本文主題:食管氣管瘻專題 -- 食管氣管瘻的原因 食管氣管瘻的治療方案

食管氣管瘻

 

  從氣管至肺泡的呼吸器官,最先是從前腸(後來發展為食管部)腹側壁呈溝狀凹陷(肺溝lung gro-ove)開始發生。稍後一些時期,以食管-氣管間的開口被從後方延伸來的食管氣管中隔全部閉鎖,僅保留有喉頭部分。如果這種閉鎖不完全,在喉頭以外的部位便留下氣管食管間的通口,稱此為食管氣管瘻。

  食管和呼吸道在發生過程中均起源於胚胎原腸的前腸。原始食管位於呼吸器官的後方。原腸分前腸、中腸和後腸三個部分。在早期,原腸的頭側和尾側均閉鎖。胚胎發生的第3週末,原腸頭側的咽膜破裂,使前腸與口窩相通。隨著心臟向下方移位,食管的長度迅速增加。胚胎發生第21~26日,前腸的兩側呈現喉氣管溝,繼而上皮生長形成食管氣管隔,將食管與氣管分隔開。如食管與氣管未完全分開,兩者管腔相通則形成食管氣管瘻。

  食管氣管瘻的鑑別診斷:

  1、先天性食管氣管瘻:通常在新生兒即可發現,但是先天性食管氣管瘻可直到青少年甚至成年才被明確診斷。大部分病例有長期餵奶嗆咳史或咳嗽史,常咳出食物顆粒,偶爾合併支氣管擴張。

  2、後天性食管氣管瘻:引起後天性氣道和食道異常交通的最常見原因是食道癌,某些病例可在放療後發生,發生率可達5.3%左右。一旦出現這種併發症,預後極差,大多數病例在幾周或幾月內即死亡。後天性氣管-食管瘻也可由氣管導管氣囊壓迫氣管、外科手術創傷、鈍性損傷和異物引起。可依靠CT檢查發現,纖維支氣管鏡和吞鋇檢查可明確診斷。

  食管氣管隔向後偏位或前腸上皮向食管腔生長過度則形成食管閉鎖。此外,在食管發育的早期,部分前腸細胞自食管分離出來,並繼續生長,則可形成食管重複畸形,大多表現為靠近食管壁的囊腫,有的囊腫與食管腔溝通。

  氣管食管瘻的治療說明

  食管閉鎖或合併氣管食管瘻者原則上應儘早手術治療,但應據Waterstone1962年推薦、目前已被國際上普遍採用的標準分組,並認真做好術前準備後實施。

  1.Waterston分組法

  A組:體重大於2.5kg,一般情況好。

  B1組:體重1.8~2.5kg,一般情況好。

  B2組:體重大於2.5kg,伴中度肺炎或

  畸形。

  C1組:體重低於1.8kg。

  C2組:任何體重,伴嚴重肺炎或重度畸形。

  經上述分組全面評估患兒後,有的作者主張:A組應即刻行一期食管吻合術;B組應延遲一期吻合術,即先行胃造瘻術、治療肺炎、硬腫症等合併症;C組應分期手術。實際上應根據患兒具體情況和醫療條件及水平個別考慮。

  2.術前準備應開始於懷疑本診斷時,如禁食、吸引口腔及近端食管內粘液、保溫、保溼、腸外營養支援等。必要時使用抗生素。術前靜脈使用甲腈咪胍以降低胃液酸度,並持續用至吻合口癒合為止的方法尚未被普遍接受。轉運患兒時應水平位、側位或半伏臥位。由有經驗的醫生或/和護士陪同,帶有氧、保溫條件和吸引器。術前盡力不用人工呼吸機,預防氣體經瘻管進入消化道,致橫膈上升、加重呼吸困難、甚致胃穿孔。

  嚴格的呼吸管理也應儘早開始,這是手術成敗的重要條件之一。內容有①專人護理,最好單間隔離,預防交叉感染。平或側臥位。定時翻身、拍背和吸痰。分泌物送細菌培養及藥敏試驗。②反覆進行血液氣體分析以監測呼吸功能。③恰當地應用呼吸治療方法,如超聲霧化或加溫溼化給氧、使用呼吸道持續正壓或人工呼吸機等。④合併肺炎時應嚴格控制輸液量及速度,使用抗生素。呼吸管理的目的在於減輕肺部合併症、改善呼吸功能、準備耐受氣管內插管麻醉和食管吻合術,併為術後呼吸功能的恢復及肺炎的吸收好轉創造條件。北京兒童醫院1955年~1978年共收入食管閉鎖230例,其中病歷完整的173例中進行了127次食管吻合手術,總治癒率為25%。在加強呼吸管理等綜合措施後於1979~1982年間收治的20例中13例(65%)存活。

  3.手術方法(以Ⅲ型為例)清洗氣管內插管後靜脈複合或硬膜外麻醉。經右側4/5肋間切口,在胸膜外行食管端端吻合術。端側吻合或經胸腔吻合法已較少使用。常以單層間斷縫合法吻合食管,食管內不留支架管、區域性不放置引流。估計吻合口張力較大時,可用Livaditis食管肌層環切法減張。I型者多先行食管及胃造瘻術,數月後行結腸或胃代食管術。此外,還有數種手術方法,適於不同型別。

  4.術後管理同術前。呼吸管理仍較重要。靜脈輸液量應偏少,約每日50~60ml/kg。腸外營養支援有利於創口癒合及肺炎、氣胸、吻合口瘻等合併症治癒。一般術後第4~5天經食管造影證實吻合口完全癒合後可以餵奶。

  5.合併症常見有肺炎、肺不張、氣胸、膿胸、乳糜胸、胸壁感染等。吻合口瘻時需區域性引流及胃腸外營養支援;經胸腔手術者膿胸發展迅速,預後差(因需食管造瘻、再次開胸術)。術後早期(10~14天左右)狹窄時可開始擴張食管或區域性注射激素。晚期者可能需切除狹窄段。氣管軟化致長期犬吠樣咳嗽,嚴重時可行氣管主動脈懸吊固定術。此外,由於先天發育畸形可致食管下段功能不良致胃食管返流性食管炎、體力和智力發育低下、胸廓畸形和乳房不對稱。

  食管氣管隔向後偏位或前腸上皮向食管腔生長過度則形成食管閉鎖。此外,在食管發育的早期,部分前腸細胞自食管分離出來,並繼續生長,則可形成食管重複畸形,大多表現為靠近食管壁的囊腫,有的囊腫與食管腔溝通。食管和呼吸道在發生過程中均起源於胚胎原腸的前腸。原始食管位於呼吸器官的後方。原腸分前腸、中腸和後腸三個部分。在早期,原腸的頭側和尾側均閉鎖。胚胎發生的第3週末,原腸頭側的咽膜破裂,使前腸與口窩相通。隨著心臟向下方移位,食管的長度迅速增加。胚胎發生第21~26日,前腸的兩側呈現喉氣管溝,繼而上皮生長形成食管氣管隔,將食管與氣管分隔開。如食管與氣管未完全分開,兩者管腔相通則形成食管氣管瘻