本文主題:氨基酸尿症專題 -- 氨基酸尿症的原因 氨基酸尿症的治療方案

氨基酸尿症

 

  高氨基酸尿症(hyperaminoaciduria)以尿中排出過多氨基酸為特徵的一類代謝疾病,可分為腎前性、腎性及混合性。各類高氨基酸尿症的治療效果差別很大, 有些通過嚴格控制飲食中相應氨基酸的攝入或補充某些維生素,即可獲良好效果;有些即使採取各種措施,使血漿氨基酸水平接近正常,也無法改善臨床症狀。腎性氨基酸尿是近端腎小管重吸收氨基酸障礙,使大量氨基酸從尿中排出。從尿中排出的氨基酸主要有甘氨酸、牛磺酸、甲基組氨酸等。此外,絲氨酸、蘇氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸等也可有少量排出。

  (一)發病原因是一種家族遺傳性疾病,屬常染色體隱性遺傳性疾病。影響因素有年齡、性別、飲食、生理變化、遺傳等。病因與分類:

  1.生理性氨基酸尿 由生理變化所致。

  2.病理性氨基酸尿 由疾病致氨基酸尿有:

  (1)“腎前性”氨基酸尿: ①“溢位性”氨基酸尿:如苯丙酮酸尿症、槭樹汁尿症,是由某種氨基酸代謝缺陷所致。 ②“競爭性”氨基酸尿:如高脯氨酸血癥等,系在腎小管內與同一轉運系統的氨基酸競爭所致。

  (2)“腎性”氨基酸尿:是近曲小管轉運缺陷所致。 ①單組氨基酸轉運系統缺陷:即近端腎小管對某組氨基酸的轉運系統缺陷,而使該組氨基酸從尿中排出,包括賴氨酸、精氨酸、鳥氨酸、胱氨酸、脯氨酸、羥脯氨酸、甘氨酸、天門冬氨酸、穀氨酸等。 ②多組氨基酸轉運系統缺陷:由於近端曲管有多種功能缺陷,出現多種氨基酸尿,同時還伴有糖尿、高磷酸鹽尿、尿酸化功能障礙等,如Fanconi綜合徵、Lowe綜合徵等。

  (二)發病機制尿中氨基酸總量排洩增加或個別氨基酸排洩顯著增多,稱為氨基酸尿。氨基酸是人體內的一種重要營養物質,體內的大部分氨基酸可用來合成蛋白質。血漿中氨基酸可以自由通過腎小球被濾出到原尿中,其中絕大部分可通過近端腎小管被重新吸收回血液。當腎小管功能減退時,尿中氨基酸排出增加。引起氨基酸尿的原因很多,絕大部分屬遺傳性疾病,也有因藥物或毒物導致腎損害引起。病理性氨基酸尿可分為溢位性氨基酸尿和腎性氨基酸尿。前者指血液氨基酸增加,超過了腎小管的重吸收能力;後者是由於先天性腎小管病變,如Fanconi綜合徵、肝豆狀核病變等。腎性氨基酸尿是遺傳性疾病,包括鹼性氨基酸尿(胱氨酸尿)、中性氨基酸尿(Hartnup病)、其他氨基酸尿等,是近曲小管轉運缺陷所致。鹼性氨基酸尿(胱氨酸尿)是最常見的氨基酸尿,易形成胱氨酸結石,為草酸鹽結石形成提供裸核。中性氨基酸尿(Hartnup病)多在兒童發病或加重。其他亞氨基甘氨酸尿、單純性胱氨酸尿、單純性甘氨酸尿和二羧基氨基酸尿較少見。

  本症的鑑別診斷主要時雙鹼基氨基酸尿症之間的鑑別,主要根據尿中特異性氨基酸加以區別。

  1.共性 各種氨基酸尿臨床表現的共同點是生長髮育障礙,除體型矮小外,多有程度不等的智力發育遲緩。

  2.特徵性表現 因氨基酸尿種類不同而異:

  (1)胱氨酸尿(鹼性氨基酸尿):該病是最常見的氨基酸尿,易形成胱氨酸結石,為草酸鹽結石形成提供裸核。 ①特異性腎性氨基酸尿:尿中有大量胱氨酸與三種二鹼氨基酸,尿胱氨酸排洩量較大者可在濃縮尿沉渣中見到胱氨酸結晶,這對本病的診斷具有重要價值。三種亞型的同型合子尿中胱氨酸、賴氨酸、精氨酸及鳥氨酸都陽性,Ⅱ型及Ⅲ患者的異型合子尿中胱氨酸及賴氨酸也陽性。 ②胱氨酸結石:尿路結石往往是患者獲得診斷的重要線索,常引起反覆腎絞痛、血尿、梗阻及繼發感染等。結石與氰化硝普鈉呈陽性反應,可作為篩選性診斷試驗。如尿胱氨酸排洩量較少,其濃度維持於飽和度以下,則稱之為無結石性胱氨酸尿症(acalculous cystinuria)。Stoller等通過對一例患者家系成員的調查,發現在攝入相同飲食72h以上,3例形成結石的患者平均尿胱氨酸濃度為496mg/gCr;6例平均年齡達50歲但是沒有尿路結石的患者平均尿胱氨酸濃度為364mg/gCr;另有34位成員尿胱氨酸濃度輕度升高(平均為151mg/gCr),只有2位成員平均年齡達44歲,但尿胱氨酸濃度正常。本研究提示,每一例嚴重胱氨酸尿症患者的家系中,可能有若干名無結石的胱氨酸尿輕症患者。 ③軀體矮小,智力發育遲緩:可能與大量氨基酸(特別是賴氨酸)丟失有關。 ④吡咯烷及呱啶尿。 ⑤其他:少數患者常合併遺傳性低血鈣、遺傳性胰腺炎、高尿酸血癥及肌萎縮等。

  (2)色氨酸尿(中性氨基酸尿):由於煙酸胺形成不足,致糙皮病樣皮膚損害和神經症狀,如Hartnup病。該病多在兒童發病或加重。大多數患者幼年出現症狀,呈間歇性,成年後可自發性緩解。部分患者至成年才發病。 ①體型矮小:一般認為幼年發病者可有體型矮小,這是由上述氨基酸從尿中和糞中大量丟失,引起營養障礙所致。但是根據Wilcken等對澳大利亞的15例兒童患者進行的長期動態觀察,本病對兒童的生長髮育影響較小,身高僅受到輕微的影響,智力發育正常。 ②皮膚損害:光感性糙皮病樣皮疹,在身體暴露部位,日晒後皮疹加重。Mori等報道1例37歲的成年發病患者,臨床上只表現為神經精神症狀,無皮膚改變。 ③神經精神症狀:嚴重者可有發作性小腦共濟失調,偶有精神症狀,能於數週內自發性緩解。過度活動與哺乳可加重皮膚與神經系統症狀。本病預後良好。

  (3)酪氨酸尿:可產生髮作性小腦性共濟失調及精神症狀。 根據上述臨床病史、家族病史及尿中排出大量胱氨酸即可確診。尿色譜法定量分析對確診和分型有助。

  腎性氨基酸尿是遺傳性疾病,臨床主要預防胱氨酸尿症引起的尿路結石,有兩個基本點:一是降低尿胱氨酸濃度,另一是增加胱氨酸溶解度。如患者尿胱氨酸的排洩量較少,屬於“無結石性胱氨酸尿症”,可不予特別治療,動態觀察,定期複查。在水化尿液與鹼化尿液的基礎上,部分患者給予D-青黴胺或α-巰基丙醯戊炔甘油,可以有效地抑制尿路結石的生長;還可發現經上述治療後尿胱氨酸濃度控制在138~326mg/gCr,結石逐漸消失。但該藥有較大的副作用,30%使用硫普羅寧者有顯著副作用,使用D-青黴胺者85.7%發生副作用。Chow等對16例患者進行了研究,他們在使用D-青黴胺或α-巰基丙醯戊炔甘油失敗的情況下,使用了卡託普利。結果顯示,D-青黴胺和α-巰基丙醯戊炔甘油都能使水化尿液與鹼化尿液治療失敗的患者產生結石的機率下降,卡託普利也有相同的作用,但療效似乎不如前兩者,與他們也無相加作用。

  1.共性 各種氨基酸尿臨床表現的共同點是生長髮育障礙,除體型矮小外,多有程度不等的智力發育遲緩。

  2.特徵性表現 因氨基酸尿種類不同而異:

  (1)胱氨酸尿(鹼性氨基酸尿):該病是最常見的氨基酸尿,易形成胱氨酸結石,為草酸鹽結石形成提供裸核。 ①特異性腎性氨基酸尿:尿中有大量胱氨酸與三種二鹼氨基酸,尿胱氨酸排洩量較大者可在濃縮尿沉渣中見到胱氨酸結晶,這對本病的診斷具有重要價值。三種亞型的同型合子尿中胱氨酸、賴氨酸、精氨酸及鳥氨酸都陽性,Ⅱ型及Ⅲ患者的異型合子尿中胱氨酸及賴氨酸也陽性。 ②胱氨酸結石:尿路結石往往是患者獲得診斷的重要線索,常引起反覆腎絞痛、血尿、梗阻及繼發感染等。結石與氰化硝普鈉呈陽性反應,可作為篩選性診斷試驗。如尿胱氨酸排洩量較少,其濃度維持於飽和度以下,則稱之為無結石性胱氨酸尿症(acalculous cystinuria)。Stoller等通過對一例患者家系成員的調查,發現在攝入相同飲食72h以上,3例形成結石的患者平均尿胱氨酸濃度為496mg/gCr;6例平均年齡達50歲但是沒有尿路結石的患者平均尿胱氨酸濃度為364mg/gCr;另有34位成員尿胱氨酸濃度輕度升高(平均為151mg/gCr),只有2位成員平均年齡達44歲,但尿胱氨酸濃度正常。本研究提示,每一例嚴重胱氨酸尿症患者的家系中,可能有若干名無結石的胱氨酸尿輕症患者。 ③軀體矮小,智力發育遲緩:可能與大量氨基酸(特別是賴氨酸)丟失有關。 ④吡咯烷及呱啶尿。 ⑤其他:少數患者常合併遺傳性低血鈣、遺傳性胰腺炎、高尿酸血癥及肌萎縮等。

  (2)色氨酸尿(中性氨基酸尿):由於煙酸胺形成不足,致糙皮病樣皮膚損害和神經症狀,如Hartnup病。該病多在兒童發病或加重。大多數患者幼年出現症狀,呈間歇性,成年後可自發性緩解。部分患者至成年才發病。 ①體型矮小:一般認為幼年發病者可有體型矮小,這是由上述氨基酸從尿中和糞中大量丟失,引起營養障礙所致。但是根據Wilcken等對澳大利亞的15例兒童患者進行的長期動態觀察,本病對兒童的生長髮育影響較小,身高僅受到輕微的影響,智力發育正常。 ②皮膚損害:光感性糙皮病樣皮疹,在身體暴露部位,日晒後皮疹加重。Mori等報道1例37歲的成年發病患者,臨床上只表現為神經精神症狀,無皮膚改變。 ③神經精神症狀:嚴重者可有發作性小腦共濟失調,偶有精神症狀,能於數週內自發性緩解。過度活動與哺乳可加重皮膚與神經系統症狀。本病預後良好。

  (3)酪氨酸尿:可產生髮作性小腦性共濟失調及精神症狀。 根據上述臨床病史、家族病史及尿中排出大量胱氨酸即可確診。尿色譜法定量分析對確診和分型有助。