本文主題:腦水腫專題 -- 腦水腫的原因 腦水腫的治療方案

腦水腫

  腦水腫是指腦內水分增加、導致腦容積增大的病理現象,是腦組織對各種致病因素的反應。可致顱內高壓,損傷腦組織,臨床上常見於神經系統疾病,如顱腦外傷,顱內感染(腦炎,腦膜炎等),腦血管疾病,顱內佔位性疾病(如腫瘤),癲癇發作以及全身性疾病如中毒性痢疾、重型肺炎。腦水腫主要表現顱內高壓的徵象,最有效的確診手段為CT掃描及磁共振檢查。


 

  腦水腫是由什麼原因引起的?

  1、顱腦損傷 各類顱腦損傷,直接或間接地造成腦挫裂傷都能引起腦水腫,併發顱內血腫,使區域性腦組織受壓也可引起腦水腫。顱骨凹陷骨折,對腦組織產生壓迫,或者骨折片刺入腦組織直接致傷,在受累部位出現腦水腫,爆震傷氣浪衝擊胸部,或胸部直接直接受到擠壓,使上腔靜脈壓力急劇升高,壓力向顱內傳佈衝擊腦組織,造成腦組織內毛細血管廣泛瀰漫性點狀出血,毛細血管通透性增加,常可發生瀰漫性腦水腫,腦的瀰漫性軸索損傷,可繼發嚴重瀰漫性腦水腫。

  2、顱內佔位性病變 腫瘤使周圍腦組織受壓或阻塞腦靜脈迴流,靜脈壓升高、顱內淤血,腦脊液迴圈機吸收障礙,以及腫瘤生物毒性作用等,使腫瘤周圍的腦組織受影響,血腦屏障損害或破壞,血管壁通透性增加,產生侷限性腦水腫。腦的原發性惡性腫瘤所併發的腦水腫尤其顯著,肺癌,絨癌等的腦轉移,無論是單發還是多發的,在病灶的周圍都有嚴重的腦水腫。

  3、顱內炎症 腦炎、腦膜炎、腦室炎、腦膿腫及敗血症所致顱內瀰漫性炎症,往往繼發不同程度的腦水腫,此與致病微生物的毒性及累及的範圍有關。

  4、腦血管病變 頸內動脈或腦動脈血栓形成或栓塞,腦脂肪栓塞,使動脈血流減少或中斷,使該動脈供血區發生急性腦供血不足與腦梗死,同時繼發侷限性或廣泛性的腦水腫,腦動脈瘤或動靜脈畸形破裂出血,蛛網膜下腔出血、腦室內出血同時發生腦血管痙攣,均繼發腦水腫。

  5、腦缺氧 癲癇持續狀態,胸部創傷、不同原因所致的呼吸困難或窒息、心臟驟停,長時間低血壓、休克、高原性缺氧、一氧化碳中毒及其他肺源性腦病,使腦處於缺氧狀態伴隨腦水腫。

  6、外源性或內源性中毒 鉛中毒或其他原因引起的全身性中毒,常併發瀰漫性腦水腫。

  7、腦代謝障礙 各種原因,全身性的或侷限性的腦代謝障礙,引起腦水腫。

  8、腦的放射性損害 包括電磁損傷作用如微波、紅外線、X射線,γ射線,β射線、快中子等。
  腦水腫與那些症狀混淆?

  鑑別診斷

  血管源性腦水腫:是最常見的腦水腫。實驗模型為腦冷凍後所產生的腦水腫,繼發於血腦屏障的破壞,因腦血管通透性增加所致。其特點為:

  ①水腫以白質為主。

  ②在灰質是細胞容積的增大(細胞內水腫),在白質卻是細胞外間隙的擴大。

  細胞毒性腦水腫:常與神經細胞,神經膠質細胞和室管膜細胞腫脹合併細胞外間隙減少有關,典型的實驗模型是三乙基錫-氨基煙醯胺-二硝基酚中毒所誘發的腦水腫,此類腦水腫與腦細胞的能量代謝有密切關係,細胞膜的Na+主動遷移過程(Na+/K+/ATP酶,鈉泵)對維持細胞容量起決定性的作用,鈉泵的能源是三磷酸腺苷 (ATP),故任何影響這些高能磷酸化合物代謝的因素都將導致鈉泵的失效,Na+大量停留於細胞內,大量的Clˉ隨Na+進入細胞,使細胞內液的滲透壓高於細胞外液,細胞靠吸入水分和排出K+來使細胞內外滲透壓平衡,於是發生細胞腫脹,因此,細胞膜Na+遷移過程的障礙,滲透壓調節機制的障礙和能量代謝障礙是細胞毒性水腫的機制,Ca+內穩態的失衡也是腦水腫的重要原因,正常狀態下細胞外Ca+濃度高於細胞內萬倍,如此高的濃度差全依賴Ca泵來維持,腦缺氧缺血時,Ca離子早期進入細胞內,啟用磷脂酶A和磷脂酶C,使膜磷脂代謝障礙,大量多價不飽和脂肪酸,特別建立是花生四烯酸大量釋放,遊離的在一些酶的作用下形成一系列生物活性物質如白三烯,這些生物活性物質對細胞膜和微迴圈均可產生有害作用,加速細胞死亡,多價不飽和脂肪酸還可和氧自由基反應,產生大量過氧化脂質,加重膜結構損害,促進腦水腫,本身也是強烈破壞血腦屏障物質,更會促進腦水腫,本類腦水腫有如下特點:

  ①無血管損傷,血腦屏障相對完整。

  ②水腫在細胞內,細胞外間隙不擴大。

  ③水腫液不含蛋白質,有血漿超濾液的特點,CT腦掃描顯示:瀰漫性佔位效應合併雙側腦室受壓和兩半球瀰漫性低密度區;增強前後掃描無變化,一般而言,大腦白質和灰質同時受累且伴腦室變小,腦溝,腦池消失則為細胞毒性腦水腫,常見於腦缺血,腦缺氧和中毒性腦病。

  間質性腦水腫:多見於梗塞性腦積水,由於腦脊液不能研究員通過正常途徑吸收,這類水腫主要會議發生於腦室的周圍白質,也稱為積水性腦水腫,由於腦室擴大,室管膜擴張,腦室表面結構及通透性改變,部分腦脊液逸出腦室擠入附近的白質,故腦室內腦脊液壓力的高低可直接影響此類腦水腫的程度,CT腦掃描可見室管膜吸收大量腦脊液,腦室周圍白質,尤其額角周圍,呈蝴蝶狀低密度區。

  滲壓性腦水腫:實驗及經過臨床均發現具有此類腦水腫與急性水中毒,抗利尿激素分泌不足綜合腹腔徵,血漿低Na+低滲透壓有密切關係。

  主要特徵是:

  ①灰質,白質均有水腫,以白質更為明顯。

  ②水腫液主要知名聚集於膠質細胞。

  ③細胞外間隙不擴大,血腦屏障無破壞。

  ④水腫液滲透壓低,Na+,K+濃度均低,K+濃度更為明顯(細胞靠排K+來維持細胞內的滲透壓),這類水腫主要關節炎因細胞外液的低滲壓所致,血液透析引起的滲透壓失調也可導致此類腦水腫。
  1、 室溫保持在18~21℃,溼度55%為宜,定時通風換氣,保持病房空氣流通,為病員提供一個安靜、整潔、舒適、安全的治療康復環境。

  2、 飲食應易開腦竅、通經絡、健脾益腎、填精益腦、強身易消化的食物為主。

  3、 作好心理護理,護理人員應作到親切、熱情、耐心地照顧病員詳細瞭解病員的病情、家庭、社會環境,幫助病員及家屬樹立起戰勝疾病的信心,積極配合治療,變被動為主動,創造出一個接受治療康復的最佳心理狀態。

  4、 定時測量患兒頭部,詢問有無噁心、嘔吐等病史。

  5、 顱內壓增高時嚴密觀察生命體徵變化,特別是意識、瞳孔的變化,有無腦疝發生及顱內高壓三聯症(頭痛、嘔吐、視乳頭水腫)做好特護記錄,記出入量。

  6、 應用甘露醇降壓時一定要快速滴入,在半小時內滴完,不可漏入皮下,以防區域性皮膚組織壞死。

  7、 預防併發症,顱內壓增高時避免搬動,頭下墊以軟枕頭偏向一側並抬高15~30°,及時吸出呼吸道分泌物保持呼吸道通暢,昏迷時注意保護角膜,預防褥瘡。

  8、 危重病人做好搶救準備(器械、藥品),必要時氣管切開。

  9、 對症護理,抽搐時通知醫生給鎮靜劑,有缺氧指徵時吸氧,高熱時退熱處理。

  10、 指導家長或協助病員做功能訓練,以主動運動為主。

  11、 針對疾病病因及康復治療原則治療,做好出院指導以保療。
  腦水腫的檢查?

  1.病史 注意有無燒傷後大量飲水或輸入水分過多,有無腦外傷,中毒史,有無嚴重休克、吸入性損傷或其他引起嚴重或長時間缺氧或酸中毒與鹼中毒的情況等。

  2.臨床表現 顱內壓增高和腦疝的表現,有呼吸、神志變化和精神症狀。小兒可有高熱和抽搐。

  3.檢查 有無瞳孔變化和視神經乳頭水腫,有無球結膜水腫或眼壓增高,在嬰兒有無囟門飽滿,張力增高。

  4.檢驗 注意有無低血鈉、低血氯、血漿蛋白降低,酸中毒及其他中毒。

  5.腰椎穿刺可引起枕大孔疝及感染(特別是通過燒傷創面者),一般不宜進行。