本文主題:下肢腫脹和乏力專題 -- 下肢腫脹和乏力的原因 下肢腫脹和乏力的治療方案

下肢腫脹和乏力

 

  下肢腫脹和乏力是深靜脈血栓的症狀之一。靜脈炎只會造成患者腿腫脹,而造成充血的心力衰竭則會使得兩條腿都腫脹起來,靜脈炎會引起疼痛,心力衰竭引起的腫脹則不會痛,造成腿部腫脹的各種疾病都有各自不同的發病機制及特徵。

  髂靜脈受壓後,受壓段靜脈壁水腫,管壁增厚呈灰白色。嚴重長期受壓管壁內皮細胞消失,被膠原纖維和結締組織替代,管腔內形成粘連。粘連結構有三角形、長方形、橫膈形及條索狀。如果粘連廣泛,血流阻力增加,血流緩慢,有可能形成血栓,導致管腔閉塞,外觀呈扁條索狀。嚴重的靜脈受壓或粘連,引起管腔縮小,靜脈迴流障礙,靜脈壓升高。靜脈壓升高會導致下肢腫脹、淺靜脈曲張等症狀。靜脈迴流受阻後,逐漸會建立側支迴圈。最常見的是盆腔內的靜脈從和左腰升靜脈。這些側支靜脈從在髂總靜脈受阻時起重要的代償作用。

  下肢腫脹和乏力的鑑別診斷:

  1、下肢肌肉癱瘓:下肢肌肉癱瘓是脊髓壓迫症的症狀表現。

  2、下肢無力:下肢無力多是有脊髓型頸椎病引起的,表現為下肢無力、麻木、發緊、抬步沉重感等症狀,逐漸還會出現跛行、顫抖、步態搖晃、容易跌倒等現象。脊髓型頸椎病是頸椎病的一種型別。頸椎病大體可以分為:頸型頸椎病、神經根型頸椎病、椎動脈型頸椎病、脊髓型頸椎病四種類型。頸椎病又稱頸椎綜合徵,是頸椎骨關節炎、增生性頸椎炎、頸神經根綜合徵、頸椎間盤脫出症的總稱,是一種以退行性病理改變為基礎的疾患。主要由於頸椎長期勞損、骨質增生,或椎間盤脫出、韌帶增厚,致使頸椎脊髓、神經根或椎動脈受壓,出現一系列功能障礙的臨床綜合徵。表現為頸椎間盤退變本身及其繼發性的一系列病理改變,如椎節失穩、鬆動;髓核突出或脫出;骨刺形成;韌帶肥厚和繼發的椎管狹窄等,刺激或壓迫了鄰近的神經根、脊髓、椎動脈及頸部交感神經等組織,並引起各種各樣症狀和體徵的綜合徵。

  3、下肢瀰漫性水腫:下肢瀰漫性水腫是指水腫首先從下肢開始,呈瀰漫性。

  4、下肢或周身軟癱:下肢或周身軟癱是巴特綜合徵中水鹽代謝失常型中的一個症狀。

  【臨床表現及分型】  Cockett綜合症好發於青壯年,年齡多見於20~40歲。持續下肢腫脹和乏力是本病最常見的早期表現。女性患者可以伴有月經延長和月經量增多,以及月經期下肢腫脹等症狀。隨症狀加重,會出現下肢淺靜脈曲張,範圍廣泛,甚至可以達到下腹壁,而且曲張程度重,可以形成經久不愈的潰瘍。  目前根據動脈壓迫靜脈的方式把本病分為6種類型:

  Ⅰ型:右髂總動脈壓迫左髂總靜脈;

  Ⅱ型:右髂總動脈壓迫下腔靜脈遠端;

  Ⅲ型:右髂總動脈壓迫右髂外靜脈;

  Ⅳ型:在腹股溝韌帶處左髂外動脈壓迫左髂外靜脈;

  Ⅴ型:左髂內動脈壓迫左髂總靜脈;

  Ⅵ型:左髂總靜脈被曲張的左髂內動脈壓迫。

  【輔助檢查】

  1、超聲波檢查:簡便、無創傷的診斷方法,必要時可反覆檢查。但是對髂靜脈是否受壓的準確性稍差。

  2、靜脈造影:是診斷本病的主要方法。經股靜脈插管造影優於下肢順行造影。主要徵象有:受壓段靜脈橫徑增寬、侷限的充盈缺損、靜脈閉塞、受壓段靜脈成角、側支迴圈形成、造影劑排空延遲等。

  3、靜脈內測壓:髂靜脈受壓後會引起靜脈壓增高,如果受壓段靜脈兩端壓力差大於1.5mmHg表示需要治療。

  【診斷】

  具有以下特點者可以診斷Cockett綜合症:

  1、多見於青壯年患者。

  2、持續下肢腫脹和乏力。

  3、隨症狀加重,會出現嚴重下肢淺靜脈曲張。

  4、多普勒超聲有助於診斷,靜脈造影可確定診斷。

  下肢深靜脈血栓形成不僅可以引發致命性的肺栓塞,而且其後遺症對病人的勞動能力及生活質量有很大的影響,針對有危險因素的病人採用一系列預防措施,能明顯降低深靜脈血栓的發病率。目前預防下肢深靜脈血栓形成的方法主要有2類:藥物預防和機械物理方法。

  1.藥物預防

  (1)小劑量肝素:肝素具有明確的抗凝作用,在體內及體外均能防止血栓形成,但肝素有引起出血的副作用,術前或術後用肝素,可能造成創面滲血,術中失血加大。鑑於此,目前主張小劑量法,減少出血危險。具體方法是術前2h,肝素5000U皮下注射;術後每隔8~12h,肝素5000U皮下注射。由於人種的不同,我國肝素的用量應適當減小,一般為3000U皮下注射。統計顯示,小劑量肝素法能明顯降低術後下肢深靜脈血栓形成的發病率以及肺栓塞的發病率,不增加術中、術後大出血,但傷口區域性血腫較常見。用藥期間,一般無需檢測出凝血功能,但應監測血小板,以防發生肝素引起的血小板減少症。

  (2)低分子量肝素:肝素是一種混合物,其分子量組成從4000~20000,平均為15000。而低分子量肝素是從肝素中提取出來的,分子量組成為4000~6000,抗凝作用表現在對抗Ⅹa和Ⅱa因子。相對於肝素,其抗Ⅹa因子的作用強於抗Ⅱa因子(兩者作用比為2:1~4:1。而肝素為1:1),因此它出血傾向較肝素小,而半衰期較肝素長,皮下注射後生物利用度較肝素高。目前低分子量肝素在國外已廣泛用於臨床,並代替肝素成為預防血栓形成的首選藥物。由於各個廠家出品的低分子量肝素其組成各不相同,具體劑量應參照各產品的說明書,低分子量肝素由於半衰期較長,1天僅需皮下注射1~2次。低分子量肝素也能引起血小板減少症,但較肝素髮病率低,由於兩者之間有交叉作用,因此對於肝素引起的血小板減少症的病人,不能用低分子量肝素來替代。使用低分子量肝素一般無需監測出凝血功能。低分子量肝素如過量,同肝素一樣,可用魚精蛋白與之對抗。

  (3)口服抗凝藥:主要為香豆素類藥,最常用的為華法林。為預防手術後下肢深靜脈血栓形成,可在術前及術後用藥。需注意的是華法林起效時間一般在服藥後3~4天,由於華法林個體差異很大,治療窗較窄,因此用藥期間需監測凝血酶原時間(PT),其國際標準化比值(INR)應控制在2.0~3.0。有學者建議針對不同的手術華法林的用量應不同,對於髖關節、膝關節成形術,華法林劑量稍大些,而對於一般的腹部手術、下肢骨折復位手術,用藥量可減小。華法林如過量,其出血的危險性加大,此時可用維生素K1對抗。

  (4)口服抗血小板藥物:最常用的有阿司匹林和噻氯匹定等,通過抑制血小板聚集及釋放反應,口服抗血小板藥能減少血栓形成的危險性。但臨床使用後發現,由於阿司匹林主要針對血小板作用,對於凝血因子幾乎無作用,因此手術中創面滲血較多,但其防止下肢深靜脈血栓形成的作用不如低分子量肝素及華法林。

  (5)其他:低分子右旋糖酐(平均分子量為4萬)的抗凝作用主要包括:①血液稀釋作用;②降低血小板的黏附作用;③提高血栓的易溶性。手術中及術後每天靜脈滴注500ml右旋糖酐40,對預防下肢深靜脈血栓有一定的作用。其副作用主要有出血傾向、過度擴容及過敏反應等。

  2.機械物理方法

  (1)間歇性腿部充氣壓迫法:小腿肌肉是人體的第二心臟,走動時依靠小腿肌肉的收縮,有助於腿部靜脈血迴流。當因各種原因使下肢制動時,腿部靜脈血流速減慢,為血栓形成創造了有利條件。在病人手術或臥床時,用充氣帶綁縛病人小腿,間歇充氣壓迫小腿肌肉,能使下肢靜脈血流速度加快,從而起到預防血栓的作用。此法尤其適合抗凝禁忌的病人,但下肢缺血的病人應慎用。

  (2)階梯壓差性彈力襪:穿有階梯壓差的彈力襪,對預防下肢深靜脈血栓也有一定的作用,其原理尚不清楚,可能與其加速下肢靜脈迴流有關。由於方法簡便、安全,適用於有輕度血栓形成傾向的病人,或配合其他預防措施,提高預防的有效性。與間歇性充氣壓迫法一樣,對下肢缺血的病人應慎用。

  各種手術是導致下肢深靜脈血栓形成的主要原因,術後鼓勵患者抬高下肢和早期下床活動,是預防下肢深靜脈血栓形成的可靠措施,但對血栓形成的高危患者,無顯著臨床意義。手術時應徹底止血,術後常規使用止血藥物以預防術後出血的錯誤觀念,可能促使血栓形成。目前常用的預防措施包括藥物和機械方法2大類。

  【臨床表現及分型】  Cockett綜合症好發於青壯年,年齡多見於20~40歲。持續下肢腫脹和乏力是本病最常見的早期表現。女性患者可以伴有月經延長和月經量增多,以及月經期下肢腫脹等症狀。隨症狀加重,會出現下肢淺靜脈曲張,範圍廣泛,甚至可以達到下腹壁,而且曲張程度重,可以形成經久不愈的潰瘍。  目前根據動脈壓迫靜脈的方式把本病分為6種類型:

  Ⅰ型:右髂總動脈壓迫左髂總靜脈;

  Ⅱ型:右髂總動脈壓迫下腔靜脈遠端;

  Ⅲ型:右髂總動脈壓迫右髂外靜脈;

  Ⅳ型:在腹股溝韌帶處左髂外動脈壓迫左髂外靜脈;

  Ⅴ型:左髂內動脈壓迫左髂總靜脈;

  Ⅵ型:左髂總靜脈被曲張的左髂內動脈壓迫。

  【輔助檢查】

  1、超聲波檢查:簡便、無創傷的診斷方法,必要時可反覆檢查。但是對髂靜脈是否受壓的準確性稍差。

  2、靜脈造影:是診斷本病的主要方法。經股靜脈插管造影優於下肢順行造影。主要徵象有:受壓段靜脈橫徑增寬、侷限的充盈缺損、靜脈閉塞、受壓段靜脈成角、側支迴圈形成、造影劑排空延遲等。

  3、靜脈內測壓:髂靜脈受壓後會引起靜脈壓增高,如果受壓段靜脈兩端壓力差大於1.5mmHg表示需要治療。

  【診斷】

  具有以下特點者可以診斷Cockett綜合症:

  1、多見於青壯年患者。

  2、持續下肢腫脹和乏力。

  3、隨症狀加重,會出現嚴重下肢淺靜脈曲張。

  4、多普勒超聲有助於診斷,靜脈造影可確定診斷。