骨軟化症病例,可考慮手術治療。手術方法據Cotta(1959)描述就已達137種之多,使該病成為矯形外科治療方法最多的幾種疾病之一。

  (1)侷限性軟骨切除加鑽孔術:為目前仍較常採用的基本術式,可採用關節鏡或髕前內側或前外側切口,顯露後以刨刀削除變性的軟骨,暴露軟骨下骨板,用1~2mm鑽頭鑽孔數個。本手術的目的是使來自骨內的纖維肉芽組織填補缺損軟骨,最後化生成纖維軟骨。鑽孔也能釋放骨內壓,使疼痛得到緩解。

  (2)髕骨重排列手術:包括近端和遠端重排列術。近端重排列術如外側支援帶鬆解術(切斷髕股橫韌帶、髕骨下的斜束及部分股外側肌肌腱)、股四頭肌內側頭外移術(固定於髕骨背側面的中部)。遠端重排列術主要有脛骨結節抬高術,或抬高後加內移。近期一些研究認為脛骨結節抬高以1~1.5cm為最合適。陳世益等研究證實,脛骨結節抬高術緩解髕股疼痛的機制,在於改變了習慣性髕股接觸區,避開了對原有潰瘍區的刺激與擠壓。但解剖上存在的膝關節Q角有一定的範圍,做髕骨遠端或近端重排列時,應防止改變力線矯枉過正,若術後Q角增大或減少10°以上,又會造成新的髕股不穩定,反而加重髕骨軟骨的損害。

  (3)髕骨截骨術:Arnoldi多年來致力於髕骨骨內壓的研究,他主張用髕骨截骨術來解除骨內高壓,緩解疼痛,同時又可調整髕股關節面使之接觸更協調。

  (4)人工關節置換術:對嚴重的髕股關節骨關節炎患者,可考慮採用髕股關節人工表面假體置換術治療。

  (5)軟骨移植:包括自體軟骨細胞移植和自體骨軟骨塊蜂窩狀移植(又稱馬賽克軟骨移植術)。前者取患者自體軟骨進行體外軟骨細胞培養,用組織工程方法將培養增殖後的軟骨細胞植入病灶區,再用骨膜覆蓋。目前全世界已有1000餘例的成功報道。自體骨軟骨塊馬賽克移植術,用特殊器械鑿取膝關節股骨髁非負重區骨軟骨組織,是將這些柱狀的骨軟骨塊移植至負重區軟骨,呈馬賽克樣鑲嵌移植。據報道優良率可達80%。以上兩種方法均可在關節鏡下進行。

  (6)髕骨切除術:僅適用於疼痛嚴重、影響日常生活的重症患者。單純髕骨切除後伸膝力量減少30%。切除後將髕腱與股四頭肌直接縫合,伸膝力量減少15%。手術中應同時將髕骨周圍肌腱止點的病變部分切除或削薄使接近正常厚度,否則伸屈膝時仍將出現疼痛。

  1.臨床特點:患者活動時主訴髕後痠痛,上下樓或半蹲時疼痛加重等症狀,結合體徵,如髕骨磨壓痛、髕後捻發音、單腿半蹲痛、髕周指壓痛等,可大致診斷為本病。

  2.影像學檢查

  (1)X線所見:攝普通X線平片對診斷無太大意義。但選擇拍攝不同屈膝角度的髕骨軸位片,可觀察髕骨形態、髕骨軟骨下骨的硬化程度、測量髕骨的某些指數,如髕骨角、髕骨深度指數、髕骨指數、槽角、疊合角等。膝關節側位X線片可檢測髕骨位置異常,正常時髕骨長度(P)與髕韌帶長度(PT)相等,當PT超過P的15%,或超過1cm時,為高位髕骨。

  (2)MRI檢查:可發現髕骨軟骨的剝脫和潰瘍區。

  3.最後確診依據:確診還得依靠關節鏡、手術探查或MR檢查。