本文主題:視網膜脈絡膜炎專題 -- 視網膜脈絡膜炎的原因 視網膜脈絡膜炎的治療方案

視網膜脈絡膜炎

  脈絡膜炎是後葡萄膜炎的一種型別。因脈絡膜血管源於睫狀後短動脈,故可單獨發病。但因和視網膜緊貼,又供應視網膜外層的血液,故常累及視網膜併發為脈絡膜視網膜炎。炎症初期因視網膜的光感覺器細胞受刺激,可有眼前閃光感。炎性產物進入玻璃體時表現為玻璃體渾濁,訴眼前有黑點飄動,視力呈不同程度下降。

  脈絡膜視網膜炎的病因多種多樣,與血管痙攣、區域性血迴圈障礙、精神過度興奮或緊張、腦力和體力勞動過度、過敏反應、感染性病灶及內分泌障礙等有關。臨床在辨證施治的基礎上加強護理,取得非常好的效果。脈絡膜與視網膜相互緊帖,脈絡膜發炎時累及視網膜,故常診為脈絡膜視網膜炎。
  (1)視力下降,視物變形、變小、變大或變色。

  (2)視野有中心暗點。

  (3)黃斑部水腫、暗紅色,中心反射消失,黃白 色、灰白色滲出物,留有小出血點。滲出吸收後遺有斑點或色素沉著。

  (4)熒光素眼底血管(FFA)造影改變:早期後極部黃斑區可見多蔟脫色素區強熒光斑點(透見熒光),隨背景熒光的增強而增強,晚期並見有一部分熒光點,在背景熒光消失後仍然很亮,不過未見增大,這是色素上皮著色所致。
  1、查詢病因:對原發病治療,去除病因。

  2、皮質類固醇:地塞米松0.75-1.5毫克,口服,每6-8小時一次;ACTH25-50毫克或地塞米松10毫克加入5%葡萄糖液500-1000毫升中,每日一次,靜脈滴注。若要加強區域性藥物濃度可並用地塞米松2.0毫克和妥拉蘇林12.5毫克球后注射,每週一次。

  3、免疫抑制劑和非激素類抗炎藥物及抗生素;參照虹膜睫狀體炎治療方法。

  4、全身用藥,血管擴張劑,能量合劑,維生素類藥物等。

  西藥選用煙酸、維生素B 1 、B 12 、三磷酸腺苷等。由於脈絡膜視網膜炎易復發,故恢復期後除避免過度的腦力勞動、過度興奮和刺激等發病誘因外,還應常服六味地黃丸為主的中成藥以鞏固療效減少復發。亦可以複方丹蔘注射液20ml加入5%GS500ml中靜脈滴注,加強活血化瘀功能。近代研究表明:複方丹蔘注射液有明顯改善血液粘度的作用,通過降低血液粘滯性,使血流加速,血管內壓力降低;因其有鈣離子阻滯作用,能夠擴張血管、增加血液量,改善心臟等器官的微迴圈;還有抑制血小板粘附、聚集和釋放作用。通過治療使黃斑區小動脈痙攣得到緩解,眼底微迴圈功能得到改善。
  檢查外眼正常,檢眼鏡下可查見玻璃體內點狀、絮狀物懸浮,逆眼球轉動方向運動。急性期有黃白色、斑片狀滲出,部分融合。病灶微隆起,這是由於脈絡膜血管擴張、滲透性增強,引起侷限性水腫和細胞浸潤所致。病變相應處視網膜亦可受累,病變吸收後,輕症者不顯痕跡,重症者因色素上皮病變產生色素脫失或繁殖;脈絡膜中、小血管層萎縮,大血管裸露;若全層萎縮則鞏膜暴露,形成黑白相間的典型萎縮斑。
有瘢痕裂開,但因胎膜尚未破裂,故胎位可摸清,胎心好,如能及時發現並進行處理,母嬰預後好。由於症狀輕,易被忽視。當裂口擴大,羊水、胎兒和血液進入腹腔才有類似完全破裂的症狀和體徵出現,但無撕裂樣疼痛。有的瘢痕破裂出血很少,產婦感到陣縮停止,胎動消失外,無其他不適,待2~3天后可出現腹脹、腹痛等腹膜炎症狀。應用縮宮素不當所致的子宮破裂,在用藥後子宮強烈收縮,突感撕裂樣腹痛,腹部檢查有子宮破裂的體徵。

  診斷

  應根據病史、臨床表現及體徵三方面進行綜合分析,診斷一般並不困難。凡對產婦臨產後進行認真觀察者,在先兆子宮破裂時即可明確診斷。若已發生破裂,往往有不恰當地使用縮宮素史,產程中發生劇痛,患者有休克及明顯的腹部體徵,診斷可立即明確,對子宮後壁的破裂診斷較困難,可做陰道檢查,必要時可藉助於腹腔穿刺。凡原有剖宮產史本次擬從陰道試產者在產程中發現原切口部有壓痛,應提高警惕有無先兆破裂的可能。

  極個別者,胎兒雖自陰道分娩,但子宮仍有破裂者,此可用腹腔穿刺及B超協助檢查,必要時可用腹腔鏡以明確之。

  總之,子宮破裂診斷與破裂的型別、程度、部位、性質、內出血量,胎心有無,胎盤完全或部分排出等情況有密切關係,輕型或不典型者易被忽略,如子宮後壁破裂症狀與體徵常不典型且程度較輕;發生於子宮下段剖宮產的瘢痕子宮破裂如位於肌層薄,無血管區時,常無明顯症狀和體徵,因出血少,臨產宮縮又常掩蓋了腹痛症狀,僅於再次剖宮產時發現或在產後常規陰道探查宮腔時發現。

  子宮破裂嚴重危及母兒生命,且絕大多數子宮破裂都是可以避免的,故預防工作極其重要。

  加強計劃生育宣傳及實施,減少多產婦;轉變分娩觀念,提倡自然分娩,降低剖宮產率;加強產前檢查,糾正胎位不正,估計分娩可能有困難者,或有難產史,或有剖宮產史者,應提早住院分娩,密切觀察產程進展,根據產科指徵及前次手術經過決定分娩方式。嚴格掌握應用縮宮素的指徵、用法、用量,同時應有專人守護;對有子宮瘢痕、子宮畸形的產婦試產,要嚴密觀察產程並放寬剖宮產指徵;嚴密觀察產程,對於先露高、有胎位異常的孕婦試產更應仔細觀察;避免損傷性大的陰道助產及操作,如中高位產鉗、宮口未開全即助產、忽略性肩先露行內倒轉術、胎盤植入時強行挖取等。

  臨床表現

  子宮破裂可發生在妊娠晚期尚未臨產時,但大多數發生在臨產過程中分娩遇有困難時,表現為產程延長,胎頭或先露部不能入盆或受阻於坐骨棘平面或以上。子宮破裂多數可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。

  1、先兆子宮破裂 在臨產過程中,當胎兒先露部下降受阻時,強有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短,兩者間形成明顯的環狀凹陷,此凹陷會逐漸上升達臍平或臍部以上,稱為病理縮復環(pathologic retraction ring)。產婦自訴下腹劇痛難忍、煩躁不安、呼吸急促、排尿困難,脈搏增快。由於子宮過頻收縮,胎兒供血受阻,胎心改變或聽不清。檢查腹部,在腹壁上可見一明顯的凹陷,子宮下段隆起,壓痛明顯,子宮圓韌帶極度緊張,可明顯觸及並有壓痛。由於嵌頓於骨盆入口的胎兒先露壓迫膀胱,損及膀胱黏膜,導尿時可見血尿。這種情況若不立即解除,子宮將很快在病理縮復環處及其下方發生破裂。(圖1)

  

  2、子宮破裂 根據破裂程度,可分為完全性子宮破裂與不完全性子宮破裂兩種。

  (1)完全性子宮破裂:指宮壁全層破裂,使宮腔與腹腔相通。子宮完全破裂一瞬間,產婦常感撕裂狀劇烈腹痛,隨之子宮陣縮消失,疼痛緩解,但隨著血液、羊水及胎兒進入腹腔,出現持續性全腹疼痛,產婦出現面色蒼白、出冷汗、呼吸淺表、脈細數、血壓下降等休克症狀體徵。檢查時有全腹壓痛及反跳痛,在腹壁下可清楚捫及胎體,子宮縮小位於胎兒側方,胎心消失,陰道可能有鮮血流出,量可多可少。撥露或下降中的胎先露部消失(胎兒進入腹腔內),曾擴張的宮口可回縮。子宮前壁破裂時裂口可向前延伸致膀胱破裂。若腹腔內出血多,可叩出移動性濁音。若已確診為子宮破裂,則不必再經陰道檢查子宮破裂口。若因催產素注射所致子宮破裂者,產婦在注藥後感到子宮強烈收縮,突然劇痛,先露部隨即上升、消失,腹部檢查如上所見。

  (2)不完全性子宮破裂:指子宮肌層全部或部分破裂,漿膜層尚未穿破,宮腔與腹腔未相通,胎兒及其附屬物仍在宮腔內。腹部檢查,在子宮不完全破裂處有壓痛,若破裂發生在子宮側壁闊韌帶兩葉之間,可形成闊韌帶內血腫,此時在宮體一側可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊。胎心音多不規則。如子宮動脈被撕裂,可引起嚴重腹膜外出血和休克。腹部檢查子宮仍保持原有外形,破裂後壓痛明顯,並可在腹部一側觸及逐漸增大的血腫。闊韌帶血腫亦可向上延伸而成為腹膜後血腫。如出血不止,血腫可穿破漿膜層,形成完全性子宮破裂。

  子宮瘢痕導致的子宮破裂雖可發生在妊娠後期,但多數在臨產後,一般先兆不明顯,僅有輕微腹痛,子宮瘢痕處有壓痛,此時要警惕可能亦有瘢痕裂開,但因胎膜尚未破裂,故胎位可摸清,胎心好,如能及時發現並進行處理,母嬰預後好。由於症狀輕,易被忽視。當裂口擴大,羊水、胎兒和血液進入腹腔才有類似完全破裂的症狀和體徵出現,但無撕裂樣疼痛。有的瘢痕破裂出血很少,產婦感到陣縮停止,胎動消失外,無其他不適,待2~3天后可出現腹脹、腹痛等腹膜炎症狀。應用縮宮素不當所致的子宮破裂,在用藥後子宮強烈收縮,突感撕裂樣腹痛,腹部檢查有子宮破裂的體徵。

  診斷

  應根據病史、臨床表現及體徵三方面進行綜合分析,診斷一般並不困難。凡對產婦臨產後進行認真觀察者,在先兆子宮破裂時即可明確診斷。若已發生破裂,往往有不恰當地使用縮宮素史,產程中發生劇痛,患者有休克及明顯的腹部體徵,診斷可立即明確,對子宮後壁的破裂診斷較困難,可做陰道檢查,必要時可藉助於腹腔穿刺。凡原有剖宮產史本次擬從陰道試產者在產程中發現原切口部有壓痛,應提高警惕有無先兆破裂的可能。

  極個別者,胎兒雖自陰道分娩,但子宮仍有破裂者,此可用腹腔穿刺及B超協助檢查,必要時可用腹腔鏡以明確之。

  總之,子宮破裂診斷與破裂的型別、程度、部位、性質、內出血量,胎心有無,胎盤完全或部分排出等情況有密切關係,輕型或不典型者易被忽略,如子宮後壁破裂症狀與體徵常不典型且程度較輕;發生於子宮下段剖宮產的瘢痕子宮破裂如位於肌層薄,無血管區時,常無明顯症狀和體徵,因出血少,臨產宮縮又常掩蓋了腹痛症狀,僅於再次剖宮產時發現或在產後常規陰道探查宮腔時發現。