本文主題:尿中有較多尿卟啉專題 -- 尿中有較多尿卟啉的原因 尿中有較多尿卟啉的治療方案

尿中有較多尿卟啉

 

  尿中有較多尿卟啉是由於卟啉病引起的。卟啉病(porphyria)是一種卟啉代謝紊亂的疾病,以尿中和糞中卟啉和卟啉前體排洩增多為特點。卟啉病為先天性疾病,主要由於與血紅素合成有關的各種酶缺乏所引起,有家族發病史。

  1.急性間歇型 急性間歇型血卟啉病較為多見,為常染色體顯性遺傳疾病,由PBG脫氨酶(尿卟啉原合成酶)缺乏所致。這種缺陷使肝內PBG轉變成尿卟啉原Ⅲ減少,由此而發生的血紅素合成障礙引起ALA合成酶的作用加強,結果使ALA及PBG的合成增多而自尿中排出增多。

  2.遲發性皮膚型 遲發性皮膚型血卟啉病為最常見的血卟啉病,系由肝內尿卟啉原脫羧酶缺乏所致。是常染色體顯性遺傳。病例呈散發性分佈,男性患者比女性多,多數患者沒有家族史。有些人雖有尿卟啉原脫羧酶的酶活性減低的生化缺陷,但尿中尿卟啉的排洩不一定增多,臨床上也不一定有明顯症狀。遺傳缺陷與酒精中毒、肝內鐵負荷過重、肝損壞、女性激素等後天因素的協同作用使尿卟啉脫羧酶的活性進一步減低或ALA的形成受到刺激,結果使尿卟啉的形成明顯增加,從而導致遲發性皮膚型卟啉病的發病。

  3.混合型或變異型 混合性卟啉病是原卟啉原氧化酶和血紅素合成酶減少所致的疾病,由常染色體顯性遺傳,兩性均可得病。

  4.遺傳性糞卟啉型 遺傳性糞卟啉病是一種很少見的卟啉病。屬常染色體顯性遺傳疾病,由糞卟啉原氧化酶缺乏所致。部分患者有光感性皮膚損害,其臨床表現與急性間歇型卟啉病相似。本病患者糞中雖亦有大量糞卟啉排出,但原卟啉的含量一般都較低。急性發作時,尿中也可有大量尿卟啉、糞卟啉、ALA和PBG。恢復期可變為正常。

  1.本病腹痛時,應與急腹症相鑑別。

  2.出現神經精神症狀時,應與糙皮病、硬皮病及皮肌炎等相鑑別。

  3.本病出現尿卟膽原陽性時,應與鉛、金、砷、酒精、苯、四氯化碳中毒,以及再生障礙性貧血、實質性肝病、結締組織病、霍奇金病、白血病等引起的症狀性卟啉尿相鑑別。

  1.急性間歇型 臨床多見。中山醫學院第一附屬醫院近10年來不完全統計,在肝性卟啉病17例中,本型即佔15例。發病年齡23~58歲,20~30歲者8例。男7例,女8例,文獻報道青春期以前及60歲以後發病者極少。腹痛及(或)神經精神症狀為本病特徵,由於體內卟啉不增加,故無光感性皮膚損害。

  腹痛突然發生,程度輕重不一,一般為中度以至重度絞痛或僅有重壓感。疼痛呈陣發性或持續性加重,常泛發於全腹,有時痛雖侷限,但無固定位置。腹軟,無固定壓痛點。常伴噁心、嘔吐和便祕。有時在腹部可觸及腸環,腸蠕動音正常或減弱。X線腹部平片見擴張的腸環;鋇餐胃腸道檢查則可見小腸痙攣,在小腸痙攣的近側端可見擴張的腸環。可有發熱,白細胞數增高。曾有報道因此誤診為急腹症而進行剖腹探查。有時腹痛在一側涉及背部並向膀胱、外生殖器放射,而與腎絞痛類似。腹痛發作持續時間長短不一,頻度亦不一定,緩解期可長可短。有些病人只發作1~2次後即終身不發,但亦有每年皆發作一二次,甚至多次者。一般認為腹痛的病因系由於自主神經病變使小腸肌的神經支配不平衡,或卟啉前體的毒性作用,引起腸痙攣所致。

  神經精神症狀多種多樣,常在腹痛後或與腹痛同時出現,亦可先於腹痛或單獨出現。周圍神經受損表現為肢體上行性癱瘓,感覺異常,腱反射消失,有時可出現踝陣攣陽性而跟腱反射消失的異常表現,12對腦神經均可受累,以面神經癱瘓為多見,自主神經受累可有多汗,心動過速,血壓波波動甚至出現直立性低血壓。竇性心動過速每於發作時出現,緩解時消失,可作為疾病活動的一個指徵。腦幹受累可出現吞嚥障礙,聲帶麻痺和呼吸中樞麻痺,聲音嘶啞甚至失聲常為呼吸中樞麻痺的先兆。下丘腦受損可出現利尿激素不能正常分泌綜合徵;並由此引起抽搐、譫妄以至昏迷。精神症狀主要為類似精神分裂症、癔症和神經衰弱等。神經精神症狀出現以後,一般預後不良。晚期往往出現肝硬化、肝功能損害、甚至黃疸、腹水、肝性腦病等嚴重情況。

  發作時尿呈紅色,如葡萄酒樣。有時尿在剛排出時顏色正常,但經曝晒、加酸或加熱後則轉為紅色,對診斷本病有一定幫助。尿排出-氨基酮戊酸及卟膽原增加(正常人每天從尿排出氨基酮戊酸07~32mg),尿卟膽原試驗陽性,為診斷本病的重要實驗室根據。

  本病緩解期無症狀。可因精神刺激、感染、創傷、飲酒、飢餓以及使用巴比妥、利眠寧、甲丙氨酯(眠爾通)、磺胺類藥、苯妥英鈉、灰黃黴素、雌激素等藥物而誘發;發作期間可因上述因素而使病情加重。部分女病人的發作可能與月經、妊娠有關。

  其他病人病程潛隱而無症狀,只有尿排出-氨基酮戊酸、卟膽原增加,稱為潛隱型,但在上述各種誘發因素作用下,有時亦可引起急性發作。

  2.遲發性皮膚型 發病多在中年以後,男性多見,皮膚可有溼疹樣、蕁麻疹樣、夏令癢疹樣和多型性紅斑,多在曝光後一段時間出現。陽光充足時,身體暴露部位的皮膚往往因輕微創傷或受壓後而出現帶有水皰的紅斑,以後皰內滲血、糜爛、結痂並形成瘢痕。慢性皮膚損害可有多毛、色素沉著、粟粒疹以及類似硬皮病、皮膚炎的表現。有不同程度肝損害,系卟啉在肝內沉積所致。部分病人伴有酒精性肝硬化,還有一些則伴有肝腺瘤。喝酒,使用雌激素或鐵劑,以及與六六六接觸等,常為發病的誘因。發作時,尿排出尿卟啉Ⅰ增加,-氨基酮戊酸和卟膽原正常。緩解時,尿排出尿卟啉Ⅰ減少,而糞排出卟啉增加。

  3.混合型或變異性 發病年齡多在10~30歲,臨床表現兼有上述兩型的特點。本型是南非中年白人中的一種顯性遺傳肝性卟啉病,可以追溯到一個從荷蘭移民去的白人家族。成年期發病除腹部症狀、神經症狀外,還有皮膚對光敏感病變。皮膚對光敏感輕微,偶爾出現皰疹。皮膚病變為間歇性,有時為本病的惟一臨床症狀。部分病人急性發作有腹痛和癱瘓無力。輕微機械性皮膚創傷,有時誘發皮膚病變。婦女妊娠期皮膚病變較顯著。在間歇期巴比妥類藥物、氯化奎寧、酒精和麻醉藥可誘發急性發作,應該視為用藥禁忌。嚴重病例腹部症狀、神經症狀和肝功能損害症狀和急性間歇型相似。卟啉代謝紊亂的特點是在間歇期或潛伏期,尿中卟啉及卟啉前體-氨基乙醯丙酸和卟膽原陰性,而糞中排出大量糞卟啉和原卟啉。在急性發作期,糞中大量排出糞卟啉和原卟啉,尿中-氨基乙醯丙酸和卟膽原也明顯增多,是診斷要點。

  4.遺傳性糞卟啉型 可見於任何年齡,男女相等,有明顯家族病史。病情潛隱而無症狀,僅糞便排出糞卟啉增多。但在巴比妥、甲丙氨酯(眠爾通)、苯妥英鈉等藥物誘發下可出現急性間歇型的臨床表現。皮膚病變少見,個別病人可出現光感性皮膚損害。它的生化診斷特點是糞中大量糞卟啉Ⅲ型排出,但沒有原卟啉。尿中糞卟啉Ⅲ型可能不增加。但當急性發作時,尿中糞卟啉Ⅲ及其前體卟膽原與-氨基乙醯丙酸含量都增多,糞中糞卟啉Ⅲ當然更多。

  1.急性間歇型 診斷該病的最重要的依據是尿中存在著大量ALA及PBG。

  本病比較少見,易被忽視。遇到原因不明的腹痛必須考慮急性間歇性卟啉病的可能。原因不明的神經功能紊亂,特別是末梢神經症狀、區域性肌無力、鬆弛性癱瘓等,神經精神病或精神病因服用巴比妥酸鹽而加重,或與月經來潮同時發作,或正在服用女性激素或避孕藥時發作者都要懷疑卟啉病的可能。

  2.遲發性皮膚型 最主要的發現是尿中有較多尿卟啉和糞卟啉,尿呈紅色。

  3.混合型或變異型 主要表現為皮膚輕微損傷後出現真皮擦傷、淺表糜爛和水皰。

  4.遺傳性糞卟啉型 部分患者有光感性皮膚損害,其臨床表現與急性間歇型卟啉病相似。

  1.一般措施

  (1)預防為先:避免近親結婚,可預防本病的發生;患者應嚴格戒酒,女性患者不宜妊娠分娩。

  (2)情緒穩定:根據患者的不同情況作好心理護理,樹立戰勝疾病的信心,不宜過喜、過悲,過怒,避免精神刺激。

  (3)避免陽光曝晒:有光感性皮炎的人,應避免陽光照射。

  (4)密切監護:治療過程中,應注意水、電解質平衡,有低鈉血癥、低氯血癥、低鎂血癥、水不足或過多等併發症時,需分辨原因,適時處理,進行呼吸監護,特別在有吞嚥障礙、聲音嘶啞、失聲時尤應注意,及時使用輔助呼吸,使呼吸麻痺病人渡過危險。

  (5)謹慎用藥:患者應嚴格謹慎使用巴比妥、利眠寧、甲丙氨酯(眠爾通)、磺胺類藥及苯妥英鈉、灰黃黴素和雌激素,以防誘發或加重本病。

  2.營養原則 本病患者宜進高糖、高蛋白、多種維生素、容易消化而無刺激性的軟質食物。

  (1)糖類:本病患者宜攝入高糖,對防止和治療均有效,每天攝入量不少於300g,可達500g或更多,靜脈滴注或口服。

  (2)蛋白質:患者應進富含多種氨基酸的高價蛋白質,如蛋類、魚類、牛奶等動物蛋白質。

  (3)維生素:由於該病患者體內卟啉前體合成酶大量消耗組織中的維生素B6,可造成維生素B6缺乏,亦由於本病對肝臟和神經系統的損害,故應適當補充維生素B類,另外,維生素E可阻斷、逆轉卟啉前體合成酶(限速酶)的誘導合成,故應適當給予維生素E。

  3.藥物治療

  (1)急性間歇型:急性期須迅速緩解症狀。葡萄糖和羥高鐵血紅素能抑制-ALAase,使病情迅速緩解。葡萄糖每天給予400g左右。如病不能進食,可予10%或25%葡萄糖溶液靜脈滴注,每小時輸入10~20g;必要時加用胰島素。羥高鐵血紅素可予每千克體重3~4mg,溶於生理鹽水中,靜脈緩慢注射:時間不少於10min,按病情需要每12小時重複1次:一般在首次注射後48h,症狀即可緩解;短期內使用較大劑量可引起腎損害需予注意。對症處理可使用安定、氯丙嗪、丙氯拉嗪、安定副醛、水合氯醛等;高血壓可使用降壓藥,但甲基多巴不能使用。普萘洛爾(心得安)能阻抑-ALAase,曾有報告劑量用至100mg,4次/d,能減輕心動過速、腹部不適和焦慮。治療過程中還應注意水,電解質平衡,有低鈉血癥、低氯血癥、低鎂血癥、水不足或過多等併發症時,需分辨原因適當處理。

  (2)遲發性皮膚型:靜脈放血以減少肝血含鐵量能使皮膚症狀緩解,肝功能得到改善。可每週放血1次,每次300~500ml,直至血紅蛋白降至110g/L、血細胞比容降至38ml%時停止。如尿中卟啉排出仍未下降,則待血紅蛋白升高或回覆正常水平後,再行放血。

  混合型和遺傳性糞卟啉型:急性間歇型症狀時,處理與急性間歇型相同。對於皮膚症狀的處理主要是防止創傷和日光照射。β-胡蘿蔔素是否有效,有待研究。

  1.急性間歇型 臨床多見。中山醫學院第一附屬醫院近10年來不完全統計,在肝性卟啉病17例中,本型即佔15例。發病年齡23~58歲,20~30歲者8例。男7例,女8例,文獻報道青春期以前及60歲以後發病者極少。腹痛及(或)神經精神症狀為本病特徵,由於體內卟啉不增加,故無光感性皮膚損害。

  腹痛突然發生,程度輕重不一,一般為中度以至重度絞痛或僅有重壓感。疼痛呈陣發性或持續性加重,常泛發於全腹,有時痛雖侷限,但無固定位置。腹軟,無固定壓痛點。常伴噁心、嘔吐和便祕。有時在腹部可觸及腸環,腸蠕動音正常或減弱。X線腹部平片見擴張的腸環;鋇餐胃腸道檢查則可見小腸痙攣,在小腸痙攣的近側端可見擴張的腸環。可有發熱,白細胞數增高。曾有報道因此誤診為急腹症而進行剖腹探查。有時腹痛在一側涉及背部並向膀胱、外生殖器放射,而與腎絞痛類似。腹痛發作持續時間長短不一,頻度亦不一定,緩解期可長可短。有些病人只發作1~2次後即終身不發,但亦有每年皆發作一二次,甚至多次者。一般認為腹痛的病因系由於自主神經病變使小腸肌的神經支配不平衡,或卟啉前體的毒性作用,引起腸痙攣所致。

  神經精神症狀多種多樣,常在腹痛後或與腹痛同時出現,亦可先於腹痛或單獨出現。周圍神經受損表現為肢體上行性癱瘓,感覺異常,腱反射消失,有時可出現踝陣攣陽性而跟腱反射消失的異常表現,12對腦神經均可受累,以面神經癱瘓為多見,自主神經受累可有多汗,心動過速,血壓波波動甚至出現直立性低血壓。竇性心動過速每於發作時出現,緩解時消失,可作為疾病活動的一個指徵。腦幹受累可出現吞嚥障礙,聲帶麻痺和呼吸中樞麻痺,聲音嘶啞甚至失聲常為呼吸中樞麻痺的先兆。下丘腦受損可出現利尿激素不能正常分泌綜合徵;並由此引起抽搐、譫妄以至昏迷。精神症狀主要為類似精神分裂症、癔症和神經衰弱等。神經精神症狀出現以後,一般預後不良。晚期往往出現肝硬化、肝功能損害、甚至黃疸、腹水、肝性腦病等嚴重情況。

  發作時尿呈紅色,如葡萄酒樣。有時尿在剛排出時顏色正常,但經曝晒、加酸或加熱後則轉為紅色,對診斷本病有一定幫助。尿排出-氨基酮戊酸及卟膽原增加(正常人每天從尿排出氨基酮戊酸07~32mg),尿卟膽原試驗陽性,為診斷本病的重要實驗室根據。

  本病緩解期無症狀。可因精神刺激、感染、創傷、飲酒、飢餓以及使用巴比妥、利眠寧、甲丙氨酯(眠爾通)、磺胺類藥、苯妥英鈉、灰黃黴素、雌激素等藥物而誘發;發作期間可因上述因素而使病情加重。部分女病人的發作可能與月經、妊娠有關。

  其他病人病程潛隱而無症狀,只有尿排出-氨基酮戊酸、卟膽原增加,稱為潛隱型,但在上述各種誘發因素作用下,有時亦可引起急性發作。

  2.遲發性皮膚型 發病多在中年以後,男性多見,皮膚可有溼疹樣、蕁麻疹樣、夏令癢疹樣和多型性紅斑,多在曝光後一段時間出現。陽光充足時,身體暴露部位的皮膚往往因輕微創傷或受壓後而出現帶有水皰的紅斑,以後皰內滲血、糜爛、結痂並形成瘢痕。慢性皮膚損害可有多毛、色素沉著、粟粒疹以及類似硬皮病、皮膚炎的表現。有不同程度肝損害,系卟啉在肝內沉積所致。部分病人伴有酒精性肝硬化,還有一些則伴有肝腺瘤。喝酒,使用雌激素或鐵劑,以及與六六六接觸等,常為發病的誘因。發作時,尿排出尿卟啉Ⅰ增加,-氨基酮戊酸和卟膽原正常。緩解時,尿排出尿卟啉Ⅰ減少,而糞排出卟啉增加。

  3.混合型或變異性 發病年齡多在10~30歲,臨床表現兼有上述兩型的特點。本型是南非中年白人中的一種顯性遺傳肝性卟啉病,可以追溯到一個從荷蘭移民去的白人家族。成年期發病除腹部症狀、神經症狀外,還有皮膚對光敏感病變。皮膚對光敏感輕微,偶爾出現皰疹。皮膚病變為間歇性,有時為本病的惟一臨床症狀。部分病人急性發作有腹痛和癱瘓無力。輕微機械性皮膚創傷,有時誘發皮膚病變。婦女妊娠期皮膚病變較顯著。在間歇期巴比妥類藥物、氯化奎寧、酒精和麻醉藥可誘發急性發作,應該視為用藥禁忌。嚴重病例腹部症狀、神經症狀和肝功能損害症狀和急性間歇型相似。卟啉代謝紊亂的特點是在間歇期或潛伏期,尿中卟啉及卟啉前體-氨基乙醯丙酸和卟膽原陰性,而糞中排出大量糞卟啉和原卟啉。在急性發作期,糞中大量排出糞卟啉和原卟啉,尿中-氨基乙醯丙酸和卟膽原也明顯增多,是診斷要點。

  4.遺傳性糞卟啉型 可見於任何年齡,男女相等,有明顯家族病史。病情潛隱而無症狀,僅糞便排出糞卟啉增多。但在巴比妥、甲丙氨酯(眠爾通)、苯妥英鈉等藥物誘發下可出現急性間歇型的臨床表現。皮膚病變少見,個別病人可出現光感性皮膚損害。它的生化診斷特點是糞中大量糞卟啉Ⅲ型排出,但沒有原卟啉。尿中糞卟啉Ⅲ型可能不增加。但當急性發作時,尿中糞卟啉Ⅲ及其前體卟膽原與-氨基乙醯丙酸含量都增多,糞中糞卟啉Ⅲ當然更多。

  1.急性間歇型 診斷該病的最重要的依據是尿中存在著大量ALA及PBG。

  本病比較少見,易被忽視。遇到原因不明的腹痛必須考慮急性間歇性卟啉病的可能。原因不明的神經功能紊亂,特別是末梢神經症狀、區域性肌無力、鬆弛性癱瘓等,神經精神病或精神病因服用巴比妥酸鹽而加重,或與月經來潮同時發作,或正在服用女性激素或避孕藥時發作者都要懷疑卟啉病的可能。

  2.遲發性皮膚型 最主要的發現是尿中有較多尿卟啉和糞卟啉,尿呈紅色。

  3.混合型或變異型 主要表現為皮膚輕微損傷後出現真皮擦傷、淺表糜爛和水皰。

  4.遺傳性糞卟啉型 部分患者有光感性皮膚損害,其臨床表現與急性間歇型卟啉病相似。