本文主題:眶靜脈迴流障礙專題 -- 眶靜脈迴流障礙的原因 眶靜脈迴流障礙的治療方案

眶靜脈迴流障礙

 

  體迴圈靜脈管輸送血液流回右心房的過程。體迴圈靜脈系統的血容量很大,佔血液總量的一半以上。靜脈易擴張,又能收縮,因此起著血液貯存庫存的作用。靜脈的收縮和舒張可有效地調節迴心血量和心輸出量,使迴圈機能能夠適應機體在各種生理狀態時的需要。靜脈迴流的基本力量是小靜脈(又稱外周靜脈)與腔靜脈或右心房(又稱中心靜脈)之間的壓力差。小靜脈壓力的升高或腔靜脈壓力的降低都有利於靜脈迴流。由於靜脈管壁薄,靜脈壓低,所以靜脈迴流還受到外力如肌肉收縮的擠壓作用、呼吸運動、重力作用等等的影響。當上述因素阻礙靜脈迴流時,機體會出現種種表現。長期眶內靜脈迴流障礙還可繼發開角型青光眼,出現視力下降、視野缺損等。

  甲狀腺相關眼病(thyroid associated ophthalmopathy, TAO)是成人最常見的眼眶疾病之一,屬自身免疫性疾病,確切發病機制尚不清。靜脈迴流的基本力量是小靜脈(又稱外周靜脈)與腔靜脈或右心房(又稱中心靜脈)之間的壓力差。小靜脈壓力的升高或腔靜脈壓力的降低都有利於靜脈迴流。由於靜脈管壁薄,靜脈壓低,所以靜脈迴流還受到外力如肌肉收縮的擠壓作用、呼吸運動、重力作用等等的影響。當上述因素阻礙靜脈迴流時,機體會出現種種表現。

  1. 肌炎型炎性假瘤

  急性起病,疼痛明顯,眼瞼、結膜充血水腫嚴重,可伴上瞼下垂,眼球運動受限,激素衝擊或放療較明感。影像學檢查可顯示眼外肌不規則腫大,肌腹肌腱同時受累,眼環增厚等。

  2. 眶內腫瘤

  多種眶內腫瘤可致眼球突出,影像學檢查可顯示眶內類圓形或梭形佔位,與單條肌肉肥厚的甲狀腺相關眼病極易混淆。但後者多累及雙眼,具有典型的眼瞼徵並多數患者伴甲狀腺功能紊亂。

  3. 上瞼下垂

  單眼的先天性、外傷性或繼發性上瞼下垂者向前或上方注視時,過多的神經興奮傳遞到對側健眼,致使其上瞼退縮,瞼裂過大,但無上瞼遲落,需與甲狀腺相關眼病鑑別。

  4. 眼外肌內其它病變

  1. 依據特徵性表現診斷

  比如:根據好雙眼發病,眼球突出,眼瞼退縮、上瞼遲落等典型的眼瞼徵,眼球限制性運動障礙(甲狀腺機能紊亂病史僅做參考)。即使甲狀腺機能正常,如具有上述表現,仍可診斷甲狀腺相關眼病,並密切檢測甲狀腺機能。少數甲狀腺相關眼病患者出現上瞼下垂時,應檢查是否合併重症肌無力,兩者均屬免疫性疾病,可伴隨發生,糖皮質激素和免疫抑制劑對二者均有效。

  2. 超聲檢查

  超聲可顯示眼外肌增粗的形態,呈梭形的中低迴聲。

  3. CT掃描

  冠狀CT可顯示各條眼外肌增粗,甚至少數患者可累及上、下斜肌。軸位CT可較好的顯示內、外直肌增粗,眶內壁骨質菲薄,長期眶壓升高,致骨質向篩竇弧形凹陷,雙側對稱,名“可樂瓶”徵。眼球突出嚴重者,視神經受到牽拉失去生理彎曲,呈直線狀。

  4. MRI檢查

  除顯示與CT掃描相同的形態改變外,眼外肌的訊號變化與治療有一定相關性。病變的眼外肌在T1WI呈中或低訊號,T2WI如呈中或低訊號,提示肌肉纖維化嚴重,激素衝擊療法、化療或放療不明感;T2WI如呈高訊號,說明肌肉處於炎性水腫期,上述治療相對敏感。

  1. 一般治療

  (1) 積極調整甲狀腺激素水平,維持在正常範圍,忌藥物突然減量或加量。

  (2) 避免辛辣刺激性食物,戒菸,防止用眼疲勞,遇強光需帶墨鏡,避免情緒激動。睡眠時頭高位,瞼裂閉合不全者需塗眼膏或溼房保護。

  2. 藥物治療

  (1) 糖皮質激素治療

  疾病處於急性進展期或活動性分值CAS≥4者,可行糖皮質激素衝擊治療,具體方案:根據患者耐受情況給予靜脈甲基強的鬆龍 500-1000mg/天,衝擊3-5天,停7天后可給予第二次衝擊,反覆3-7次,效果較好。或口服大劑量強的鬆60-80mg/天,逐漸減量,症狀反覆時需加量。治療中需嚴密觀察激素使用併發症:繼發性高血壓、糖尿病,應激性潰瘍,電解質紊亂,肝腎損害,骨質疏鬆、病理性骨折,精神失常,燥熱失眠,多食易怒等。全身應用糖皮質激素有禁忌症者,可給予眶內區域性注射曲安奈德,40mg/次,注射於肌錐內或眼外肌周圍,可反覆多次注射,但要注意避免引起眶壓升高或眶內出血等併發症。

  (2) 免疫抑制劑治療

  適用糖皮質激素治療的患者同樣可試用免疫抑制劑,藥物包括:甲氨蝶呤、環磷醯胺和環孢黴素等。也可與糖皮質激素聯合使用。治療併發症:骨髓抑制,肝腎損害,胃腸道功能紊亂,感染等。

  (3) 區域性應用腎上腺素能阻滯劑

  病程早期,α腎上腺素能張力增高,使上下眼瞼Müller肌興奮,眼瞼退縮。腎上腺素能阻滯劑硫酸胍乙啶眼液可產生化學性交感神經切除作用,緩解眼瞼退縮。

  (4) 區域性應用肉毒桿菌素A

  肉毒桿菌素A是乙醯膽鹼能受體阻滯劑,能與乙醯膽鹼競爭支配眼外肌運動的膽鹼能受體,使眼外肌麻痺。可應用於提上瞼肌痙攣導致的上瞼退縮和其它眼外肌痙攣導致的斜視,但治療作用僅能維持數週至半年左右,需反覆注射。

  3. 放射治療

  對於藥物治療不敏感、視力急劇下降或全身情況不能耐受藥物治療者可試用區域性放射治療。採用直線加速器總劑量20Gy,每日照射劑量2Gy。放療併發症包括:放射性白內障、視網膜病變及致癌危險等,少數患者放療可致病情加重。

  4. 手術治療

  (1) 眼瞼退縮矯正術

  適合於眼瞼退縮嚴重,瞼裂過大,繼發暴露性角膜炎或影響外觀患者。手術方式包括:Müller肌切除術、提上瞼肌延長術、提上瞼肌緣切開術、下瞼縮肌及囊瞼筋膜後徙術、瞼裂縫合術及瞼裂縮短術等。

  (2) 眼肌病的手術治療

  限制性眼外肌病是TAO最常見的臨床表現之一,眼外肌的炎症、水腫和纖維化是導致肌肉喪失運動功能的原因。手術時機應在眼肌病穩定3-6月後,合併眼球高度突出者,應先行眶減壓手術。該類手術宜將病變肌肉後徙,不宜將拮抗肌縮短。嚴重的肌肉纖維化應將Tenon囊和肌肉周圍組織充分分離。

  (3) 眼眶減壓術

  眼眶減壓是治療嚴重病例較有效的方法,適合於甲亢控制穩定、繼發視神經病變需解除眶尖壓力者,或嚴重眼球突出繼發暴露性角膜炎者。對於外觀因眼球突出而損毀嚴重者,病情不再進展後也可行該術式。根據病情,可選擇一壁、兩壁和三壁減壓。為減少眼球移位等併發症,優先選擇眼眶內、外壁平衡減壓。手術需切除眼眶骨壁和骨膜,分離肌間膜,使眶內尤其是肌錐內脂肪疝出,達到緩解眼球突出並提高視力的目的。根據眼球突出的程度,決定是否聯合脂肪切除術。

  (4) 脂肪切除術

  眼球突出程度較輕者,可經球結膜切口,切除眶內脂肪,尤其是肌錐內脂肪,達到緩解症狀的目的。具有切口隱蔽,手術創傷小等優點,但要注意避免眶內出血等併發症。可與眼眶減壓術聯合使用。

  1. 依據特徵性表現診斷

  比如:根據好雙眼發病,眼球突出,眼瞼退縮、上瞼遲落等典型的眼瞼徵,眼球限制性運動障礙(甲狀腺機能紊亂病史僅做參考)。即使甲狀腺機能正常,如具有上述表現,仍可診斷甲狀腺相關眼病,並密切檢測甲狀腺機能。少數甲狀腺相關眼病患者出現上瞼下垂時,應檢查是否合併重症肌無力,兩者均屬免疫性疾病,可伴隨發生,糖皮質激素和免疫抑制劑對二者均有效。

  2. 超聲檢查

  超聲可顯示眼外肌增粗的形態,呈梭形的中低迴聲。

  3. CT掃描

  冠狀CT可顯示各條眼外肌增粗,甚至少數患者可累及上、下斜肌。軸位CT可較好的顯示內、外直肌增粗,眶內壁骨質菲薄,長期眶壓升高,致骨質向篩竇弧形凹陷,雙側對稱,名“可樂瓶”徵。眼球突出嚴重者,視神經受到牽拉失去生理彎曲,呈直線狀。

  4. MRI檢查

  除顯示與CT掃描相同的形態改變外,眼外肌的訊號變化與治療有一定相關性。病變的眼外肌在T1WI呈中或低訊號,T2WI如呈中或低訊號,提示肌肉纖維化嚴重,激素衝擊療法、化療或放療不明感;T2WI如呈高訊號,說明肌肉處於炎性水腫期,上述治療相對敏感。