本文主題:丘腦出血專題 -- 丘腦出血的原因 丘腦出血的治療方案

丘腦出血

        丘腦是間腦中最大的卵圓形灰質核團,位於第三腦室的兩側,左、右丘腦借灰質團塊(稱中間塊)相連。丘腦與第三腦室和側腦室解剖關係密切,僅有室壁相隔,故丘腦出血常易破入腦室,可造成側腦室體部鑄型,或通過室間孔流向第三腦室,返流入雙側側腦室,致雙側側腦室三角部積血,且出血量大,易流入第三、四腦室。丘腦出血破入腦室後易發生梗阻性腦積水。丘腦出血引起梗阻性腦積水,發病時患者昏迷,內科保守治療後緩解,梗阻解除,意識恢復。發病時即昏迷導致死亡。丘腦出血破入腦室的量多,大於15ml者有23例,說明出血量越大,破入腦室的可能性越大。

        丘腦出血主要因腦膝狀體動脈或穿通支破裂引起,出血直接侵及內囊,往往出現偏癱。丘腦出血多無典型症狀,臨床表現多種多樣,且較殼核出血為重,僅靠症狀、體徵難以判斷出血部位,頭部CT檢查可明確丘腦出血的部位、量及是否破入腦室、侵入內囊等,對治療及判斷預後意義重大,尤其是老年人,突然出現意識障礙,血壓明顯升高,應注意丘腦出血的可能性大,且老年人丘腦出血易破入腦室。血腫侷限於丘腦的預後較好,侵入基底節預後欠佳,破入三、四腦室的預後不良。

丘腦出血的鑑別診斷:  

1、丘腦出血按照頭部CT的表現可分為三型,對丘腦不同型別的出血要相互鑑別。  

(1)侷限型:出血量一般<10ml,侷限於丘腦症狀較輕,多無意識障礙,無併發症,常有運動障礙和感覺障礙;   

(2)丘腦基底節型:血腫由外側侵入基底節,患者癱瘓症狀較重,可出現典型的三偏症狀,出血量一般>15ml,可有輕度意識障礙;   

(3)丘腦腦室型:血腫破入側腦室及三、四腦室,出血量一般>20ml,多有意識障礙,嚴重的出現中線移位,引起應激性潰瘍、中樞性高熱、肺水腫等併發症。  

2、丘腦出血還需要和其他不同的腦出血症狀相互鑑別。  

(1)內囊出血:是最常見的出血部位。其典型臨床表現為對側“三偏”(偏癱、偏身感覺障礙、偏盲)。內囊出血病輯範圍較大,神經損害症狀較重。但若出血偏於內囊外側,主要損害外囊部位,則臨床症狀多較輕些,多無意識障礙,偏癱也輕,預後較好。  

(2)腦室出血:一般分為原發性和繼發性,原發性腦室出血為腦室內脈絡叢破裂出血,較為少見。繼發性者是由於腦內出血量大,穿破腦實質流入腦室。臨床表現為嘔吐、多汗、皮膚髮紫或蒼白。發病後1~2小時便陷入深昏迷、高熱、四肢癱或呈強直性抽搐、血壓不穩、呼吸不規律等。病情多為嚴重,預後不良。  

(3)腦葉出血:也稱為皮質下白質出血,可發生於任何腦葉。除表現頭痛、嘔吐外,不同腦葉的出血,臨床表現亦有不同。如額葉出血可出現精神症狀,如煩躁不安、疑慮,對側偏癱、運動性失語等;頂葉出血則出現對側感覺障礙;顳葉出血可出現感覺性失語、精神症狀等;枕葉出血則以偏盲最為常見。腦葉出血一般症狀均略輕些,預後相對較好。  

(4)橋腦出血:橋腦是腦幹出血的好發部位。早期表現病處側面癱,對側肢體攤,稱為交叉性癱。這是橋腦出血的臨床特點。如果出血量大,則影響對側,出現四肢癱、瞳孔縮小、高熱、昏迷等症;如果血液破入第四腦室則出現抽搐、呼吸不規則等嚴重症狀,預後多不好。  

(5)小腦出血:若出血量少,臨床表現常常是先出現頭暈,繼則有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、走路不穩、講話不清;如果出血量大,壓迫延髓生命中樞,嚴重者可突然死亡。

丘腦出血的臨床症狀主要取決於出血是侷限於丘腦,還是向周圍臨近區域擴充套件及與出血量的多少密切相關。如侷限於丘腦都有對側偏癱、偏身感覺障礙、偏盲三偏症狀,上下肢為基本均等的癱瘓,感覺障礙較重,個別出現丘腦痛且感覺障礙不易恢復,多無意識障礙,擴充套件至殼核癱瘓重,可出現較輕的意識障礙如嗜睡,優勢半球可出現丘腦性失語,丘腦出血破入腦室,波及丘腦下部則意識障礙重,可能出現應激性潰瘍、中樞性高熱、神經源性肺水腫或去皮層強直,出血影響中腦可引起瞳孔大小不等、核性動眼神經麻痺等。

   1、治療方法:  

通過行腦室外引流加反腰穿治療,並配合相應護理,可降低病死率和致殘率。

 2、治療原則:  

防止進一步出血,挽救生命、促進機能恢復。內科保守治療適於出血量少、無生命危險及嚴重神經功能缺失者。隨著科技進步尤其是CT的出現,外科手術治療在治療腦出血中發揮越來越大的作用。立體定向高血壓腦出血鑽孔置管引流術是利用計算機將血腫腔三維從建,根據血腫形態選擇合理穿刺路徑,置管抽吸、引流血腫,是神經外科與高科相結合的產物,具有損傷小、精確度高、清除血腫徹底等優點,尤其適用於老年患者和不能耐受開顱手術打擊的患者。

         丘腦出血的臨床症狀主要取決於出血是侷限於丘腦,還是向周圍臨近區域擴充套件及與出血量的多少密切相關。如侷限於丘腦都有對側偏癱、偏身感覺障礙、偏盲三偏症狀,上下肢為基本均等的癱瘓,感覺障礙較重,個別出現丘腦痛且感覺障礙不易恢復,多無意識障礙,擴充套件至殼核癱瘓重,可出現較輕的意識障礙如嗜睡,優勢半球可出現丘腦性失語,丘腦出血破入腦室,波及丘腦下部則意識障礙重,可能出現應激性潰瘍、中樞性高熱、神經源性肺水腫或去皮層強直,出血影響中腦可引起瞳孔大小不等、核性動眼神經麻痺等。