本文主題:細菌的混合感染專題 -- 細菌的混合感染的原因 細菌的混合感染的治療方案

細菌的混合感染

 

  細菌的混合感染是積深度燒傷後的常見併發症。可為單細菌或多數細菌的混合感染,偶亦可由真菌所致。一般早期多為單一細菌,晚期多為混合感染。多發生於燒傷後2周內,最早發生於第2日,創面肉芽形成後發生的機會較少。常見致病菌為金葡菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌屬和大腸埃希菌。臨床表現一般敗血症為生,可地高熱(達42℃以上),也可呈低溫(36℃以下),多為弛張熱。在發生敗血症後,原有燒傷後心動過速更顯著,可出現中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克等。麻痺性鼓腸亦為常見症狀,可伴神志改變,創面可短時變壞,色澤汙暗,壞死組織及分泌物增多、易出血。

  疾病病因

  大面積深度燒傷

  發病機制

  1. 人體因素

  機體防禦免疫功能缺陷是敗血症的最重要誘因。健康者在病原菌入侵後,一般僅表現為短暫的菌血症,細菌可被人體的免疫防禦系統迅速消滅,並不引起明顯症狀;但各種免疫防禦功能缺陷者(包括區域性和全身屏障功能的喪失),都易誘發敗血症。

  (1)各種原因引起的中性粒細胞缺乏或減少是誘發敗血症的重要原因,但中性粒細胞降至0.5×109/L以下時敗血症的發病率明顯增高,多見於急性白血病、骨髓移植後、惡性腫瘤患者接受化療後,以及再生障礙性貧血等患者。

  (2)腎上腺皮質激素等免疫抑制劑和廣譜抗生素、放射治療、細胞毒類藥物的應用,以及各種大手術的開展等都是敗血症的重要誘因。

  (3)氣管插管、氣管切開、人工呼吸器的應用。靜脈導管的留置、動脈內導管,導尿管留置;燒傷創面。各種插管檢查,如內鏡檢查、插管造影或內引流管的安置等都可破壞區域性屏障防禦功能,有利於病原菌的入侵。

  (4)嚴重的原發疾病,如肝硬化、結締組織病、糖尿病、尿毒症、慢性肺部疾病等也是敗血症的誘因。如患者同時存在二種或二種以上誘因時,發生敗血症的危險性將明顯增加。在上述各種誘因中靜脈導管留置引起的葡萄球菌敗血症,在院內感染敗血症中佔重要地位,靜脈導管留置72小時以上者區域性可發生靜脈炎,由此可誘發敗血症;靜脈導管留置和輔助呼吸器的應用亦是不動桿菌屬、沙雷菌屬等革蘭陰性敗血症的常見誘因之一;留置導尿管則常是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌敗血症的誘因。長期腎上腺皮質激素和廣譜抗菌藥物的應用是誘發真菌敗血症的重要因素。

  2、細菌因素

  金葡菌可產生多種每和外毒素,其中起主要致病作用的有血漿凝固酶、α―溶血毒素、殺白細胞素、腸毒素(A―E,以A型多見)、玻脫性毒素、紅疹毒素等可導致嚴重的敗血症;近年來分離到的腸毒素F,與中毒性休克綜合徵(TSS)的發生有關。格蘭陰性桿菌所產生的內毒素能損傷心肌和血管內皮,啟用補體系統、激肽系統、凝學與纖溶系統,以及交感腎上腺脊質系統,ACTH/內啡肽系統等,並可啟用各種血細胞和內皮細胞。產生多種細胞因子(如TNF―α,IL―1,IL―6、IL―8等各種細胞因子,其中TNF―α在病理勝利改變中起關鍵性作用),炎症介質、心血管調節肽等,導致微迴圈障礙、感染性休克等。銅綠假單胞蛋白質合成抑制物,如蛋白酶、殺白細胞素、磷脂酶C及外毒素A等,後者是一很強的蛋白質合成抑制物,可引起組織壞死;外毒素A和彈性蛋白酶同時存在時,其毒力最大,肺炎球菌致病主要依賴其,後者有抗吞噬作用;常可產生溶血毒素和神經氨酸酶。肺炎克雷伯桿菌等亦具有,有節抗吞噬和體液中殺菌物質的作用。病理變化病原菌的毒素可引起組織和臟器細胞變形,可發生水腫、壞死和脂肪變形。毛系血管損傷造成皮膚和年末淤點和皮疹。病菌引起的遷徙性多見於肺、肝、腎、骨、皮下組織等處,可併發心內膜炎、腦膜炎、骨髓炎等。單核―吞噬細胞增生活躍,肝脾均可增大。

  真菌感染引起的疾病稱為真菌病,發病率最高的念珠菌病和皮膚癬菌病由人體正常菌群的真菌引起, 感染可區分為:表面感染,皮膚感染,皮下組織感染,深部感染和條件性感染。

  病毒感染能在人體寄生繁殖,並能致病的病毒引起的傳染病。主要表現有發熱、頭痛、全身不適等全身中毒症狀及病毒寄主和侵襲組織器官導致炎症損傷而引起的區域性症狀。

  反急性發熱患者,白細胞及中性粒細胞明顯增高,而無侷限於某一系統急性感染時,都應考慮敗血症的可能。病史詢問和詳細體檢對協助診斷有推測病原有一定意義。凡新近有皮膚感染、外傷,特別有擠壓瘡癤者;或有尿路、膽道、呼吸道等感染病灶;或各種局病感染雖經有效抗菌藥物治療,而體溫能未能控制者,均應高度懷疑有敗血症的可能。如在病程中出現皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等,則敗血症的臨床診斷可基本成立。詳細體檢常可發現原發病灶或入侵途徑,並從病灶部位和性質推知病原菌的種類。獲得陽性血培養後應作進一步檢查,常可因而發現原發病灶,而便於進行根治。血培養(和骨髓培養)陽性為敗血症確診的依據。

  加強衛生期保健工作,產前應進行引導分泌物檢查,如培養髮現B群溶血性鏈球菌應及時治療,以免新生兒受染。對新生兒室、燒傷病房及因白血病接受化療者或骨髓移植者宜採取防護性隔離,防止耐藥金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌等醫院內感染的發生。慢性金黃色葡萄球菌帶菌的醫護人員應暫調離並並給予治療,有明顯或隱匿的感染灶者須及時治療。對留置體內的導管應定期更換,如有感染須及時去除,同時給予針對抗菌藥物的治療。疥、癰等皮膚感染切忌擠壓。合理使用腎上腺皮質激素和抗生素,使用期間嚴密觀察口腔消化道、呼吸道、尿道等處有無真菌感染,如有發生,須及時處理。對糖尿病、慢性肝病、白血病等易導致感染的慢性疾病宜積極治療,儘量預防感染。對中性粒細胞減少者和其他免疫缺陷者預防性口服抗菌藥物(包括抗真菌藥物),可明顯降低感染的發病率。醫務人員須嚴格執行消毒隔離制度及操作規程,勤洗手,儘量應用一次並使用的醫療用品,是減少醫院內感染敗血症的重要措施。

  忌食發物。

  反急性發熱患者,白細胞及中性粒細胞明顯增高,而無侷限於某一系統急性感染時,都應考慮敗血症的可能。病史詢問和詳細體檢對協助診斷有推測病原有一定意義。凡新近有皮膚感染、外傷,特別有擠壓瘡癤者;或有尿路、膽道、呼吸道等感染病灶;或各種局病感染雖經有效抗菌藥物治療,而體溫能未能控制者,均應高度懷疑有敗血症的可能。如在病程中出現皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等,則敗血症的臨床診斷可基本成立。詳細體檢常可發現原發病灶或入侵途徑,並從病灶部位和性質推知病原菌的種類。獲得陽性血培養後應作進一步檢查,常可因而發現原發病灶,而便於進行根治。血培養(和骨髓培養)陽性為敗血症確診的依據。