本文主題:肌痛專題 -- 肌痛的原因 肌痛的治療方案

肌痛

  纖維肌痛綜合症(fibromyalgia syndrome,FS)是一種非關節性風溼病,臨床表現為肌肉骨骼系統多處疼痛與發僵,並在特殊部位有壓痛點。

  本病的機制尚不清楚。文獻報道與睡眠障礙、神經遞質分泌異常及免疫紊亂有關。

  1.睡眠障礙

  睡眠障礙累及60―90%的病人。表現為睡眠易醒、多夢、晨起精神不振、疲乏、有全身疼痛和晨僵感。夜間腦電圖記錄發現有α波介入到Ⅳ期δ睡眠波中。用鈴聲干擾志願者非快動眼睡眠(non rapid eye movement)亦可誘匯出上述腦電圖圖形及臨床症狀。其他影響睡眠的因素如精神緊張、環境噪音均可加重纖維肌痛綜合症症狀。因此推測,這種Ⅳ期睡眠異常在纖維肌痛綜合徵的發開門見山中起重要作用。

  2.神經遞質分泌異常

  文獻報道血清素(serotonin,5-HT)和P物質(substance P)等神經遞質在本病的發病中起重要作用。

  血清素的前體是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在腸道被吸收後,大部分與血漿蛋白結合,小部分呈遊離狀態。遊離的色氨酸可被載體攜帶通過血-腦屏障進入腦組織。然後,在5-HT能神經元中經羥化和脫羧作用生成5-HT。釋放到突觸間隙的5-HT,在部分被突觸前神經末梢重攝取,部分經線粒體單胺氧化酶作用生成無活性的5-羥吲哚乙酸(5-hydroxyindole acetic acid)。5-HT也存在於消化道粘膜、血小板及乳腺細胞中,由於它很難通過血-腦屏障,所以中樞神經系統與外周血中的5-HT分屬兩個系統。經研究發現:①纖維肌痛綜合徵病人血漿中游離色氨酸及其轉運率(trannsport ratio)減低。減低的程度與肌肉骨骼疼痛呈相關,即血漿濃度及轉動比率越低,疼痛越明顯。②血小板膜上的高親合力的5-HT受體,丙咪嗪 可與5-HT競爭性地結合到血小板受體上,用氚標記的丙咪嗪測定血小板膜上的的5-HT受體密度,發現纖維肌痛綜合徵比正常人受作用。③纖維肌前綜合徵現人腦組織中5-HT比正常人明顯減少。實驗表明,5-HT可調節非快動眼睡眠、減低對疼痛的敏感性,改善抑鬱狀態,還可加強麻醉的鎮痛作用。阿米替林(amitriptyline)和胺苯環庚烯(cyclobenzaprine)可5-HT向5-羥吲哚乙酶轉化,增加5-HT濃度,故對纖維肌痛綜合徵有一定療效。相反,給予色氨酸羥化酶抑制劑―對氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)會出現纖維肌痛綜合徵樣疼痛,停用這種藥物後,疼痛消失。

  另一種與纖維肌痛綜合徵有關的神經遞質是P物質。Littlejohn發現,物理或化學刺激可誘導纖維肌痛綜合徵病人產生明顯的皮膚充血反應,這種過度反應可能與存在著持續的末梢傷害刺激有關。由於這些刺激,皮膚多型傷害感受器(polymodal cutaneous nociceptor)反射性地從神經末梢釋放病理量的P物質,後者又可引起區域性血管擴張,血管通透性增強及一種神經源性炎症(neurogenic inflammmation)。神經末梢釋放P物質後,背根神經節的初級感覺神經元將合成更多的P物質,以便維持一個恆定水平。合成的P物質同時向末梢和中樞雙向傳遞,因此,中樞神經系統的P物質含量增高。由於它的緩慢但持久而強烈的興奮作用,中樞神經系統必會受到一定影響。

  此外還發現在正常或高水平的5-HT存在下,P物質對感覺神經衝動的發放有一個阻抑作用。缺乏5-HT,它將失去這種控制作用,導致痛覺過敏。

  3.免疫紊亂

  一些作者報道在纖維肌痛綜合徵病人的真皮-表皮交界處有免疫反應物沉積,用電子顯微鏡觀察發現纖維肌痛綜合病人肌肉毛細血管內皮細胞腫脹,提示有急性血管損傷;組織缺氧及通透性增強。病人常述的原因不明的體重增加,手瀰漫性腫脹及夜尿增多可能與通透性增強有關。

  此外,初步研究發現,白介素-2(interleukin-2,IL-2)水平在纖維肌痛綜合徵中升高。接受IL-2治療的腫瘤病人會出生纖維肌痛綜合徵樣症狀,包括廣泛的疼痛、睡眠障礙、晨僵及出現壓痛點等。還發現α干擾素可引起疲乏。上述現象提示免疫調節紊亂。體內細胞因子水平異常可能與纖維肌痛綜合徵的發開門見山有關。

  纖維肌痛綜合徵的症狀如疲乏、疼痛是臨床上常見的症狀。它需要下列幾種疾病相鑑別。

  1.精神性風溼痛:纖維肌痛綜合片易與精神性風溼病相混淆,但兩者有顯著不同。精神性風溼有帶感情色彩的症狀。如把疼痛描述成刀割炎燒樣劇痛,或描述為麻木、發緊、針扎樣或壓迫性疼痛。這些症狀常定位模糊。變化多端,無解剖基礎,且不受天氣或活動的影響,患者常有精神或情感紊亂,如精神神經病、抑鬱、精神分裂症或其他精神病。區別兩者是重要的,因前者更難處理,常需精神病專家治療。

  2.慢性疲勞綜合徵:慢性疲勞綜合徵包括慢性活動性EB病毒感染和特發性慢性疲勞綜合徵。表現為疲勞、乏力,但缺少基礎病因。檢查患者有無低熱、咽炎、頸或腋下淋巴結腫大,測定抗EB病毒包膜抗原抗體IgM,有助於鑑別二者。

  3.風溼性多肌痛:風溼性多肌痛表現為廣泛性頸、肩胛帶、背及骨盆帶疼痛。但根據血沉快、多見於60歲以上老人、滑膜活檢示炎性改變、對激素敏感等特點,可與纖維肌痛綜合徵相鑑別。

  4.類風溼關節炎:RA和纖維肌痛綜合徵病人均有全身廣泛性疼痛、發僵及關節腫脹的感覺。但纖維肌前綜合徵的關節無腫脹的客觀證據,它的晨僵時間比RA短,實驗室檢查包括類風溼因子、血沉、關節X線片等也都政治。纖維肌痛綜合徵疼痛分佈範圍較廣泛,較少侷限於關節,多位於下背、大腿、腹部、頭部和髖部,而RA的疼痛多分佈於腕、手指和足趾等部位。

  5.肌筋膜痛綜合徵:肌筋膜痛綜合徵亦稱侷限性纖維炎,也有學問壓痛點,易與纖維肌前點徵相混淆。但兩者在診斷、治療和預後上都有不同之處。

  肌筋膜痛綜合徵的壓痛點通常叫激發點,按壓這一點,疼痛會放射到其他部位。雖然病人感到疼痛,但他們可能不知道激發點任何處。

  肌筋膜綜合徵通常只有一個或聚集在區域性的幾個激發點。激發點起源於肌肉,受累肌肉活動受限,被動牽拉或主動收縮肌肉均可引起疼痛。用1%普魯卡因區域性封閉激發點可暫時消除疼痛。它與纖維炎不同,沒有廣泛的疼痛、僵硬感或疲乏等症狀。但是如果持續性的疼痛引起Ⅳ期睡眠障礙,肌筋膜綜合徵就可能演變為纖維肌痛綜合徵。

  肌筋膜綜合徵通常由外傷或過勞所致。一般預後較好。

  纖維肌痛綜合徵多見於女性,最常見的發病年齡25―45歲。其臨床表現多種多樣,但主要有下述4組症狀:

  1.主要症狀:全身廣泛疼痛是所有纖維肌痛綜合徵病人都具有症狀。雖然有的病人僅主訴一處或幾處疼痛,但1/4的病人疼痛部位可達24處以上。疾病遍佈全身各處,尤以中軸骨骼(頸、胸椎、下背部)及肩胛帶、骨盆帶等處為常見。其他常見部位依次為膝、頭、肘、踝、足、上背、中背、腕、臀部、大腿和小腿。大部分病人將這種疼痛描寫為刺痛,痛得令人心煩意亂。

  另一個所有病人都具有症狀為廣泛存在的壓痛點,這些壓痛點存在於肌腱、肌肉及其他組織中,往往呈對稱性分佈。在壓痛點部位,病人與正常人對“按壓”的反應不同,但在其他部位則無區別。

  2.特徵性疾病:這一組症狀包括睡眠障礙、疲勞及晨僵。約90%的病人有睡眠障礙,表現為失眠、易醒、多夢、精神不振。夜間腦電圖顯示有α波介入到非快支眼節律中,提示缺乏熟睡。50―90%的病人有疲勞感,約一半病人疲勞症狀較嚴重,以至於感到“太累,無法工作”。晨僵見於76―91%的病人,其嚴重程度與睡眠及疾病活動性有關。

  3.常見症狀:這一組症狀中最常見的是麻木和腫脹。病人常訴關節、關節周圍腫脹,但無客觀體徵。其次為頭痛、腸激惹綜合徵。頭痛可分偏頭痛或非偏頭痛性頭痛,後者是一種在枕區或整個頭部的壓迫性鈍痛。心理異常包括抑鬱和焦慮也比較常見。此外病人勞動能力下降,約1/3的病人需改換工作,少部分人不能堅持日常工作。以上症狀常因天氣潮冷、精神緊張、過度勞累而加重,區域性受熱、精神放鬆、良好睡眠、適度活動可使症狀減輕。

  4.混合症狀:原發性纖維肌痛綜合徵很少見,大部分纖維肌痛綜合徵病人都同時患有某種風溼病。這時臨床症狀即為兩者症狀的交織與重疊。纖維肌痛綜合徵常使與之共存在風溼病症狀顯得更嚴重,如不認識這種情況常會導致對後者的過度治療和檢查。

  一、藥物治療:

  (1)抗抑鬱藥: 為治療纖維肌痛綜合徵的首選藥,可緩解疲勞,改善睡眠,但對壓痛點無作用。

  ①三環類抗抑鬱藥(TcAs):阿米替林(12.5~25mg/d 睡前)臨床應用廣泛,1~2周起效,可明顯改善睡眠質量、疼痛,可提高患者生活質量,服藥期間可能出現口乾、便祕、視物模糊、排尿困難和體位性低血壓等副反應。

  ②5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(ssRIs):該類藥物療效不優於三環類抗抑鬱藥,可與三環類抗抑鬱藥聯合使用改善患者睡眠、疲勞、疼痛等症狀,提高患者情緒。常用藥物有氟西汀(20~40mg/d)、舍曲林(50mg/d)、帕羅西汀(20mg/d)。

  ③5- 羥色胺和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑(sNRIs):度洛西汀(60~120mg/d,分2次口服)、米那普倫(25~100mg/d,分2次口服)和文拉法辛(37.5~75mg,分3次口服)也有一定療效,具有良好的安全性和耐受性。需注意的是度洛西汀與地昔帕明、帕羅西汀、苯妥英納、華法林、利奈唑胺等合用時,可能會增加合用藥物的血藥濃度。伴有嚴重腎功能不全的患者,可選擇米那普侖。

  ④高選擇性單胺氧化酶抑制劑(MAOIs):嗎氯貝胺(300~450mg/d ,分2~3 次口服)口乾、便祕、排尿困難等抗膽鹼能不良反應或中樞興奮作用較少,但該藥禁止與上述其他抗抑鬱藥物及哌替啶、可待因等聯合使用。

  (2)肌松類藥物: 環苯扎林(10mg/d,睡前)可減輕疼痛症狀,但乏力、嗜睡、口千、頭暈、心動過速、噁心不良反應常見。

  (3)第2代抗驚厥藥: 普瑞巴林(150~450mg/d ,分3次口服) 是γ-氨基丁酸類似物,可減少P物質、穀氨酸等興奮性神經遞質的過度釋放,發揮鎮痛作用。是首個被美國食品藥品監督管理局批准用於纖維肌痛綜合徵治療的藥物,不良反應較輕,可與三環類抗抑鬱藥、5-羥色胺再攝取抑制劑或去甲腎上腺素再攝取抑制劑等聯合應用。

  (4) 鎮痛藥: 非阿片類中樞性鎮痛藥曲馬多(150~300mg/d,分三次口服)對纖維肌痛綜合徵有效;阿片類藥物因其明顯不良反應,如藥物耐受、成癮、便祕、噁心等,不推薦使用。非甾體抗炎藥可能對纖維肌痛綜合徵有效,常作為臨床輔助用藥,但是目前無有效證據。

  (5)非麥角鹼類選擇性多巴胺D2和D3受體激動劑: 普拉克索(0.375~4.5mg/d ,分三次口服),循證醫學證據證明其有效(Ib級),對壓痛點以及精神症狀的改善也有一定作用,不良反應輕微。

  (6)鎮靜藥:鎮靜催眠類藥物可縮短入睡時間,提高睡眠質量,但對疼痛緩解效果不明顯。常見的鎮靜藥包括唑吡坦(10mg/d,睡前口服)、佐匹克隆(3.75~7.5mg/d,睡前口服)。

  (7)激素類藥: 目前普遍認為糖皮質激素對纖維肌痛綜合徵無效,不推薦使用。

  (8)其他:其他藥物5-羥色胺受體拮抗劑託烷司瓊(5mg/d)可改善纖維肌痛綜合徵症狀,另外S-腺苷蛋氨酸、甲狀腺激素、生長激素等療效不確切。

  二、非藥物治療

  非藥物治療已經成為纖維肌痛綜合徵治療的重要組成部分,如病人教育、有氧訓煉、認知行為治療、多學科綜合療法等已被多個指南推薦。

  (1)患者教育:要注重醫患溝通,患者充分了解病情,並認識到緊張和壓力是病情持續及加重的重要因素,解除心理負擔,重新建立起戰勝疾病的信心。

  (2)有氧訓煉和力量訓練:每週2~3次有氧鍛鍊可明顯緩解疼痛、疲勞症狀,提高生活質量。

  (3)認知行為治療:有涉及認知障礙的患者可進行專業的認知行為治療,可使這部分患者的患者的疼痛嚴重程度、疲勞、心理障礙得到改善。

  (4)沐浴療法:可緩解疼痛和疲勞、提高健康相關生活質量、改善抑鬱。

  (5)心理治療、催眠療法、鍼灸、電療等物理治療等目前也被運用,療效尚不明確。

  纖維肌痛綜合徵多見於女性,最常見的發病年齡25―45歲。其臨床表現多種多樣,但主要有下述4組症狀:

  1.主要症狀:全身廣泛疼痛是所有纖維肌痛綜合徵病人都具有症狀。雖然有的病人僅主訴一處或幾處疼痛,但1/4的病人疼痛部位可達24處以上。疾病遍佈全身各處,尤以中軸骨骼(頸、胸椎、下背部)及肩胛帶、骨盆帶等處為常見。其他常見部位依次為膝、頭、肘、踝、足、上背、中背、腕、臀部、大腿和小腿。大部分病人將這種疼痛描寫為刺痛,痛得令人心煩意亂。

  另一個所有病人都具有症狀為廣泛存在的壓痛點,這些壓痛點存在於肌腱、肌肉及其他組織中,往往呈對稱性分佈。在壓痛點部位,病人與正常人對“按壓”的反應不同,但在其他部位則無區別。

  2.特徵性疾病:這一組症狀包括睡眠障礙、疲勞及晨僵。約90%的病人有睡眠障礙,表現為失眠、易醒、多夢、精神不振。夜間腦電圖顯示有α波介入到非快支眼節律中,提示缺乏熟睡。50―90%的病人有疲勞感,約一半病人疲勞症狀較嚴重,以至於感到“太累,無法工作”。晨僵見於76―91%的病人,其嚴重程度與睡眠及疾病活動性有關。

  3.常見症狀:這一組症狀中最常見的是麻木和腫脹。病人常訴關節、關節周圍腫脹,但無客觀體徵。其次為頭痛、腸激惹綜合徵。頭痛可分偏頭痛或非偏頭痛性頭痛,後者是一種在枕區或整個頭部的壓迫性鈍痛。心理異常包括抑鬱和焦慮也比較常見。此外病人勞動能力下降,約1/3的病人需改換工作,少部分人不能堅持日常工作。以上症狀常因天氣潮冷、精神緊張、過度勞累而加重,區域性受熱、精神放鬆、良好睡眠、適度活動可使症狀減輕。

  4.混合症狀:原發性纖維肌痛綜合徵很少見,大部分纖維肌痛綜合徵病人都同時患有某種風溼病。這時臨床症狀即為兩者症狀的交織與重疊。纖維肌痛綜合徵常使與之共存在風溼病症狀顯得更嚴重,如不認識這種情況常會導致對後者的過度治療和檢查。