本文主題:骨軟化專題 -- 骨軟化的原因 骨軟化的治療方案

骨軟化

  骨質軟化症與佝僂病(成年人的骨質軟化症)是以新近形成的骨基質礦化障礙為特點的一種骨骼疾病。其結果導致非礦化的骨樣組織(類骨質)堆積,骨質軟化,而產生骨痛、骨畸形、骨折等一系列臨床症狀和體徵。該病的病因多種多樣,主要分為四類:①維生素D營養性缺乏。②維生素D的代謝活性缺陷。③骨礦化部位的礦物質缺乏。④骨細胞、骨基質紊亂。在青春期前,即長骨生長板閉合前到閉合期發生損害為佝僂病。在成人,骨骺生長板閉合後的骨礦化損害,稱骨質軟化症。

  (一)發病原因

  骨的礦化是一個非常複雜的過程。從基礎的軟骨細胞、骨基質形成,原料鈣、磷、鎂的供應到區域性內環境的穩定,激素如甲狀旁腺激素(PTH)、l,25-(OH)2D3、降鈣素(CT)的調控,任一環節出現故障都可影響骨的礦化而導致佝僂病和骨質軟化症。

  骨質軟化症與佝僂病的病因很多,20世紀70年代以前相當多數的國家,特別是發展中國家中仍以維生素D缺乏為主要原因。近年隨著人民營養狀況和生活條件的改善、對該病認識的提高及防治,營養性維生素D缺乏佝僂病和骨軟化症明顯減少,而遺傳性、代謝性缺陷所致的佝僂病和骨軟化症將成為更重要的原因。隨著檢驗技術提高和分子生物學的應用,後者可能成為今後研究的主攻方向。由於佝僂病和骨軟化症病因多而複雜,導致佝僂病和骨軟化症可能同時有多種因素的作用,因此各書對於佝僂病和骨軟化症的病因和分類較為混亂,本文歸納成4類,列於表1中。

  本病的特徵是新形成的骨基質不能以正常的方式進行礦化。骨的礦化是一個複雜的過程,涉及到鈣、磷代謝,成骨細胞功能及礦化部位的酸鹼環境等許多因素。引起骨質軟化症與佝僂病的原因主要包括以下幾個方面:

  1.維生素D缺乏 維生素D對機體鈣、磷代謝起重要作用,能促進小腸對鈣、磷的吸收,增加腎小管對鈣、磷的回吸收;刺激骨鈣的回吸收;在PTH的協同作用下,動員骨鹽的溶解;維持鈣、磷在血液中的正常濃度,有利於骨質中骨鹽的沉著,促進新骨形成。因此,維生素D缺乏及代謝障礙是引起佝僂病及骨質軟化症的重要原因。引起維生素D缺乏的原因有很多,主要包括:

  (1)日照不足:據估計,人暴露在日光下,每平方釐米的皮膚每小時可產生6 U維生素 D3,正常日照每天可產生維生素 D 310~100µg,如有充足的鈣、磷飲食,足以防止佝僂病和骨質軟化症的發生,但許多因素可以影響日照量和紫外線的吸收,如季節、溫度、空氣汙染等。季節可明顯影響日照量和維生素 D的產生,在冬、春季由於日光照射量的降低,25-(OH)D3水平與環境氣溫的關係大於平均每天日光照射,隨著工業的發展,工業煙霧、煤炭粉塵的汙染進一步降低了有用的紫外線光,事實上,佝僂病可能是空氣汙染性疾病的第一個例子。再者,皮膚色素、服裝傳統習慣、戶外活動減少也是導致日光照射減少的重要原因。皮膚色素增深可導致紫外線吸收的減少,寒冷地區或赤道附近為避免寒冷或炎熱日光照射包裹嬰兒過嚴,亞洲姑娘和婦女習慣呆在屋裡、穿傳統服裝和閨房中窗簾緊閉的習慣均可使母親及孩子日光照射不足。近年來日益擁擠的城市,樓房密集,樓層迅速增高,街道日照逐步減少,人們緊張工作,戶外活動減少,特別是不少老年人壽命延長和體內代謝衰減,行動不便使外出活動更少,這些均導致營養性維生素D缺乏,出現佝僂病和骨軟化或亞臨床型的骨質軟化症。

  (2)攝入不足:在美國一些兒童吃素食導致佝僂病已有報告。還有一些地區的麵粉中含有較高量的植酸鹽和木質素,植酸鹽可結合鈣、鋅,增加其排洩,木質素可和膽酸形成複合物,影響維生素D的吸收,均可導致佝僂病。

  (3)胃腸道病變及術後常伴有維生素D的吸收不良;膽道疾病如膽汁性肝硬化,膽道梗阻影響脂肪的吸收,也影響脂溶性維生素D的吸收;胰腺功能不良也可引起維生素D吸收減少。

  (4)吸收不良:目前導致維生素D缺乏的許多原因是小腸、肝膽功能紊亂,胰腺疾患伴腸吸收障礙。患吸收障礙綜合徵時,維生素D丟失不僅僅包括口服給予的維生素D,而且還有內源性產物。這些紊亂包括:胃切除術後、小腸切除或旁路吻合、克羅恩病、麵筋不應症、區域性腸炎、憩室多發性營養不良、停滯(盲)環綜合徵、硬皮病、胰腺外分泌不足、胰管黏稠物阻塞症、慢性脂肪瀉、膽道阻塞、肝管外膽管阻塞、先天性膽管閉鎖等。英國一報告,25%小腸旁路手術病人有骨軟化的組織學證據,並有25-(0H)D3水平降低,但骨軟化的X線表現不太常見。骨質軟化症也是部分胃切除(通常是畢式Ⅱ型)的手術併發症之一,但報告的骨病發生率差別很大。Edd比較胃切除術後和消化性潰瘍而未手術病人的放射學檢查,顯示前組在胸、腰椎骨礦化上有明顯病變,有5.8%發生病理性骨折。以前研究多數認為在胃腸營養障礙和肝膽疾患時,維生素D缺乏的一個重要共同特性是干擾了25-(0H)D3的腸肝迴圈,但Clement等最近研究顯示 25-(OH)D3的腸肝迴圈是微不足道的,因此25-(OH)D3的腸肝迴圈對維生素D缺乏究竟負有多大責任,目前尚無統一說法。對維生素D的吸收,膽鹽是必須的,膽道阻塞如先天性膽管閉鎖、肝管外膽管阻塞等均有維生素D水平降低。胰腺疾患伴吸收障礙的骨軟化發生率不是很多,25-(OH)D3水平也有差異,但它們可有明顯低血鈣伴繼發甲旁亢。總之,胃腸、肝膽疾患引起的佝僂病和骨質軟化症,常常是多因素作用的結果,除維生素D吸收障礙外,常同時伴有鈣、磷、鎂的吸收不良,加之日光照射減少,慢性腹瀉致全身營養不良,均可影響維生素D水平和骨的礦化。還有藥物消膽胺可在腸道結合膽酸,增加骨軟化的危險性,甚至超過了它治療的原發病。

  (5)維生素D需要量增加造成相對缺乏 早婚多產的婦女在妊娠末期和哺乳期發生骨質軟化症並不少見,特別是亞洲地區。這可能和該地區的多子多福的傳統,妊娠末期和哺乳期足不出戶,門窗緊閉的風俗習慣有關。而妊娠和哺乳使母體需鈣量又大大增加,初生嬰兒的骨骼約含鈣23g、磷14g,這些礦物質大部分是在妊娠末期從母體獲得,哺乳期婦女每天要付出 300~500mg鈣,如果這時母體沒有較多量的維生素D合成和足夠量的鈣補充,就很容易導致骨質軟化症。嬰兒,特別是早產兒也是維生素D需要量增加時期,除人工餵養的嬰兒因攝入牛奶鈣磷比例失調易患佝僂病外,近期研究顯示母乳中維生素D含量僅40~50U/L,水溶性維生素D硫酸鹽活性也僅1%~5 %,不能預防佝僂病的發生。再者青春期(11~17歲)骨骼發育旺盛,血漿25-(0H)D3平又偏低,而這一時期常常忽略了維生素D的補充,是遲髮型佝僂病的重要原因。

  2.維生素D代謝缺陷 這一類疾患主要發病機制不是由於母體維生素D缺乏,而是由於母體維生素D轉變為活性維生素D過程中的代謝障礙。原因有多種,有先天遺傳缺陷、後天獲得性疾患和藥物等導致1,25-(OH)2D3的合成減少,及靶器官受體缺陷所引起的一系列損害。許多病理機制還不十分清楚,隨著分子生物學的發展,這一類疾患將成為人們研究的主要物件。

  肝臟25-(OH)D3生成減少:25-(OH)D3的減少可直接導致1,25-(OH)2D3合成減少而引起佝僂病和骨軟化。25-(OH)D3減少的原因,一個是由於母體維生素D的缺乏,屬營養性維生素D缺乏,在前面已經討論了;第二個是由於母體維生素 D2和D3轉化成25-(0H)D3水平降低。肝臟是維生素D進行25位羥化的主要場所,在各種肝病時,包括嚴重的慢性酒精性肝炎、肝硬化、慢性活動性肝炎和原發性膽汁性肝硬化等,均可導致25-(OH)D3生成減少和1,25-(OH)2D3水平降低,影響骨礦化。這種情況所致的骨病也稱“肝性骨營養不良”。許多病人雖無症狀,但組織學發現有骨質疏鬆和骨軟化。如前所述,肝、膽疾患常易導致膽汁淤積,膽鹽減少,也可致維生素D吸收不良,而且肝病時蛋白合成障礙,維生素D和活性維生素D的結合蛋白減少也影響其轉運功能。藥物消膽胺可與內源性的25-(OH)D3結合,加重血中25-(0H)D3減少。因此肝臟疾患時的骨軟化症原因可能是多方面的。Iong等發現雖然在大多數未治療的肝病患者25-(0H)D3水平可明顯降低,但如果有充足的紫外線照射,其水平將是正常的。類似的情況也可出現在早產兒,特別是低體重未成熟兒,其出生體重常小於1000g,妊娠月數小於28周。由於肝25羥化功能還不成熟,導致血中25-(OH)D3濃度降低,骨病常在出生後12周出現,可通過給予維生素D預防和治療。

  3.磷的代謝障礙 磷是重要的骨鹽成分,80%~85%體內的磷沉積在骨骼,與鈣結合成羥基磷灰石結晶。磷的缺乏(攝入不足或吸收不良)及代謝障礙也是引起佝僂病及骨質軟化症的重要原因。遺傳因素如X伴性抗維生素D低血磷性佝僂病(為X伴性顯性遺傳病)或繼發於其他病變如腫瘤等也可引起低磷血癥。

  (1)抗癲癇藥所致的佝僂病和骨軟化症

  自1965年Wright第1次提出抗癲癇藥治療的病人血鹼性磷酸酶增高以來,抗癲癇類藥可致佝僂病和骨軟化症已是眾所周知,但發生率報告各異,多數在 15%~20%。這類藥主要有苯妥英鈉和苯巴比妥,已證實撲癇酮、苯丁醯脲治療的病人也有25-(0H)D3的水平降低,乙醯唑胺、格魯米特(導眠能)可誘發骨軟化的加重。發生佝僂病和骨軟化的機制未完全明確,但多數人認為:

  ①該類藥可誘發肝臟微粒體混合氧化酶系統,加速維生素D3、25-(0H)D3和 l,25-(OH)2D3的代謝。近年還有人認為1,25-(OH)2D3的降低是由於該藥致肝細胞滑面內質網增生和維生素D代謝分流,活性的代謝產物生成減少。

  ②該類藥可使肝25-羥化酶活性降低。

  ③苯妥英鈉可降低腸鈣吸收並使維生素D依賴鈣結合蛋白的活性下降,苯妥英鈉是導致佝僂病和骨質軟化症最重要的一個藥物。

  ④由於觀察到維生素D缺乏的水平與骨軟化的程度並非一致,故有人認為該類藥除導致活性維生素D減少外,還可部分抑制骨和腸對活性維生素D產物的反應,並一致認為該類藥治療的劑量和療程與佝僂病和骨軟化症的病變程度有直接的關係。該類藥引起骨病變的表現和X線徵象無特異性。

  該骨病通過給予維生素D 5000~10000U/周或25-(OH)D3 20µg/d是可以預防和治療的,它可改善生化和X線徵象異常及減少骨折發生率。引進新型的抗癲癇藥carbame-cepime和valproic acid的衍生物如dpakote可能將替代苯妥英鈉和苯巴比妥,但這些新藥是否導致骨質軟化症和佝僂病還需再觀察。應定期檢查服藥者血尿鈣,因低血鈣可加重癲癇發作,反過來又增加抗癲癇藥物劑量,從而進一步加重骨損害。

  (2)遺傳性維生素D依賴性佝僂病:它是一種罕見的遺傳性疾病,因先天性腎1α-羥化酶缺陷,導致體內25(OH)D3不能轉變為1,25-(OH)2D3,使骨礦化障礙,因此又稱假性維生素D缺乏性佝僂病Ⅰ型。本病多為常染色體隱性遺傳,起病於出生後3~12月,也有常染色體顯性遺傳和在兒童後期發病的報告,提示本病遺傳的異質性。表現為低血鈣、低血磷、鹼性磷酸酶增高,常繼發甲旁亢。佝僂病的骨病變可能是嚴重的或迅速進展的,常有永久性恆齒釉質發育不全和氨基酸尿。血中25-(OH)D3水平增高或正常,1,25-(OH)2D3濃度甚低。

  (3)慢性腎臟疾患所致佝僂病和骨軟化症(腎性骨病):又稱腎性骨營養不良,它既是佝僂病和骨軟化症的一個重要病因,又是有其特徵性表現和組織學改變的一組疾患。臨床主要以鈣、磷代謝障礙,代謝性酸中毒,1,25-(OH)2D3減少,繼發性甲旁亢等引起的骨病變為特徵。該病主要由各種慢性腎臟疾患引起,包括慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結石、腎結核、尿路梗阻等。發病機制目前認為主要有以下幾種:

  ①主要是由於慢性腎臟疾患導致腎單位(或稱腎細胞團)的減少,損害了腎臟1α-羥化酶的活性,使25-(OH)2D3轉變為 1,25-(0H)2D3減少,引起骨的礦化紊亂。

  ②近來有研究表明腎實質細胞內磷瀦留也是影響腎組織活化25-(OH)D3的主要因素之一,慢性腎衰引起高磷血癥可進一步抑制1α-羥化酶,干擾PTH、1,25-(OH)2D3在骨中的協同作用,抑制PTH介導的升血鈣作用,使腸鈣吸收減少,血鈣水平下降。

  ③低血鈣、高血磷、1,25-(OH)2D3的減少均可導致PTH分泌增加和繼發甲狀旁腺功能亢進。1,25-(OH)2D3水平降低與甲狀旁腺受體結合量減少,對PTH的抑制作用減弱,腎衰時PTH分解、排洩減少,也使PIH水平增高,所以引起的骨吸收增加、纖維囊性骨炎等繼發甲旁亢性骨病變,要比其他型別佝僂病和骨質軟化症普遍和嚴重得多。

  ④慢性腎衰時代謝性酸中毒,體液中H 蓄積,骨的重碳酸鈣也被緩衝,使骨在參與調節酸鹼平衡中丟失了大量鈣質,而且礦化部位pH

  骨軟化的鑑別診斷:

  1.維生素D依賴性佝僂病 有家族史,Ⅰ型發生於1歲以內嬰兒,身材矮小,牙釉質生長不全。佝僂病性骨骼畸形。血液生化的特點有低鈣血癥,低磷酸鹽血癥,血鹼性磷酸酶活性明顯增高,氨基酸尿症。Ⅱ型發病年齡早,其特徵有生後頭幾個月脫髮,皮膚損害同時具有Ⅰ型的臨床特點。

  2.低血磷性抗D佝僂病 為伴性連鎖遺傳,亦可為常染色體顯性或隱性遺傳,故常有家族史。多見於1歲以後,2~3歲後仍有活動性佝僂病表現,常伴骨骼嚴重畸形。血液生化特點為血磷特低,尿磷增高。這類患者需終身補充磷合劑。

  3.遠端腎小管酸中毒 為先天性遠曲腎小管分泌氫離子不足,以致鈉、鉀、鈣陽離子從尿中丟失增多,排出鹼性尿,血液生化改變,血鈣、磷、鉀低,血氯高,常有代謝性酸中毒。該類患者有嚴重的骨骼畸形,骨質脫鈣,患兒身材矮小。

  4.腎性佝僂病 可由於先天或後天原因引起腎功能障礙,導致血鈣低,血磷高,1,25-(0H)2D3生成減退及繼發性甲狀旁腺功能亢進,骨質普遍脫鈣,多見於幼兒後期,有原發疾病症狀及小便、腎功能改變。

  1.佝僂病 其病理基礎是礦化障礙,大量類骨質堆積,導致骨質軟化、畸形。由於病因不同,佝僂病發病時間不同,表現各異。營養性佝僂病多出現在6~24個月嬰兒,遺傳性維生素D假性缺乏常在出生後2~3個月,而單純性低血磷性佝僂病,一般在出生後2~5年才有所表現。佝僂病表現在骨生長和骨轉換迅速的部位更為明顯,在出生後第1年,生長最迅速的是顱骨、腕骨和肋骨。表現為顱骨質軟,指壓後可凹陷,呈乒乓球樣彈性感覺,顱骨四個骨化中心類骨質堆積向表面隆起形成方顱。肋骨和肋軟骨交界處也有類骨質堆積膨大成串珠肋,同時肋骨缺鈣變軟受肋間肌牽引內陷,而胸骨突出,形成雞胸。膈肌長期牽拉肋骨,在前胸壁出現橫形的凹陷,即赫氏溝。長骨骨端膨大突出,在腕、踝、膝關節外尤為顯著。長骨骨幹缺鈣、軟化因應力作用而彎曲,出現“O”形腿(膝內翻)、“X”形腿(膝外翻)及脛骨下部前傾,成軍刀狀畸形。嚴重佝僂病患者和嬰幼兒佝僂病可因嚴重低血鈣而出現手足搐搦,甚至可致全身驚厥、喉痙攣,發生窒息而死亡。

  佝僂病除骨病變外還可出現腹脹、腹膨隆、食慾不振、多夢、易驚、頭部多汗、乳牙萌出遲緩、身高生長延遲,而且非常易患感冒、肺感染。過去常認為是由於骨質變軟、胸部畸形、低磷血癥使呼吸肌無力,影響呼吸功能所致。近年認為與激素、維生素D的缺乏本身有直接關係,已證實1,25-(0H)2D3可調節人體對病毒感染和新生兒的免疫反應,抑制人體單核細胞相關病毒感染,促使單核細胞向有吞噬作用的巨噬細胞轉化,並加強單核巨噬細胞的免疫功能;維生素D缺乏與感染的發生率呈正相關。

  2.骨軟化症 因成人的骨骺每年僅有5%是新新增骨,必須經過相當時間才能形成礦化不足的新骨,引起骨質軟化,故早期症狀常不明顯。隨著骨軟化加重,長期負重或活動時肌肉牽拉而引起骨畸形,或壓力觸及了骨膜的感覺神經終端引起明顯的骨痛。開始或間斷髮生,冬春季明顯,妊娠後期及哺乳期加劇。幾個月或幾年後漸變為持續性,並發展到嚴重、劇烈的全身骨痛,活動和行走時加重,可出現跛行和鴨步態,彎腰、梳頭、翻身都感到困難。嚴重者骨質進一步軟化,也可出現胸廓內陷,胸骨前凸,形成雞胸,而影響心、肺功能。長期臥床、坐位可使頸椎變短,腰椎前凸,胸椎後凸,導致脊柱側彎畸形、駝背,身高縮短。骨質變軟長期負重,使骺岬下沉前凸,恥骨前突作鳥喙狀,兩髖臼內陷,恥骨弓成銳角,骨盆呈雞心或三葉狀畸形,可導致難產。肌無力也是一突出的症狀,特別是在伴有明顯低磷血癥的患者。手不能持重物或上舉,雙腿下蹲後不能自行獨立站起,常需扶物或靠他人扶起,不能自行翻身坐起,或上述動作需花費很大力氣緩慢地做才能完成,其機理與肌細胞內磷耗空有關。長期活動減少可發生失用性肌萎縮,更加重肌無力,並易與原發性肌病相混淆。這種骨質軟化的病人,輕微外傷就會導致病理性骨折,特別是肋骨骨折,甚至發生後病人自己可能還不知道。

  多數骨質軟化症與佝僂病因血鈣降低都不同程度伴有代償性甲狀旁腺功能增加,有的甚至出現明顯的繼發性甲旁亢,進一步加重了骨病變,並可使診斷複雜化。繼發甲旁亢者雖可使血鈣有所提高,但加重了低血磷,使肌無力和肌病更為明顯。

  3.病變以長骨兩端及肋骨的骨與軟骨交界處明顯,也可見於腕、踝等處。由於軟骨和新骨礦化不足,大量骨樣組織堆積,向周圍膨大,形成串珠狀畸形。

  顱骨可因鈣化不足而變薄,壓之類似變軟的乒乓球,但可回彈。因肋骨軟化,膈肌附著處的肋骨被牽引而呈凹陷,形成橫溝,此稱為肋兩溝或赫氏溝(Harrison),見於胸壁前部兩側。

  四肢可因骺端肥厚而形成環狀隆起,稱為佝僂手鐲或足鐲。下肢因負重而形成“O”型腿或“X”型腿,以前者多見。其他尚可發生脊柱側凸,骨盆變形等。

  骨質軟化症可導致骨盆變小,因骨盆骨軟化,不能有效地支撐脊柱,導致盆腔器官下移,引起骨盆狹窄。

  應根據病史、臨床表現、血液生化檢查及X線骨骼檢查。後二者檢查對非典型病例及佝僂病分期更有診斷意義。

  1.佝僂病 有下述臨床表現應考慮佝僂病可能:

  (1)發育遲緩,身高低於正常範圍。

  (2)兒童表情淡漠和易激怒,或好靜,不願活動,寧願坐著,不願站立和步行。

  (3)坐位時,腹部膨大(佝僂病大腹)。

  (4)年齡很小的兒童顱骨變軟,方顱及前額突起及牙質缺損。

  (5)胸壁肋軟骨交界處呈串珠狀,下位肋骨窿高低不平,成為Harrison溝,胸椎後突但進展性脊柱側凸不多見。

  (6)腕、踝、膝及肘關節明顯膨大,下肢弓狀畸形。有時可伴有骨折,少數可有股骨頭骨骺滑脫。

  佝僂病X線攝片呈現下述特點:①生長板的縱行及橫行徑增加,鈣化不良,排列紊亂。②骺板的骨化中心邊緣不定。③有骨質軟化,彎曲畸形等。

  2.骨質軟化症 骨質軟化症的陽性體徵相對要少得多。患者常自訴易疲勞、發熱和骨痛。骨痛為彌散性,難以定位,且可伴有骨的廣泛壓痛。對年齡較大者因骨質疏鬆引起骨折可能系骨質軟化症的最新發現。

  3.X線攝片對確診骨質軟化症困難 因骨量減少也為非特異性。許多改變包括長骨、骨盆及脊柱和顱骨畸形與佝僂病相同。骨小樑總數減少,剩餘的骨小樑呈現顯著且變得粗糙。皮質骨區有透明區。可出現假性骨折,此類似應力骨折,但不同的是,此假性骨折可出現在非負重骨且可對稱性存在。

  4.血液生化檢查 佝僂病、骨質軟化病活動期血鈣可正常或偏低、[正常2.2~2.7mmol/L(9~11mg/dl)];血磷降低[成人正常0.9~1.3mmol/L(2.8~4mg/dl)]、[兒童正常1.3~1.9mmol/L(4~6mg/dl)],鈣磷乘積

  1.我國由於還未廣泛使用鈣和維生素D的強化食品,膳食中鈣和維生素D含量普遍較低,加之我國北部地區冬季較長,日照時間短,3歲以下兒童佝僂病的發生率較多,而較年長兒童的亞臨床型維生素D缺乏和妊娠、哺乳期骨質軟化症也時有發生,因此對於骨質軟化症與佝僂病的預防是非常必要和須持久進行的。據我國人群鈣攝入量調查,絕大多數人在營養標準的80%以下,兒童有的僅為20%~50%,所以適量地補充鈣劑對嬰幼兒和妊娠末期、哺乳期、絕經後婦女及吸收功能不良的老年人也是必要的。兒童補鈣應20~30mg/(kg・d),絕經後婦女和老年人500mg/d,妊娠和哺乳期婦女補鈣 500~1000mg/d。長期服用鈣者,間斷服用更為合理,因為已證實,高鈣可增加鋁的淨吸收率,對老年人尤為不利,它可促使腦軟化和骨質疏鬆的發生,高鈣吸收長時間,還會發生代償性腸鈣的淨吸收率下降,故服鈣劑2個月,可間斷1個月。每次補充鈣劑定額應分為550mg劑量或更小些來分次服用,這樣鈣的淨吸收率會更高些。對少數兒童長期應用鈣劑時,會有食慾減退、大便祕結甚至伴貧血,這時不必強調常規鈣劑的供給,應給高鈣飲食。

  2.尋找病因,針對病因進行治療 防止畸形:採用支具保護,矯正及防止畸形加重。對下肢畸形可採用支具或截骨術治療。

  3.避免早婚多產,注意健康管理。

  1.佝僂病 其病理基礎是礦化障礙,大量類骨質堆積,導致骨質軟化、畸形。由於病因不同,佝僂病發病時間不同,表現各異。營養性佝僂病多出現在6~24個月嬰兒,遺傳性維生素D假性缺乏常在出生後2~3個月,而單純性低血磷性佝僂病,一般在出生後2~5年才有所表現。佝僂病表現在骨生長和骨轉換迅速的部位更為明顯,在出生後第1年,生長最迅速的是顱骨、腕骨和肋骨。表現為顱骨質軟,指壓後可凹陷,呈乒乓球樣彈性感覺,顱骨四個骨化中心類骨質堆積向表面隆起形成方顱。肋骨和肋軟骨交界處也有類骨質堆積膨大成串珠肋,同時肋骨缺鈣變軟受肋間肌牽引內陷,而胸骨突出,形成雞胸。膈肌長期牽拉肋骨,在前胸壁出現橫形的凹陷,即赫氏溝。長骨骨端膨大突出,在腕、踝、膝關節外尤為顯著。長骨骨幹缺鈣、軟化因應力作用而彎曲,出現“O”形腿(膝內翻)、“X”形腿(膝外翻)及脛骨下部前傾,成軍刀狀畸形。嚴重佝僂病患者和嬰幼兒佝僂病可因嚴重低血鈣而出現手足搐搦,甚至可致全身驚厥、喉痙攣,發生窒息而死亡。

  佝僂病除骨病變外還可出現腹脹、腹膨隆、食慾不振、多夢、易驚、頭部多汗、乳牙萌出遲緩、身高生長延遲,而且非常易患感冒、肺感染。過去常認為是由於骨質變軟、胸部畸形、低磷血癥使呼吸肌無力,影響呼吸功能所致。近年認為與激素、維生素D的缺乏本身有直接關係,已證實1,25-(0H)2D3可調節人體對病毒感染和新生兒的免疫反應,抑制人體單核細胞相關病毒感染,促使單核細胞向有吞噬作用的巨噬細胞轉化,並加強單核巨噬細胞的免疫功能;維生素D缺乏與感染的發生率呈正相關。

  2.骨軟化症 因成人的骨骺每年僅有5%是新新增骨,必須經過相當時間才能形成礦化不足的新骨,引起骨質軟化,故早期症狀常不明顯。隨著骨軟化加重,長期負重或活動時肌肉牽拉而引起骨畸形,或壓力觸及了骨膜的感覺神經終端引起明顯的骨痛。開始或間斷髮生,冬春季明顯,妊娠後期及哺乳期加劇。幾個月或幾年後漸變為持續性,並發展到嚴重、劇烈的全身骨痛,活動和行走時加重,可出現跛行和鴨步態,彎腰、梳頭、翻身都感到困難。嚴重者骨質進一步軟化,也可出現胸廓內陷,胸骨前凸,形成雞胸,而影響心、肺功能。長期臥床、坐位可使頸椎變短,腰椎前凸,胸椎後凸,導致脊柱側彎畸形、駝背,身高縮短。骨質變軟長期負重,使骺岬下沉前凸,恥骨前突作鳥喙狀,兩髖臼內陷,恥骨弓成銳角,骨盆呈雞心或三葉狀畸形,可導致難產。肌無力也是一突出的症狀,特別是在伴有明顯低磷血癥的患者。手不能持重物或上舉,雙腿下蹲後不能自行獨立站起,常需扶物或靠他人扶起,不能自行翻身坐起,或上述動作需花費很大力氣緩慢地做才能完成,其機理與肌細胞內磷耗空有關。長期活動減少可發生失用性肌萎縮,更加重肌無力,並易與原發性肌病相混淆。這種骨質軟化的病人,輕微外傷就會導致病理性骨折,特別是肋骨骨折,甚至發生後病人自己可能還不知道。

  多數骨質軟化症與佝僂病因血鈣降低都不同程度伴有代償性甲狀旁腺功能增加,有的甚至出現明顯的繼發性甲旁亢,進一步加重了骨病變,並可使診斷複雜化。繼發甲旁亢者雖可使血鈣有所提高,但加重了低血磷,使肌無力和肌病更為明顯。

  3.病變以長骨兩端及肋骨的骨與軟骨交界處明顯,也可見於腕、踝等處。由於軟骨和新骨礦化不足,大量骨樣組織堆積,向周圍膨大,形成串珠狀畸形。

  顱骨可因鈣化不足而變薄,壓之類似變軟的乒乓球,但可回彈。因肋骨軟化,膈肌附著處的肋骨被牽引而呈凹陷,形成橫溝,此稱為肋兩溝或赫氏溝(Harrison),見於胸壁前部兩側。

  四肢可因骺端肥厚而形成環狀隆起,稱為佝僂手鐲或足鐲。下肢因負重而形成“O”型腿或“X”型腿,以前者多見。其他尚可發生脊柱側凸,骨盆變形等。

  骨質軟化症可導致骨盆變小,因骨盆骨軟化,不能有效地支撐脊柱,導致盆腔器官下移,引起骨盆狹窄。

  應根據病史、臨床表現、血液生化檢查及X線骨骼檢查。後二者檢查對非典型病例及佝僂病分期更有診斷意義。

  1.佝僂病 有下述臨床表現應考慮佝僂病可能:

  (1)發育遲緩,身高低於正常範圍。

  (2)兒童表情淡漠和易激怒,或好靜,不願活動,寧願坐著,不願站立和步行。

  (3)坐位時,腹部膨大(佝僂病大腹)。

  (4)年齡很小的兒童顱骨變軟,方顱及前額突起及牙質缺損。

  (5)胸壁肋軟骨交界處呈串珠狀,下位肋骨窿高低不平,成為Harrison溝,胸椎後突但進展性脊柱側凸不多見。

  (6)腕、踝、膝及肘關節明顯膨大,下肢弓狀畸形。有時可伴有骨折,少數可有股骨頭骨骺滑脫。

  佝僂病X線攝片呈現下述特點:①生長板的縱行及橫行徑增加,鈣化不良,排列紊亂。②骺板的骨化中心邊緣不定。③有骨質軟化,彎曲畸形等。

  2.骨質軟化症 骨質軟化症的陽性體徵相對要少得多。患者常自訴易疲勞、發熱和骨痛。骨痛為彌散性,難以定位,且可伴有骨的廣泛壓痛。對年齡較大者因骨質疏鬆引起骨折可能系骨質軟化症的最新發現。

  3.X線攝片對確診骨質軟化症困難 因骨量減少也為非特異性。許多改變包括長骨、骨盆及脊柱和顱骨畸形與佝僂病相同。骨小樑總數減少,剩餘的骨小樑呈現顯著且變得粗糙。皮質骨區有透明區。可出現假性骨折,此類似應力骨折,但不同的是,此假性骨折可出現在非負重骨且可對稱性存在。

  4.血液生化檢查 佝僂病、骨質軟化病活動期血鈣可正常或偏低、[正常2.2~2.7mmol/L(9~11mg/dl)];血磷降低[成人正常0.9~1.3mmol/L(2.8~4mg/dl)]、[兒童正常1.3~1.9mmol/L(4~6mg/dl)],鈣磷乘積