本文主題:水瀉伴低血鉀專題 -- 水瀉伴低血鉀的原因 水瀉伴低血鉀的治療方案

水瀉伴低血鉀

 

  胰性霍亂綜合徵:又稱水瀉伴低血鉀胃液缺乏(WDHA)綜合徵或Verner-Morrison綜合徵。本徵十分少見,多因血管活性腸肽瘤(VIPoma)、胰腺腺瘤或小細胞肺癌釋放VIP引起。

 禁食或厭食  由於普通飲食和腸道營養飲食中都含有較多的鉀(如上所述,多數細胞內的K+濃度是細胞外的30倍以上),腎臟又有較強的保鉀能力,因此一般的飲食減少不容易發生低鉀血癥;但嚴重攝食不足,而靜脈補液中又缺鉀時則會發生,主要見於昏迷、手術後、消化道疾病等導致的不能進食或嚴重進食不足的患者。慢性消耗性疾病患者,肌肉組織少,整體儲鉀量少,進食不足,也容易發生低鉀血癥。心功能不全、肝硬化、血液病、腫瘤疾病等容易發生嚴重進食不足。

1、慢性高碳酸血癥伴低鉀血癥

(1)原因   ①鉀攝入減少;②鈉泵功能減弱,腎臟保鉀功能較差,在血K+濃度較低的情況下仍有一定程度的尿K+排出;應用利尿劑或機械通氣後,排出增加;③腎功能代償,Cl-排除增多,補充氯化鉀時,必然伴隨K+的排除增加,即腎臟保鉀功能進一步減弱;④鉀轉移:呼吸衰竭初期,酸中毒導致細胞內外K+-Na+交換減弱,K+在細胞內的水平較低。一旦呼吸性酸中毒糾正,K+-Na+ 交換增強,將導致K+進入細胞內迅速增多;經腎小管和集合管的排除量也增多。故慢性高碳酸血癥患者容易發生低鉀血癥。

(2)防治原則  對慢性呼吸衰竭患者,在血K+濃度低於正常,甚至在正常低限水平的情況下,應首先補充氯化鉀;而機械通氣量必須逐漸加大,使高碳酸血癥逐漸改善,否則可能會導致嚴重低鉀血癥。血K+濃度在正常中等水平時,在機械通氣的同時,補充氯化鉀。血K+濃度非常低的情況下,應同時補充穀氨酸鉀和氯化鉀,提高補鉀效率,在確保血K+濃度逐漸升高的情況下,增加通氣量,使PaCO2緩慢下降,一旦出現血K+濃度不升、或下降的趨勢,應迅速降低通氣量,待血K+濃度升高後再增加通氣量,避免出現“過度通氣”和鹼中毒。還應強調避免較多Cl-和Na+的攝入,避免高滲葡萄糖快速滴注。因為鹼中毒和高滲葡萄糖加速K+轉移,鹼中毒和Cl-、Na+促進K+的轉移和排洩。pH回升(可以正常或超過正常值)導致的嚴重低鉀血癥,必須迅速降低通氣量,使pH恢復至接近治療前的水平。2、低鉀血癥合併低鈉血癥

低鉀血癥合併低鈉血癥在臨床上比較常見,急性者多為消化液的急性丟失,只要同時補充Na+和K+即可,如應用林格氏液或氯化鉀加入生理鹽水中靜脈滴注。但慢性者的處理則比較困難。因為低鉀血癥或低鈉血癥皆導致鈉泵活性的減弱,導致Na+向細胞內轉移,而K+向細胞外轉移,補充不當可能會導致離子轉移和離子紊亂的進一步加重。因補液中K+的濃度常需嚴格控制,一般氯化鉀的濃度不超過0.3%;而補液中的Na+則可允許較高的濃度,一般可用至3%,後者是前者的10倍,同時生理鹽水又是常規使用的液體,其濃度為0.9%,也是一般情況下可以允許的氯化鉀最高濃度的3倍,因此臨床上經常存在補鈉超過補鉀的情況,血鈉的升高使進入細胞內的Na+濃度也升高,啟用鈉泵,促進K+向細胞內轉移和經過腎臟的進一步排洩,導致頑固性“低鉀血癥”。而低鉀血癥又反過來抑制鈉泵的活性,進一步促進Na+向細胞內轉移和經過腎臟的排洩,導致Na+濃度不能有效升高,故又可能合併“頑固性低鈉血癥”。如前所述,若Na+補充至正常水平,反而容易加重低鉀血癥的症狀,因此低鉀血癥合併低鈉血癥,尤其是慢性患者,應以補充K+為主,隨著K+的恢復,鈉泵活性增強,細胞內Na+轉移至細胞外,Na+濃度自然升高或恢復正常,同時伴隨細胞內水腫的減退和細胞功能的恢復。在嚴重低鈉血癥的患者則需在有效補充K+的同時補充Na+。最後強調,該類患者常合併Mg2+的缺乏,也可能合併“隱匿性腎小管功能損害”,需注意尿電解質的檢查和相應離子的補充。

3、低鉀血癥合併高鈉血癥  主要見於重症感染、創傷和其它危重病患者導致的應激反應,或同時合併應用糖皮質激素;也常見於腦出血、創傷或下丘腦-垂體疾病導致的內分泌紊亂。如上述,大部分激素的作用是保鈉、排鉀;而常用補液中氯化鈉的含量較高、氯化鉀的含量較低,因此容易出現低鉀血癥和高鈉血癥,也容易同時合併反應性高血糖。

     強調以預防為主,在治療原發病和糾正誘發因素的同時,控制Na+的攝入和輸入,增加K+的補充,避免鹼中毒和血糖的下降速度過快,1~2 d複查一次電解質、血糖和肝腎功能。一旦出現低鉀血癥和高鈉血癥,應儘可能停止一切Na+的攝入和輸入,包括胃腸道的攝入和碳酸氫鈉的輸入;繼續增加K+的補充。該種情況的出現常常是病情危重的標誌,應加強監護和治療的力度。

(1)常用血化驗指標 
        血清鉀濃度下降,小於3.5 mmol/L,血pH在正常高限或大於7.45,Na+濃度在正常低限或低於135 mmol/L。(2)常用尿化驗指標       尿鉀濃度降低(腎小管功能損害或“隱匿性腎小管功能損害”除外),尿pH偏酸,尿鈉排出量較多。