本文主題:吞嚥困難專題 -- 吞嚥困難的原因 吞嚥困難的治療方案

吞嚥困難

  吞嚥困難是指食物從口腔至胃、賁門運送過程中受阻而產生咽部、胸骨後或食管部位的梗阻停滯感覺。對於吞嚥困難患者臨床醫師必須重視,器質性疾病所致的吞嚥困難必須與假性吞嚥困難相區別,後者並無食管梗阻的基礎病變,患者僅訴咽部、胸骨後有團塊樣堵塞感,但往往不能明確指出具體部位,且進食流質或固體食物均無困難,這類患者常伴有神經官能症的其他症狀。吞嚥困難是食管癌最常見症狀,對任何有吞嚥困難者,必須要及早明確是否為癌所致。

  1.口咽部疾病

  口咽炎、口咽損傷、咽白喉、咽結核、咽腫瘤、咽後壁膿腫等。

  2.食管疾病

  食管炎、食管良性腫瘤、食管癌、食管異物、食管肌功能失調(賁門失弛緩症、瀰漫性食管痙攣等)、甲狀腺極度腫大等。其中食管癌是重要病因。

  3.神經肌肉疾病

  延髓麻痺、重症肌無力、有機磷殺蟲藥中毒、多發性肌炎、皮肌炎、環咽失弛緩症等。

  4.全身性疾病

  狂犬病、破傷風、肉毒中毒、缺鐵性吞嚥困難(Plummer-Vinson綜合徵)等。

  1.仰頸時吞嚥困難 食管壓迫型頸椎病早期症狀,表現為仰頸時吞嚥困難,屈頸時則消失。食管壓迫型頸椎病又稱吞嚥困難型頸椎病,在臨床上相對少見。正是因為其少見,因而易被誤診或漏診。因此,應引起注意。

  2.吞嚥障礙 吞嚥是最複雜的軀體反射之一,需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的協調.吞嚥障礙可導致脫水、營養不良、吸入性肺炎(可反覆發生),甚至窒息而死亡.

  從吞嚥開始到食物到達賁門,經歷上述複雜的過程,所需時間僅為幾秒鐘。這表明正常人類的吞嚥反射弧上某個環節受損傷時,就會發生吞嚥困難。吞嚥困難的患者有的會因被吞嚥的食物經常誤入氣管而引起肺部感染即所謂的吸入性肺炎而喪生。故在發病初期出現吞嚥活動不協調、吞嚥時常發生嗆咳現象,就應引起注意並及早檢查治療。


  起吞嚥困難最常見的原因是各種食管疾病,其次是口咽部疾病、與吞嚥有關的神經肌肉病變及某些全身性疾病。

  1.口咽部疾病

  咽喉部結核或腫瘤(包括惡性肉芽腫)、咽後壁膿腫等咽喉部疾病均可引起吞嚥障礙,多數經專科對症治療後,吞嚥梗阻感能得到改善或解除。

  2.食管疾病

  治療原則一般是積極治療各種食管的原發病,在此基礎上進行適當的對症支援治療。

  (1)反流性食管炎 選用提高食管下括約肌張力,增強食管蠕動藥,可應用多潘立酮、莫沙必利、伊託必利等促胃腸動力劑及胃黏膜保護劑(鉍製劑、鋁碳酸鎂、複方三矽酸鎂或硫糖鋁等),也可選用法莫替丁等H2受體拮抗藥或奧美拉唑等質子泵抑制劑。

  (2)賁門失弛緩症、食管瀰漫性痙攣及其他下食管括約肌高壓症 為了使平滑肌鬆弛,可口服硝酸異山梨酯(消心痛)等鈣通道阻滯藥或舌下含化硝酸甘油等;症狀重者可每次靜脈注射丁溴東莨菪鹼(解痙靈);如藥物治療效果不滿意時,可考慮行食管下段狹窄部擴張術或外科手術治療。近年來,已開展在內鏡直視下行狹窄部注射肉毒桿菌毒素治療賁門失弛緩,其療效有待追蹤。

  (3)食管癌 一旦確診應儘早手術,如果患者已失去了手術時機,為了提高其生活質量或延長其生命,可考慮行狹窄部擴張、放置支架治療,也可應用鐳射或高頻電灼燒梗阻部位,以獲得暫時的緩解效果。

  3.與吞嚥有關的神經肌肉病變(如腦卒中)的康復治療

  (1)輕度吞嚥障礙 取有利於進食的體位;強調食物的性質,從流食逐漸過渡到普食;強調意念運動訓練。

  (2)中、重度吞嚥困難 增加口面部肌群的運動、舌運動和下頜骨的開合運動;咽部冷刺激;空吞嚥運動訓練;呼吸功能訓練。

  1.實驗室檢查

  (1)飲水試驗 患者取坐位,將聽診器放置於患者劍突與左肋弓之間,囑飲水一口,正常人在8~10s後可聽到噴射性雜音,如有食管梗阻或運動障礙,則聽不到聲音或延遲出現,梗阻嚴重者甚至可將水嘔出。

  (2)食管滴酸試驗 對診斷食管炎或食管潰瘍有重要幫助。

  (3)食管24小時pH監測 對診斷酸性或鹼性反流有重要幫助。

  (4)進行有關免疫學及腫瘤標誌物的檢查。

  2.其他輔助檢查

  (1)X線檢查 X線胸部平片可瞭解縱隔有無佔位性病變壓迫食管及食管有無異物等;食管X線鋇餐檢查可觀察鋇劑有無滯留,以判斷病變為梗阻性或肌蠕動失常性。必要時採用氣鋇雙重造影瞭解食管黏膜皺襞改變。內鏡及活組織檢查可直接觀察到食管病變,如食管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍或息肉、癌腫等。胃鏡下行活組織病理檢查,對鑑別食管潰瘍、良性腫瘤與食管癌有重要意義。

  (2)食管測壓 食管測壓可判斷食管運動功能狀態,一般採用導管側孔低壓灌水測壓法。如壓力≤10mmHg、LES壓力/胃內壓<0.8,提示胃食管反流。但人們發現胃食管反流者與正常人LES壓值多有重疊,後多改用導管抽出法測壓,取呼氣末期LES壓值為準。