本文主題:肛門外括約肌斷裂專題 -- 肛門外括約肌斷裂的原因 肛門外括約肌斷裂的治療方案

肛門外括約肌斷裂

 

  肛門外括約肌起自尾骨尖背側及肛門尾骨韌帶,向前向下,在肛門後方分為二部,圍繞肛管兩側到肛門前方,又合二為一向前止於會陰。外括約肌是隨意肌被聯合縱肌纖維穿插分割為皮下部、淺部和深部三部分。皮下部一般尚可辨認,其淺部和深部沒有明顯分界線,不易分清,但前者為橢圓形,後者為圓形,二者從外形上尚有區別。肛門外括約肌由肛神經支配,具有括約肛門、控制排便等重要作用,若術中不慎損傷,可導致大便失禁。肛門外括約肌斷裂即可破壞肛門外括約肌的功能,導致大便失禁。

(一)發病原因

  1.肛門部刺傷 如金屬、木屑、竹尖等硬性異物,在人體從高處墜落臀部著地時刺傷肛門及臀部軟組織,大多為意外損傷。但在越南抗擊美國的戰爭中,越南人民設竹尖樁,常使美軍墜入陷阱致傷;農村常見牛角頂傷,在凶猛水牛發怒時,如遇人奔逃,凶牛從背後追擊,用牛角頂於臀部,常見肛門、臀部軟組織刺傷,肛門撕裂。

  2.火器傷 戰時彈片、槍彈擊中肛門部位,在戰傷的比例中,發病率甚低,我軍對越自衛反擊戰(1979)中,直腸、肛門損傷僅佔3.64%。

  3.挫裂傷 多見於精神異常或性變態者,用異物塞入肛門直腸內致傷;也可發生於醫源性,如用直腸鏡、乙狀結腸鏡檢查時,病人因懼怕用力收縮肛門,而檢查者粗暴用力;此外測肛門體溫忘了取除,體溫表斷裂割傷肛門,此類損傷多較輕;在肛門部手術,如肛瘻手術不當,而發生肛門失禁者則較嚴重。

  (二)發病機制

  病理改變 肛管損傷的病理變化,隨損傷程度、損傷物性質及作用方法、部位、範圍、時間和有無其他臟器傷而異。輕的只有黏膜撕裂和肌層裂開,重的有全層腸壁斷裂和廣泛括約肌損傷甚至橫斷。若伴有大血管和骶前靜脈叢損傷,可引起大出血而發生休克。肛管損傷常伴周圍組織感染,如臀大肌深部蜂窩組織炎,加之厭氧菌混合感染和腸內糞便不斷汙染,可引起廣泛壞死、嚴重的毒血癥和敗血症,甚至死亡。

  大便失禁的主要和常見的病因有:

  ①神經系統疾患:腦血管意外腦動脈硬化,腦外傷,脊髓損傷脊髓瘤,脊柱裂等;

  ②結、直腸疾患:先天性巨結腸、潰瘍性結腸炎,結、直腸癌直腸脫垂,肛直腸畸形等;

  ③肛直腸直接損傷,其中手術損傷是常見原因。包括肛瘻、肛裂和痔等手術以及硬化劑注射。

  此外還有會陰撕裂,意外傷,槍彈傷和異物等病因。老年人身體衰弱,大便嵌塞亦可引起失禁。

  大便失禁容易與哪些疾病混淆

  主要與急性菌痢及急性腸炎等腹瀉患者偶爾出現的大便失控相鑑別但這些患者的大便多數情況下能隨意控制並且患者多有腹痛及膿血便或水樣便經對症治療後隨著腹瀉症狀的緩解大便成形而偶發的大便失禁消失大便失禁主要是病因之間的鑑別包括神經障礙和損傷肌肉功能障礙和受損先天性疾病等

  1、問診:(1)病史:瞭解有無手術、產傷、外傷史,病程及治療經過等(2)症狀:包括:①排便的自控能力,有無便意,每天大便次數自我護理條件;②肛腸外症狀,如排尿異常,脊柱情況,智力神智和精神狀況等。

  2.區域性檢查 肛門檢查可瞭解有無區域性因素導致的大便失禁。(1)視診:注意有無糞便汙染、潰瘍、溼疹皮膚瘢痕、黏膜脫出、肛門擴張等情況。(2)指診:注意肛門括約肌收縮力肛門直腸環張力等。(3)內鏡:觀察直腸黏膜顏色,有無潰瘍、炎症、出血腫瘤、狹窄和肛瘻等等。

  3.實驗室檢查 (1)肛管直腸測壓:包括肛門內括約肌控制的靜息壓,外括約肌隨意收縮時最大壓力,舒張時刺激的知覺閾值。在大便失禁時肛門靜息壓和最大壓力均下降。(2)肌電圖:是反映盆底肌肉及括約肌的生理活動了解神經和肌肉損傷部位與程度的客觀依據。(3)排糞造影:可記錄排糞時的動態變化,通過直腸角改變,能推測恥骨直腸肌的狀態和損傷程度。(4)生理鹽水灌腸試驗:通過坐位時向直腸內注入1500ml的生理鹽水,記錄漏出量和最大保留量了解排便的自控能力。大便失禁時保留量下降或為零。(5)肛管超聲圖:可準確判斷肛門括約肌缺損部位和不對稱性測量內括約肌的厚度。

        1.早期治療

  (1)清創引流:肛門傷區域性清創時應珍惜組織,儘可能儲存組織,對齊後縫合修復,防止畸形癒合;肛管括約肌除一處斷裂者外均應縫合,不可切除,先在區域性清創後作橫向雙層縫合,並於肛管周圍的骶骨前置放煙卷引流。

  (2)近端造口術:為防止肛門、肛管修復後區域性感染,於其近端作乙狀結腸造口術。使其修復處能得到充分休息而順利癒合,造口遠端乙狀結腸和直腸應用生理鹽水充分灌洗,並用新黴素、甲硝唑溶液清洗。

  (3)防治感染:術前術中術後全身用第三代頭孢菌素如頭孢哌酮(先鋒必)或頭孢曲松(菌必治)和甲硝唑等防治感染。

  2.後期治療 肛管傷後期因瘢痕性畸形肛門管會狹窄和失禁,嚴重影響病人生活質量。故後期主要針對肛管狹窄、失禁給予治療。

  (1)肛管狹窄的治療:肛管傷後的嚴重瘢痕性畸形或廣泛狹窄的發生率可高達32.8%。纖維性狹窄的處理通常要在創傷癒合後3~6個月,肛周組織炎症消退後進行。

  ①肛管擴張術:輕度肛管狹窄,主要採用硬橡膠管或金屬擴張器反覆擴張狹窄部分,逐步增加擴張器的直徑,直到能夠通過術者的小指為度。擴張時宜輕柔,避免造成進一步撕裂而加重瘢痕性狹窄。開始擴張時1次/d,待正常排便後,改為每週1~3次,連續擴張半年。

  ②肛管狹窄切開術:嚴重狹窄、擴張效果不佳者,可行肛管狹窄切開術。病人取截石位,自肛門至尾骨作一前後方向的切口,在肛門後聯合處切開狹窄的瘢痕組織,起自齒狀線至肛門後5cm。充分暴露切口,檢查外括約肌,特別是皮下部,如有纖維化時需將該部括約肌切開,用數把蚊式鉗夾住正常直腸黏膜的邊緣2cm,再用小彎剪刀遊離1cm,仔細牽拉已遊離的直腸黏膜,將其邊緣間斷縫合於肛門口皮下組織上(不包括肌肉組織)。嚴重肛門狹窄者,可在切除瘢痕後將直腸拉下,可使部分傷員直腸恢復功能。

  (2)肛門失禁的治療:外傷性肛門失禁在戰時多為括約肌斷裂傷,而在平常由於括約肌過度擴張致肛門閉合無力,括約肌本身並無斷裂,稱為括約肌鬆弛。

  ①括約肌斷裂修補法:觸診確定括約肌斷端之所在,在瘢痕組織的每一邊作放射形切口,遊離出斷裂的肌肉斷端,加深切口,切除瘢痕組織。遊離部分直腸壁,肌肉斷端上保留少量纖維組織,以便縫合時有一堅固的基部。將括約肌的斷端作一“8”字形縫合,修剪皮膚邊緣後,作鬆散的縫合或保留開放。

  對於嚴重的失禁者,可用一側或兩側股薄肌,代替肛門括約肌的括約功能。

  ②括約肌鬆弛修整法:在肛門前面3.7~4.0cm處作一半環形切口,其凹面恰對肛門後方。分離皮瓣顯露外括約肌皮下部的前面部分,將顯露之外括約肌皮下部兩個外緣間斷對合縫合,使肛門適可容納一指為度。間斷縫合皮瓣,皮下置橡皮片引流,輕度加壓包紮。

  ③括約肌刺激法:近年來,對於肛門、直腸創傷或感染所致的肛門失禁,使用盆底和會陰部肌肉的連續電刺激治療取得一定效果。在盆底肌肉保持完整,而無感染和肛門周圍嚴重瘢痕,括約肌、提肛肌無嚴重纖維化者,可使用電刺激治療。此法有2種裝置:A.埋藏式裝置:兩個電極通過會陰部切口,放置在盆底肌肉部位,導線通過皮下連線到腹直肌筋膜下的電子裝置上。缺點是有異物反應,損傷組織,可能發生感染。B.肛塞式裝置:將兩圈啞鈴式不鏽鋼環電極置入肛門內,通過導線連線到刺激器上。此法使用方便,通過電刺激隨意肌的鍛鍊,使無力的肌肉恢復功能。

  1、問診:(1)病史:瞭解有無手術、產傷、外傷史,病程及治療經過等(2)症狀:包括:①排便的自控能力,有無便意,每天大便次數自我護理條件;②肛腸外症狀,如排尿異常,脊柱情況,智力神智和精神狀況等。

  2.區域性檢查 肛門檢查可瞭解有無區域性因素導致的大便失禁。(1)視診:注意有無糞便汙染、潰瘍、溼疹皮膚瘢痕、黏膜脫出、肛門擴張等情況。(2)指診:注意肛門括約肌收縮力肛門直腸環張力等。(3)內鏡:觀察直腸黏膜顏色,有無潰瘍、炎症、出血腫瘤、狹窄和肛瘻等等。

  3.實驗室檢查 (1)肛管直腸測壓:包括肛門內括約肌控制的靜息壓,外括約肌隨意收縮時最大壓力,舒張時刺激的知覺閾值。在大便失禁時肛門靜息壓和最大壓力均下降。(2)肌電圖:是反映盆底肌肉及括約肌的生理活動了解神經和肌肉損傷部位與程度的客觀依據。(3)排糞造影:可記錄排糞時的動態變化,通過直腸角改變,能推測恥骨直腸肌的狀態和損傷程度。(4)生理鹽水灌腸試驗:通過坐位時向直腸內注入1500ml的生理鹽水,記錄漏出量和最大保留量了解排便的自控能力。大便失禁時保留量下降或為零。(5)肛管超聲圖:可準確判斷肛門括約肌缺損部位和不對稱性測量內括約肌的厚度。