本文主題:暴力衝動行為專題 -- 暴力衝動行為的原因 暴力衝動行為的治療方案

暴力衝動行為

 

  衝動行為(impulsive behavior)指突然產生、通常導致不良後果的行為;暴力行為(violent behavior)指故意造成財物或他人身心傷害的行為,攻擊物件可以是自己、他人或物體。對他人的攻擊包括:軀體攻擊和性攻擊,可造成致傷、致殘、致死的後果。對物體攻擊可引起經濟損失。除了顯現的具體行為外,衝動和暴力傾向尚可表現為潛在行為,如威脅性言語或姿態。WHO(2002)對暴力行為下了一個更為寬泛的定義:“威脅要使用或已確切故意使用針對自身、他人、特定人群或特定社會的武力或權力,導致或者極有可能導致損傷、死亡、心理傷害、畸形或生存條件被剝奪”。

  2000年全球與暴力相關的死亡率估計為28.8人/10萬。暴力衝動行為實質上並不是一個精神症狀,正常人亦可為之,由心理或精神障礙所致的暴力衝動行為,體現了價值觀紊亂下的攻擊驅力,這類行為的高危人群多為初發精神病患者、物質濫用者和人格障礙患者。而且暴力的受害者也易出現心理行為問題,所以,暴力衝動行為是需要精神科緊急處理的情形之一。需要指出的是,大多數精神障礙患者不會有暴力衝動行為,涉及精神障礙患者的暴力行為的統計資料,往往是極少數患者的反覆的暴力行為。

  本病的發生是對於某一明顯的處境變化或應激性生活事件所表現的不適應反應,或患嚴重軀體疾病引起的生活適應障礙。指一種發生較急、歷時短暫的精神運動性興奮,同時有情緒激動和口頭或軀體攻擊行為,這種情感和行為可起源於內部感受或外部影響,此時自控力降低。嚴重者可有情感爆發(憤怒、激越),甚至導致自傷或傷人的暴力行為。二是當用於精神活性物質使用時,指對所偏好的物質有強烈渴求,這種渴求來自內部感受而非外部影響。如果是物質使用者可能已意識到這種渴求對健康有害,也願意加以控制。在這種意願支配下采取的行動稱為衝動行為。酒或藥物成癮者的這種感受不像強迫綜合徵那樣有特徵性。

  暴力衝動行為的鑑別診斷:

  (一)精神分裂症:

  一般認為精神分裂症的衝動和暴力行為是受到幻覺或妄想的影響下發生的,其中以被害妄想最多見,繼以出現懼怕或“自衛”的心理;其次是嫉妒妄想和命令性聽幻覺;非妄想型者衝動和暴力行為是精神病性紊亂和精神運動性興奮所致。症狀明顯,精神分裂症診斷易於作出。

  (二)心境障礙:

  躁狂症患者可發生衝動和暴力行為,常見於急性躁狂狀態,患者因激惹性增高,要求未得到滿足、活動受到限制所致。抑鬱症患者可以出現憐憫殺親(pity murder),即害怕自己的罪惡連累親人或者自己死亡後子女無人照顧可憐而殺死親人(通常是年幼的子女),然後再自殺,故又稱為擴大性自殺。抑鬱症還可以出現間接自殺,即通過殺人來達到對自己判處死刑的目的。

  有衝動和暴力行為的躁狂症診斷不難,因為躁狂症狀容易識別。有暴力行為的抑鬱症易誤診為精神分裂症,需認真鑑別,發現抑鬱症狀群是鑑別診斷的關鍵。

  (三)器質性精神障礙:

  腦器質性精神障礙,無論是急性的(如譫妄、頭顱外傷)、還是慢性的(如痴呆),均可致衝動和暴力行為。通常具有突發性、紊亂性、波動性和突然消失的特點,可能由於患者判斷能力下降或意識障礙或病理性激情所致。其中,癲痼性精神障礙可在意識模糊時發生衝動和暴力行為,而癲癇性人格改變的患者因固執、記仇而易發生衝動和暴力行為。內科疾病也可出現暴力行為,如缺氧、甲狀腺功能亢進,一般而言,該行為與原發軀體症狀呈平行關係。

  (四)精神活性物質濫用:

  安非他明、可卡因、酒精等物質濫用常與暴力攻擊有關,尤其在戒斷時攻擊行為明顯。酒精依賴者發生暴力行為的終生機率為46.5%,較正常人高10倍以上。醉酒時患者處於“去抑制”狀態,患者的情緒不穩定、判斷受損、控制力削弱,容易導致衝動和暴力行為。而突然戒酒,又可使患者處於易激惹或譫妄狀態,容易發生衝動和暴力行為。物質依賴患者的衝動和暴力行為常常發生在渴求得到藥物或毒品遭到拒絕時,可卡因過量可致躁狂樣譫妄狀態,出現嚴重暴力行為。長期的酗酒史或吸毒史有助於本病診斷。

  (五)精神發育遲滯:

  患者通常對事物判斷和理解較幼稚、對外界應對技巧不足、衝動控制能力較差,若處於應激狀態時,可產生衝動和暴力行為。患者的攻擊通常缺乏計劃性,且難以預料;但攻擊物件更多指向物體。診斷多不困難。

  (六)人格障礙:

  反社會型人格障礙發生暴力行為的終生機率為50.1%,高於物質依賴者,而後者往往合併人格問題。反社會型人格障礙的診斷標準之一就是對暴力攻擊的控制能力差。邊緣型人格障礙者也易爆發衝動攻擊,不過其攻擊更傾向於指向自身,作為操縱他人的一種手段。

  (七)偏執性精神病:

  患者有可能對其妄想中的人如受其嫉妒的配偶或鍾情者採取攻擊行為,妄想的系統性和內容固定性、人格相對保持完好是這類精神病的特徵。

  (八)家庭暴力:

  主要是配偶虐待和兒童虐待。這類丈夫的特徵是自我評價低,而且與妻子在經濟、性等方面有矛盾。

  與暴力衝動行為有關的精神症狀包括:妄想、思維邏輯障礙、幻覺、病理性激情、意識障礙等,其中以妄想最多見。具體的行為型別包括:罵人或叫喊、言語威脅、對財物攻擊、對他人身體的攻擊。攻擊物件最多為親屬,其次為親密朋友、熟人、同事、鄰居。患者一般事先已對受害者抱敵對態度。

  對暴力衝動行為的處理步驟如下:

  (一)衝動和暴力行為的評估:

  先評估衝動和暴力行為發生的可能性,如有無衝動和暴力行為史,有無酗酒或吸毒史,目前狀況如何,有無自控能力降低的精神障礙史,有無外表怪異、攜持凶器、激越、敵意,檢查中有無動作增多、易激惹、多疑、聲音高昂、辱罵言語或威脅言語等。其中,與目前潛在暴力最相關的危險因素是患者有無衝動和暴力史。其次,評估暴力意圖的強烈程度及行動計劃。第三,評估衝動和暴力行為可能招致的危害,以便採取干預措施,包括警告可能受暴力威脅的第三方。

  (二)非藥物性干預措施:

  1.一般的安全技巧:

  與對方保持一定的距離,避免直接的目光對視(具對抗性),不要隨便打斷患者的談話,要有安全的逃離通道,及時發現患者憤怒的跡象,取走患者攜帶的危險飾品如眼鏡、耳環、打火機等。

  2.檢查技巧:

  避免給患者過度的刺激(聲響、強光),予以足夠的個人空間,儘量保持開放的身體姿勢,尊重、鎮靜、耐心、認可患者有意義的感受,向患者表示隨時隨地的幫助意願,多作言語安撫和教育指導(症狀、用藥、不良反應)以減少患者對治療的恐懼,勸阻患者停止暴力行為無效時,則予身體約束,必要時予入院約束保護。

  (三)臨床干預:

  快速鎮靜(rapid tranquilization,RT)是迄今最為常用的干預衝動和暴力行為的藥物。傳統的RT方法是在較短時限內給予患者一定劑量的抗精神病藥物,如氟哌啶醇、氯丙嗪肌肉注射。近年來,為安全起見,臨床上傾向於在RT時使用苯二氮卓類藥物,如氯硝西泮、勞拉西泮等。尤其對初次發病者,或既往用藥情況不詳者,使用苯二氮卓類藥物比較安全。目前最常用的RT療法是:反覆肌注勞拉西泮或氟哌啶醇或交替注射勞拉西泮和氟哌啶醇。電痙攣治療也可用來快速控制衝動和暴力行為。

  (四)暴力發生後的對策:

  做好衝動和暴力行為的詳細記錄以備案。

  (五)長期治療:

  主要是原發疾病的治療,如精神分裂症,用抗精神病藥物治療;心境障礙用抗躁狂藥或抗抑鬱藥治療;癲癇患者予以抗癲癇藥物治療;器質性精神障礙引起的衝動和暴力行為,應治療原發疾病。丙戊酸鹽和卡馬西平可能對有衝動和暴力行為的癲癇、精神分裂症、人格障礙有一定療效;鋰鹽可能對精神發育遲滯的成年人的攻擊行為有效。行為治療對慢性精神分裂症和精神發育遲滯患者有效。長期的心理治療適應於非精神病性患者,如虐待配偶的患者,可予夫妻治療。

  與暴力衝動行為有關的精神症狀包括:妄想、思維邏輯障礙、幻覺、病理性激情、意識障礙等,其中以妄想最多見。具體的行為型別包括:罵人或叫喊、言語威脅、對財物攻擊、對他人身體的攻擊。攻擊物件最多為親屬,其次為親密朋友、熟人、同事、鄰居。患者一般事先已對受害者抱敵對態度。