本文主題:胎盤植入專題 -- 胎盤植入的原因 胎盤植入的治療方案

胎盤植入

 

  胎盤植入是指胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層,胎盤就像大樹長了根一樣,錯綜分散並深深地紮根於子宮肌壁內,胎盤的植入部分不能自行剝離,人工剝離時會損傷子宮肌層。病理在顯微鏡下可看到絨毛侵入到子宮肌層。胎盤植入為產科少見而危重的一種併發症,可導致病人大出血、休克、子宮穿孔、繼發感染,甚至死亡,過去常為了搶救病人的生命而緊急切除子宮。胎盤植入是產科凶險的併發症,無論妊娠或產時、產後均不易確診,一旦發病致嚴重產後出血,如不及時、果斷處理,會危及產婦生命。胎盤植入是產科較少見的併發症,近年來發病率呈上升趨勢。為了避免切除子宮的後果,探討在挽救病人生命的同時,採取保守療法治療胎盤植入,有著重要的意義。經臨床觀察,中西醫結合治療胎盤植入,取得較好療效。

  胎盤植入常見於子宮內膜創傷性或炎性損傷或瘢痕形成之後,所以好發於有人流手術史、清宮史、剖宮產、徒手胎盤剝離史、既往胎盤植入或前置胎盤病史者、子宮內膜炎、粘膜下子宮肌瘤區域性粘膜萎縮者、經產婦、妊娠年齡≥35歲的初產婦、放療後等。目前認為人流術和剖宮產術是導致胎盤植入的重要原因。

  (1)粘連性胎盤:系絨毛直接附著於子宮肌層所致,有完全性與部分性粘連性胎盤二種。此種胎盤可能部分能自行剝離,但部分會殘留宮腔,需行人工剝離,手術較困難,但可涉及到一部分肌層組織。將剝出之胎盤送病理常從肉眼或顯微鏡下均難以明確是否有底蛻膜的缺乏。如子宮切除標本,在胎盤與粘連的子宮壁多處取材,才能發現蛻膜缺損,絨毛直接接觸子宮肌層。

  (2)植入性胎盤:絨毛侵入部分子宮肌層,植入部分不能自行剝離,人工剝離時會損傷子宮肌層。病理在顯微鏡下可看到絨毛侵入到子宮肌層。

  (3)穿透性胎盤:絨毛侵入子宮肌層並穿透子宮肌壁直達漿膜,本文例2屬此型別。常可造成子宮破裂。

  臨床表現:胎兒娩出後,胎盤持續不下者,伴有或不伴有陰道出血。

  輔助診斷:①B超(首選):胎盤與子宮附著面無清晰的界線;接觸面可見胎盤內部的腔隙;有異常的血流進入子宮肌層。②磁共振成像(MRI):對於瞭解胎盤植入程度,是否侵犯臨近臟器有一定的價值。③內鏡檢查:較深的胎盤植入可以穿通子宮到漿膜外向前累及膀胱向後可累及乙狀結腸,對可疑病例可行腹腔鏡、膀胱鏡和乙狀結腸檢查。

  

        胎盤植入主要與人工流產、引產、剖宮產、產褥感染、前置胎盤、高齡有關,認識導致胎盤植入的高危因素,避免高齡懷孕、多次人流,嚴格掌握剖宮產指徵;對有高危因素的產婦,尤其是有剖宮產史或合併前置胎盤的孕婦,產前彩超篩查胎盤植入是必要的。處理措施如陰道分娩部分胎盤植入,無法取出,產後出血多,可行開腹探查,行胎盤植入部分切除或切開子宮直視下取出胎盤,區域性肌層受損部位行縫扎修補。 如剖宮產可在直視下行植入部位之胎盤剝離,區域性縫扎止

 

血。如效果不好則可行宮腔填紗,壓迫止血,48~72小時取出紗條,如不出血則保守成功。 如陰道分娩部分胎盤植入,殘留,陰道出血,需保守治療時也可行經陰道宮腔填紗,並用MTX治療48~72小時取出紗條,b超複查殘留部分之血運情況及隨診血HCG,如血運減少或停止,胎盤有可能自動排出,也可刮宮取出殘留之胎盤。但如陰道出血多,或MTX治療後血HCG不下降,則仍有手術之可能。 如為完全性植入性胎盤,無陰道出血也可行MTX或天花粉保守治療,隨診HCG變化。但如有感染或出血則需手術行子宮切除術。 子宮次全或全切除:植入性胎盤經上述保守處理,出血仍無法止住則需行次全或子宮全切除術。如為穿透性胎盤則需子宮切除。如有再生育要求則視穿透部位,行保守手術後再次妊娠破裂的危險度決定能否行區域性切除術。 甲氨蝶啶是用來治療滋養層細胞腫瘤的藥物,可以破壞滋養層組織,減少胎盤血供,因此目前也用來處理異位妊娠、腹腔妊娠胎盤和植入胎盤。可採取口服、肌肉注射或靜脈注射給藥方法,因用藥量小,時間短,一般無副作用,可觀察血常規變化。


  輔助診斷:①B超(首選):胎盤與子宮附著面無清晰的界線;接觸面可見胎盤內部的腔隙;有異常的血流進入子宮肌層。②磁共振成像(MRI):對於瞭解胎盤植入程度,是否侵犯臨近臟器有一定的價值。③內鏡檢查:較深的胎盤植入可以穿通子宮到漿膜外向前累及膀胱向後可累及乙狀結腸,對可疑病例可行腹腔鏡、膀胱鏡和乙狀結腸檢查。