本文主題:猝死專題 -- 猝死的原因 猝死的治療方案

猝死

 

  猝死指平時貌似健康的人,因潛在的自然疾病突然發作或惡化,而發生的急驟死亡。

  1979年國際心臟病學會、美國心臟學會以及1970年世界衛生組織定義的猝死為:急性症狀發生後即刻或者情況24小時內發生的意外死亡。目前大多數學者傾向於將猝死的時間限定在發病1小時內。

  其特點有三,①死亡急驟,②死亡出人意料,③自然死亡或非暴力死亡。

  病因分類

  (一)心臟疾病

  1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

  2、急性心肌炎。

  3、原發性擴張型心肌病、克山病。

  4、特發性肥厚性主動脈瓣下狹窄。

  5、主動脈瓣狹窄。

  6、肺動脈瓣狹窄及法洛四聯症。

  7、急性心臟填塞症,如心包積血、心臟破裂。

  8、心房新液瘤、球瓣樣血栓。

  9、二尖瓣脫垂。

  10、特發性 QT間期延長綜合徵伴有/X先天性耳聾。

  11、心室預激綜合徵併發心房纖顫。

  12、梅毒性心臟病伴主動脈瓣關閉不全。

  13、原發性肺動脈高壓症(Ay6m病人

  (二)大血管病變

  1、肺動脈栓塞。

  2、主動脈瘤破裂。

  3、主動脈夾層瘤。

  4、冠狀動脈瘤或動靜脈瘦破裂。

  5、顱內出血(高血壓腦出血、顱內動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂引起蛛網膜下腔出血人

  6、第三腦室膠樣囊腫。

  7、宮外孕破裂、自發性脾破裂引起內出血、消化道大出血如食管靜脈曲張破裂、潰瘍病出血等。

  (三)呼吸道疾病

  1、呼吸道吸人異物、喉頭痙攣等。

  2、哮喘持續狀態。

  3、急性呼吸麻痺,多發性神經根炎,脊髓灰白質炎等。

  (四)電解質和酸鹼平衡紊亂

  1、低血鉀。

  2、高血鉀。

  3、低血鎂。

  4、高血鈣。

  5、低血鈣。

  6、嚴重酸中毒。

  (五)藥物過敏、中毒

  1、抗心律失常藥物中毒:洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酚胺、普索洛爾、維拉帕米等。

  2、抗寄生蟲藥物中毒:酒石酸銻鉀、吐根素、氯化奎寧、滅蟲寧等。

  3、中藥中毒:一支蒿、烏頭類藥物。

  4、對青、鏈黴素及血清製劑的過敏。

  (六)麻醉與手術意外

  1、麻醉管理不善,呼吸道分泌過多。

  2、硬膜外麻醉藥物誤人蛛網膜下腔。

  3、全麻劑量過大、肌肉鬆弛劑使用不當。局麻意外、低溫麻醉時溫度過低等。

  4、心臟、腹部手術操作。

  (七)診斷性操作或治療引起的意外

  1、氣管插管、氣管切開、支氣管造影、支氣管鏡檢查。

  2、胃鏡檢查。

  3、胸膜、心包穿刺。

  4、壓迫頸動脈竇。

  5、心導管檢查、心血管造影、腦血管造影等。

  6、起搏器按置與故障。

  7、輸注大量冷存血。

  (八)其他

  急性胰腺炎、原因不明性等。

  機 理

  猝死是。乙、腦、肺等生命臟器急劇而嚴重的功能障礙,以至突然中止活動而直接造成的死亡。其發生機理共分五類:

  一、心搏驟停

  心搏驟停是

  心臟性摔死及藥物反應、電解質紊亂、麻醉意外。手術操作時發生摔死的共同機制,常表現為瞬間死亡,為心電不穩定或 心電衰竭引起的心室顫動、心室停搏所致。其病理生理機制為:①缺氧:缺氧條件下無氧代謝增多,酸性代謝產物蓄積和鉀離子釋出,抑制了心肌的收縮力、自律性和傳導性,誘發心室停搏;急性缺氧可引起心電不穩定而導致快速性室性心律失常和心室顫動。②二氧化碳儲留與酸中毒:各種原因引起的窒息均可導致二氧化碳儲留及呼吸性酸中毒,直接抑制心肌收縮力及傳導性,或興奮心臟抑制中樞,引起心動過緩,也可因高血鉀而致心室停搏。③植物神經功能障礙:迷走神經張力過高可直接引起心動過緩甚至心室停搏,或通過冠狀動脈痙攣而誘發心室顫動。手術操作時可因直接刺激或反射性興奮迷走神經而導致心搏驟停。④電解質紊亂:高血鉀可抑制心臟的傳導性與收縮性,產生傳導阻滯和心室停搏;低血鉀則增強心肌興奮性而誘發快速性室性心律失常和心室顫動。低血鈣常與高血鉀並存,可加重高血鉀對心臟的麻痺作用。血鎂對心臟的影響與血鉀相似。⑤電生理異常:晚近研究表明,心室肌復極的不均一性所致的心室復極離散與心室顫動的發生密切相關,心電圖上表現為QT間期延長和u波高大。

  二、急性心臟排血受阻

  突發的大動脈、心室流出道或房室瓣重度梗阻,可使心臟排血突然受阻而導致辭死。致左心室突然排血受阻的疾病有主動脈瓣狹窄。特發性肥厚性主動脈瓣下狹窄、左房我液瘤等。手術或久病臥床的患者可因下肢深靜脈血栓脫落形成肺動脈栓塞而致右心室排血受阻,發生猝死。

  三、急性心包填塞

  急性心肌梗死後心臟破裂,主動脈竇瘤,梅毒性升主動脈瘤及夾層動脈瘤等破裂至心包,引起急性心臟填塞和休克,患者可即刻或在半小時內死亡。

  四、休 克

  各種型別的休克均可發生辭死。急性心肌梗死後併發心源性休克的病死率很高,患者常在24h之內較死。

  五、呼吸迴圈中樞功能損傷

 

  一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)

  冠心病是引起心臟性碎死最常見的疾病,且60%以上患者猝死前並無冠心病病史。一般見於35-40歲以上的男性,平素身體健康,但具有冠心病的一項或多項易患因素如高血壓、高血脂、吸菸J胖等。少數患者摔死前有冠心病發作史,如心絞痛發作頻繁和加重,,動電圖發現惡性心律失常等,對於這些先兆症狀,應積極採取有效措施,以減少摔死的發生。冠心病引起的猝死中20%-40%的患者初起時心電圖表現為心肌梗死,可在發作後數分鐘至數小時死亡,其餘60%-80%的患者則表現為突發心搏驟停。

  二、心肌炎

  急性病毒性心肌炎是小兒和青年人猝死的一般病因,致病病毒包括柯薩奇A、B病毒、埃可病毒、流感病毒等,以柯薩奇B病毒侵犯心肌的機會最多。嬰幼兒多於急性期較死,而成人則以恢復期較死居多。摔死前常有病毒感染的全身表現如發燒、呼吸道症狀、全身痠痛等,心臟檢查可有瀰漫性心肌受損的表現如心界擴大,心肌活動減弱及心力衰竭等,重症患者可合併嚴重心律失常如病態竇房結綜合徵,完全性房室傳導阻滯等。

  三、原發性心肌病

  原發性心肌病引起的猝死常有家族史,以原發性肥厚型心肌病為主,10%-25%可發生猝死。男性多見,可有心絞痛、暈厥等症狀,胸骨左緣或心尖內側常可聞及收縮中晚期雜音,合服亞硝酸異戊酯或異丙基腎上腺素後雜音更響。心電圖約10%患者可發現酷似心肌梗死的異常Q波。超聲心動圖可顯示室間隔不對稱性肥厚和收縮幅度減弱,是確診本病的特異性發現。

  四、克山病

  克山病為一地方病,有其流行病學特點:發病者均為農村人口,有明顯的地區性和季節性,東北、內蒙、陝甘多在冬季發病,以女性多見,而川、滇、魯等地則多在春、夏發病,小兒為主。可表現為心源性休克或急性心力衰竭,心臟擴大及心肌受損,較死前多以快速性室性心律失常或完全性房室傳導阻滯為先兆。

  五、主動脈瓣病變

  (一)主動脈瓣狹窄

  年輕者多為風溼性主動脈瓣狹窄,常同時合併主動脈瓣關閉不全或二尖瓣狹窄,除非伴有風溼性主動脈炎,較少發生摔死。老年患者多為單純性主動脈瓣狹窄,往往是發生在先天性二葉式或單葉式主動脈瓣規上的退行性瓣膜硬化和鈣化,患者常有心絞痛發作史,主動脈瓣區可聞及收縮期雜音,X線檢查顯示左心室肥厚,心電圖有嚴重的心室內傳導阻滯。

  (二)主動脈瓣關閉不全

  見於梅毒性主動脈瓣關閉不全,尤其是伴有心絞痛者,極易發生淬死。多見於40歲以上男性,主動脈瓣區有嘆氣樣舒張期雜音,周圍血管徵明顯,常發生於驅梅治療過程中。X線檢查示升主動脈擴張及左心室明顯擴大,心影巨大如靴形。心電圖有顯著的左室肥厚和勞損表現。

  六、特發性呼問期延長綜合徵

  本病大多有家族遺傳史,常發生於一個家庭的數個兄弟姐妹中,主要臨床特徵為先天性耳聾、暈厥、心律失常、吐問期延長與碎死。平時心電圖檢查可發現吐間期延長,T波寬大有切跡、高尖、雙相或倒置,u波高大等復極延緩的改變。本病初次發作常見於幼年,特別是嬰兒期,也可延續到10-30歲首次發作,為似健康的兒童和青年人摔死的原因之一,尤其是嬰兒猝死的重要原因。

  七、急性胰腺炎

  急性胰腺炎中的出血壞死型胰腺炎是青壯年較死的重要疾病,常被誤診為急性心肌梗死。潰瘍病穿孔、急性膽囊炎等。生前經過檢查的少數患者有心絞痛病史,半數以上有心電圖異常如早搏、ST-T改變、傳導阻滯等,個別病例甚至出現心肌梗死圖形。為減少漏診,對凡出現有急腹症的患者均應想到本病的可能,並注意心電圖的改變,及時測定血清澱粉酶。胸腹水或未梢血液中正鐵白蛋白陽性是本病具有診斷意義的重要指標之一。

  八、肺動脈栓塞

  手術後或久病臥床的患者突然發生呼吸困難,咳嗽,煩躁並迅速轉人休克、發組、昏迷、呼吸停止而死亡,多為肺動脈栓塞所致。也常見於心血管造影術,腦外傷,胸外傷及人工氣腹等過程中形成氣栓進人心腔所致。

  九、低血鉀

  血鉀過低引起種死常見於長期禁食、大量液體引流,頻繁嘔吐或長期使用排鉀利尿劑及大量類固醇藥物,以及某些藥物如奎尼丁。洋地黃等藥物協同作用下。臨床表現有倦怠、無力。腹脹、突然陣發暈厥、抽搐等。心電圖檢查可發現頻發或多源性室性早搏、短陣室性心動過速。心室顫動,還可以有葉間期延長、T波低平或倒置、u波巨大等復極延緩的表現。血清鉀濃度可低達 1.5-2.5 mmol/L。

  十、高血鉀

  嚴重高血鉀引起心搏驟停多見於重度溶血,大面積擠壓傷、腎衰竭少尿期,嚴重酸中毒或長期單獨使用保鉀利尿劑等。當血清鉀濃度高達7―8mmlo/L時,,動電圖早期可表現為高尖而窄的帳幕狀T波,隨後QRS波群增寬,心率減慢,繼而P波消失,最後出現緩慢而無效的室性自主心律或心室停搏而死亡。

  十一、藥物中毒或過敏

  銻劑、氯隆、奎尼丁、洋地黃等藥物中毒都以嚴重心律失常而發生摔死,絕大多數以惡性室性心律失常為先兆而導致心室顫動,當機體處於低血鉀狀態時尤易發生廠快速靜脈注射苯妥因鈉、氯化鈣、氨茶鹼等過程中易發生心搏驟停,應予重視。在維拉帕米和普蒂洛爾應用中併發心室停搏而致較死者多見於原有竇房結功能低下的患者。青、鏈黴素及某些血清製劑的使用可因過敏反應而導致心室停搏,發生狩死。

 

  一、病 史

  病史對於摔死的診斷非常重要。從發作開始到死亡僅數秒或半小時以內者,多屬心臟性猝死。40歲以上男性發生在公共場所或工作地點的較死,不論平素有無心臟病史,均應首先考慮冠心病的可能。對於既往有心臟疾患的患者,若近期出現心絞痛、暈厥或嚴重的心律失常,應警惕摔死的發生。女性摔死者較少見,以肺動脈高壓引起者居多。嬰幼兒摔死大多因窒息或先天性心臟病所致。發生於手術或侵入性檢查過程中的摔死,以迷走神經張力過高引起的心搏驟停多見。藥物過敏引起心搏驟停多發生在注射青、鏈黴素等藥物後 15min之內。藥物中毒摔死多發生於使用抗心律失常藥或抗寄生蟲藥的靜脈注射過程中,或於服藥後數小時之內。

  二、體格檢查

  擰死發生後血液迴圈立即停止,查體可發現。已音消失、意識喪失、瞳孔散大、大動脈搏動消失、血壓測不出、呼吸停止或斷續等一系列症狀和體徵。

  三、實驗室檢查

  摔死患者的血酸度增高,另外,由電解質紊亂引起的摔死經血生化檢查可發現相應的病因 如低血鉀、高血鉀、低血鈣等。

  四、器械檢查

  猝死的器械檢查主要依靠心電圖,不僅可對病因進行診斷,還能夠對心肺復甦提供重要依據。摔死的心電圖表現有以下三種類型: ①心室顫動:最為多見,特別是在心搏驟停的最初4-6min內,多見於冠心病與其他器質性心臟病、低血鉀、麻醉意外、奎尼丁暈厥、電擊、心臟手術、溺水等情況下。②心室停搏:心電圖呈直線,多發生於病態竇房結綜合徵、高度房室傳導阻滯及高血鉀基礎上。持續者常是臨終表現,短暫者可發生於應用普蔡洛爾或維拉帕米之後。③電一機械分離:呈現緩慢而不規則的心室自主節律或電蠕動波,多見於器質性心臟病泵衰竭的臨終期,或心肌梗死心臟破裂後,復甦常無效。

  為了降低猝死的發生率,建議對處於心肌梗死急性期的病人切勿做切割磁力線的快速運動,以減少心律失常及猝死的發生。

  對於靜息狀態的猝死的預防,首先應防止心肌缺血性疾病的發生,增加心臟冠狀動脈血流量,以增加抗心電干擾能力,同時也要盡力減少或避免電磁波的干擾。

 

  一、病 史

  病史對於摔死的診斷非常重要。從發作開始到死亡僅數秒或半小時以內者,多屬心臟性猝死。40歲以上男性發生在公共場所或工作地點的較死,不論平素有無心臟病史,均應首先考慮冠心病的可能。對於既往有心臟疾患的患者,若近期出現心絞痛、暈厥或嚴重的心律失常,應警惕摔死的發生。女性摔死者較少見,以肺動脈高壓引起者居多。嬰幼兒摔死大多因窒息或先天性心臟病所致。發生於手術或侵入性檢查過程中的摔死,以迷走神經張力過高引起的心搏驟停多見。藥物過敏引起心搏驟停多發生在注射青、鏈黴素等藥物後 15min之內。藥物中毒摔死多發生於使用抗心律失常藥或抗寄生蟲藥的靜脈注射過程中,或於服藥後數小時之內。

  二、體格檢查

  擰死發生後血液迴圈立即停止,查體可發現。已音消失、意識喪失、瞳孔散大、大動脈搏動消失、血壓測不出、呼吸停止或斷續等一系列症狀和體徵。

  三、實驗室檢查

  摔死患者的血酸度增高,另外,由電解質紊亂引起的摔死經血生化檢查可發現相應的病因 如低血鉀、高血鉀、低血鈣等。

  四、器械檢查

  猝死的器械檢查主要依靠心電圖,不僅可對病因進行診斷,還能夠對心肺復甦提供重要依據。摔死的心電圖表現有以下三種類型: ①心室顫動:最為多見,特別是在心搏驟停的最初4-6min內,多見於冠心病與其他器質性心臟病、低血鉀、麻醉意外、奎尼丁暈厥、電擊、心臟手術、溺水等情況下。②心室停搏:心電圖呈直線,多發生於病態竇房結綜合徵、高度房室傳導阻滯及高血鉀基礎上。持續者常是臨終表現,短暫者可發生於應用普蔡洛爾或維拉帕米之後。③電一機械分離:呈現緩慢而不規則的心室自主節律或電蠕動波,多見於器質性心臟病泵衰竭的臨終期,或心肌梗死心臟破裂後,復甦常無效。

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