本文主題:腎缺血專題 -- 腎缺血的原因 腎缺血的治療方案

腎缺血

 

  腎缺血是急性腎功能衰竭的病因之一。高滲性導致腎缺血、缺氧因一般造影劑均為高滲性,濃度在1400~1800mOsm/L,其含碘量高達37%,當高滲性的造影劑到達腎臟後,一方面可引起腎血管收縮,腎血流量減少,導致腎缺血。

  腎臟是機體維持內環境穩定的重要器官。嚴重的腎缺血如重度外傷、大面積燒傷、大手術、大量失血、產科大出血、重症感染、敗血症、脫水和電解質平衡失調,特別是合併休克者,均易導致急性腎小管壞死。

  急性腎功能衰竭是腎臟本身或腎外原因引起腎臟泌尿功能急劇降低,以致機體內環境出現嚴重紊亂的臨床綜合徵。主要表現為少尿或無尿、氮質血癥、高鉀血癥和代謝酸中毒。根據發病原因的不同和各自的病理生理特點,病因可分腎前性如失血、休克、嚴重失水、電解質平衡紊亂,急性迴圈衰竭等,腎性如急性腎小球腎炎、急性腎小管壞死、大面積擠壓傷等;腎後性如完全性尿路梗阻等。其中以急性腎小管壞死最為常見,也最具特徵性,而且腎前性衰竭持續發展也會轉化為急性腎小管壞死。

  常用的造影劑均為高滲性,在體內以原形由腎小球濾過而不被腎小管吸收,脫水時該藥在腎內濃度增高,可致腎損害而發生急性腎衰。以下是易造成腎損害的危險因素和可能的危險因素:

  1.危險因素

  (1)原有腎功能不全。

  (2)伴有腎功能不全的糖尿病:有糖尿病病史10年以上,年齡超過50歲,有心血管併發症及腎功能不全者危險性大。

  (3)充血性心力衰竭:心功能Ⅳ級的充血性心力衰竭者為明顯危險因素。由於造影劑可使腎血管收縮,腎血流量減少,增加了充血性心衰患者發生缺血性腎功能衰竭的危險性。

  (4)腎病綜合徵。

  (5)肝硬化伴腎功能損害。

  (6)血容量減少或脫水:狗的實驗研究中發現,在脫水狀態下,造影劑可引起腎內血管顯著收縮。

  (7)多發性骨髓瘤:靜脈內注射造影劑可引起急性腎衰,曾一度認為多發性骨髓瘤者靜脈內注射造影劑為反指徵。但在一組回顧性多發性骨髓瘤接受造影劑後的觀察中發現CAN發生率僅為0.6%~1.25%。因此臨床若需要,仔細監測,補充容量後仍可進行。

  (8)同時應用其他的腎毒性藥物。

  (9)短期內接受多種放射性造影劑者。

  (10)造影劑的劑量:劑量越大,腎損害增加,當劑量>30ml時,造影時平均血壓小於13.3kPa(100mmHg)則危險性增加。

  (11)高血鈣。

  2.可能的危險因素

  (1)年齡:由於高齡者腎單位減少及腎血流量的降低,GFR隨年齡而下降,CAN發生率高。

  (2)無腎功能損害的糖尿病患者。

  (3)貧血。

  (4)蛋白尿(不伴有腎病綜合徵)。

  (5)肝功能異常。

  (6)高尿酸血癥。

  (7)男性患者。

  (8)高血壓。

  (9)接受腎移植者。

  1.止痛藥腎病本病由於長期濫用止痛藥所致,主要表現為慢性間質性腎炎,有無菌性膿尿,伴肉眼血尿及腎絞痛發作。

  2.氨基糖苷類抗生素引起的腎損害本病主要表現為在用藥5~7天后出現輕度蛋白尿,可伴血尿及管型尿,可產生急性腎小管壞死,出現急性腎功能衰竭,以少尿型多見。

  3.CAN須與膽固醇微栓塞(cholesterolmicroemboli)引起的腎功能衰竭相鑑別膽固醇栓子系在造影過程中導管安插損傷血管所致。急性型者在接受造影劑後可出現血管栓塞的症狀和體徵(如腿或足疼痛、腹痛、背部疼痛、肢體麻木甚至麻痺,下肢皮膚蒼白),診斷困難。患者可出現低血壓、少尿甚而由於多臟器梗死而造成死亡。慢性型者通常表現為進行性腎功能不全達數週以上並發展為不可逆性腎功能衰竭。微栓塞綜合徵診斷依據於皮膚出現網狀青斑、澱粉酶升高及外周血嗜酸性粒細胞增多,尿沉渣檢查陰性,腎活檢顯示有特徵性的膽固醇栓子。

  1.高滲性導致腎缺血、缺氧因一般造影劑均為高滲性,濃度在1400~1800mOsm/L,其含碘量高達37%,當高滲性的造影劑到達腎臟後,一方面可引起腎血管收縮,腎血流量減少,導致腎缺血;另一方面可使腎血流中紅細胞皺縮、變形、血黏度增高,使腎血流減慢、淤滯,發生腎缺氧性損傷。由於腎缺血缺氧,腎灌注不足,使腎小球濾過率降低,發生少尿。

  2.對腎小管的直接毒性作用造影劑使腎小管上皮細胞(尤其是近端小管)鈣離子內流增加,細胞內鈣濃度增高,細胞的骨架結構破壞,導致小管上皮細胞變性、壞死直至死亡。

  3.過敏反應致腎損害造影劑作為過敏原,當它被注入機體後,機體可產生相應抗體,引起全身性的過敏反應及腎臟的免疫反應。

  臨床上有應用造影劑史,在24~48h內出現少尿、無尿、皮疹、心悸、出冷汗、血壓下降,嚴重者出現過敏性休克,尿檢異常,腎功能急驟變化尤其小管功能明顯異常者,即可作出本病診斷。

  實驗室檢查:

  1.尿液檢查尿液檢查可見尿中出現腎小管上皮細胞、紅細胞、白細胞及上皮細胞管型,為非特異性,與腎功能改變不相關。尿酸鹽結晶常見,偶可見枸櫞酸鈣結晶;一般有一過性蛋白尿,大量蛋白尿不常見,有急性小管壞死的大多數患者,尿鈉排出往往大於40mmol/L,鈉排洩分數(FENa)大於1%;但有1/3急性腎衰者尿鈉排出低於20mmol/L,少尿者鈉排洩分數小於1%。

  2.腎小管功能檢查

  (1)酚紅排洩試驗及莫氏試驗:酚紅排洩試驗(PSP)反映近曲小管功能:PSP降低提示造影劑對近曲小管損害。莫氏試驗異常則提示有遠曲小管損害。

  (2)尿酶:N-乙醯-β-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)是一種溶酶體酶。NAG活性增高說明造影劑造成腎損害。

  (3)尿系列微量蛋白測定:尿α1-MG、β2-MG升高。尿視黃醇結合蛋白(RBP)升高。

  (4)尿滲透壓:尿滲透壓降低在300~400mOsm,少尿期低尿鈉或鈉濾過分數降低。

  3.腎小球功能檢查血BUN、血清肌酐、血尿酸均可升高,內生肌酐清除率降低。

  其他輔助檢查:

  1.核素腎圖及B超檢查腎圖呈拋物線型;B超腎影增大或正常。

  2.腎活檢顯示有特徵性的膽固醇栓子者可與本病鑑別。如有腎小管細胞骨架結構破壞、上皮細胞變性壞死等改變,有助於本病診斷。

  1.嚴格掌握用藥指徵、藥物劑量及療程。用藥期間要注意嚴密監測尿常規、尿酶、腎功能,以便早期發現腎毒性作用並及時停藥。

  2.對老年人、糖尿病人和原已有慢性腎病尤其存在慢性腎功能不全者,儘可能避免使用。

  3.避免在短期內重複使用造影劑。

  1.高滲性導致腎缺血、缺氧因一般造影劑均為高滲性,濃度在1400~1800mOsm/L,其含碘量高達37%,當高滲性的造影劑到達腎臟後,一方面可引起腎血管收縮,腎血流量減少,導致腎缺血;另一方面可使腎血流中紅細胞皺縮、變形、血黏度增高,使腎血流減慢、淤滯,發生腎缺氧性損傷。由於腎缺血缺氧,腎灌注不足,使腎小球濾過率降低,發生少尿。

  2.對腎小管的直接毒性作用造影劑使腎小管上皮細胞(尤其是近端小管)鈣離子內流增加,細胞內鈣濃度增高,細胞的骨架結構破壞,導致小管上皮細胞變性、壞死直至死亡。

  3.過敏反應致腎損害造影劑作為過敏原,當它被注入機體後,機體可產生相應抗體,引起全身性的過敏反應及腎臟的免疫反應。

  臨床上有應用造影劑史,在24~48h內出現少尿、無尿、皮疹、心悸、出冷汗、血壓下降,嚴重者出現過敏性休克,尿檢異常,腎功能急驟變化尤其小管功能明顯異常者,即可作出本病診斷。

  實驗室檢查:

  1.尿液檢查尿液檢查可見尿中出現腎小管上皮細胞、紅細胞、白細胞及上皮細胞管型,為非特異性,與腎功能改變不相關。尿酸鹽結晶常見,偶可見枸櫞酸鈣結晶;一般有一過性蛋白尿,大量蛋白尿不常見,有急性小管壞死的大多數患者,尿鈉排出往往大於40mmol/L,鈉排洩分數(FENa)大於1%;但有1/3急性腎衰者尿鈉排出低於20mmol/L,少尿者鈉排洩分數小於1%。

  2.腎小管功能檢查

  (1)酚紅排洩試驗及莫氏試驗:酚紅排洩試驗(PSP)反映近曲小管功能:PSP降低提示造影劑對近曲小管損害。莫氏試驗異常則提示有遠曲小管損害。

  (2)尿酶:N-乙醯-β-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)是一種溶酶體酶。NAG活性增高說明造影劑造成腎損害。

  (3)尿系列微量蛋白測定:尿α1-MG、β2-MG升高。尿視黃醇結合蛋白(RBP)升高。

  (4)尿滲透壓:尿滲透壓降低在300~400mOsm,少尿期低尿鈉或鈉濾過分數降低。

  3.腎小球功能檢查血BUN、血清肌酐、血尿酸均可升高,內生肌酐清除率降低。

  其他輔助檢查:

  1.核素腎圖及B超檢查腎圖呈拋物線型;B超腎影增大或正常。

  2.腎活檢顯示有特徵性的膽固醇栓子者可與本病鑑別。如有腎小管細胞骨架結構破壞、上皮細胞變性壞死等改變,有助於本病診斷。